濕性愈合理論在動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺患者中的應用*

吳蘇丹，鄭思威，倪 婕，凌宗瓊，黃 丹

成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 血液凈化中心（成都 610072）

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的血管通路，是慢性腎臟病患者維持生命的重要治療模式[1]。目前臨床針對使用動靜脈內(nèi)瘺進行血液透析的患者主要采用繩梯法、扣眼法和區(qū)域法3種穿刺方式[2]?？垩鄞┐谭ㄊ侵羔t(yī)護人員使用銳針對患者同一皮膚部位反復穿刺，在形成組織隧道后運用鈍針進行穿刺的方法[3]?？垩鄞┐谭ǔ墒熘髸谒淼纼?nèi)外形成痂殼，護理人員每次穿刺時均需祛痂。祛痂會增加患者痛苦和內(nèi)瘺感染概率[4]。有研究[5]表明，濕化理論在穿刺點的運用中已發(fā)揮良好的作用。但關(guān)于濕性愈合理論在扣眼穿刺動靜脈內(nèi)瘺臨床護理方面是否存在療效的報道較少。本研究通過不同的處理方式對鈍化傷口進行護理，旨在探討濕性愈合理論在扣眼穿刺透析通路中的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院2019年1月至2021年6月收治的采用扣眼穿刺法維持血液透析的60例患者為研究對象。納入標準：1）透析年限＞1年，每次透析時長為4 h，每周透析3次；2）患者凝血功能正常；3）在接受透析治療后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；4）同意進入臨床試驗并簽署知情同意書，能配合試驗者。排除標準：1）急癥需要血液透析治療的患者；2）除基礎(chǔ)疾病外合并嚴重感染；3）內(nèi)瘺側(cè)肢體皮膚存在炎癥及瘢痕的患者；4）具有精神疾病癥狀，不能配合試驗者。本研究采用隨機數(shù)字表法，使用SAS統(tǒng)計軟件進行設定。種子數(shù)為隨機數(shù)字的初始值，本研究選用2019作為種子數(shù)。SAS按照隨機程序產(chǎn)生“處理組分配隨機數(shù)字”。每個受試者隨機接受不同的干預，例如A或B。本試驗未實施盲法，均等劃分為對照組和試驗組，每組30例。本研究已通過成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準（倫理號：2019XL-01）。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組一般資料比較[n（%），，n=30]

表1 兩組一般資料比較[n（%），，n=30]

慢性腎小球腎炎 高血壓腎病 糖尿病腎病對照組 19（63.33） 11（36.67） 57.42± 8.52 4.64±1.31 14（46.67） 9（30.00） 7（23.33）試驗組 20（66.67） 10（33.33） 56.42±10.13 4.49±1.81 15（50.00） 7（23.33） 8（26.67）t/χ2 0.072 0.976 2.821 0.274 P 0.788 0.333 0.006 0.600組別 性別 年齡/歲 透析時間/年 腎衰類型男女

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者在動靜脈內(nèi)瘺穿刺祛痂前先用5%碘伏消毒2遍后，將生理鹽水紗布外敷在穿刺部位10 min。隨后用5%碘伏消毒2次，再進行祛除扣眼結(jié)痂操作。

1.2.2 試驗組 患者在透析治療結(jié)束后采用指壓止血的方式，完全止血后用5%碘伏消毒2遍后待干，隨后將水凝膠敷料[商品名：康惠爾，規(guī)格型號：3110；康樂保（中國）醫(yī)療用品有限公司，北京]涂抹在患者扣眼穿刺部位（直徑1 cm），并將水膠體敷料[商品名：康惠爾，規(guī)格型號：3530；康樂保（中國）醫(yī)療用品有限公司，北京]剪成2 cm*2 cm規(guī)格覆蓋在其表面，在下次透析時取下再進行評估。

1.3 觀察指標

1.3.1 痂殼形成情況 比較兩組患者1周、1個月、3個月后扣眼痂殼形成情況。

1.3.2 并發(fā)癥 針對兩組患者治療3個月后皮下血腫、感染、穿刺點滲血等并發(fā)癥發(fā)生情況進行比較。

1.3.3 疼痛程度 兩組治療3個月后采用視覺模擬疼痛評分法（visual analogue scale，VAS）了解患者穿刺疼痛情況[6]。VAS：患者在1條10 cm直線上做標記代表疼痛情況。0分：0 cm，患者沒有出現(xiàn)任何疼痛不適感；2分：1～3 cm，患者出現(xiàn)輕度疼痛，但并不會影響睡眠質(zhì)量；4分：4～6 cm， 患者出現(xiàn)中度疼痛，會影響睡眠；6分：7～10 cm，患者出現(xiàn)重度疼痛，嚴重影響睡眠，需用藥物控制。

1.3.4 生活質(zhì)量評估 兩組治療3個月后采用健康調(diào)查簡表（the MOS item short form health survey，SF-36）評估生活質(zhì)量情況。該量表包括4個維度（軀體功能、心理、社會與疾病癥狀），32個條目（17項正向條目，15項反向條目），采取Likert 5級評分對各條目依次評分，正向條目得分即為各條目評分，反向條目得分為6減去各條目評分得到每條反向評分，最終評分為各條目評分相加，得分越高說明生活質(zhì)量越好[7]。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.92，提示該量表信度良好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。定性資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，當n＜40或至少1個T＜1時，采用Fisher法。檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組扣眼痂殼形成情況比較

在穿刺后1周、1個月和3個月的隨訪中，試驗組扣眼痂殼形成率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組扣眼痂殼形成情況比較[n（%），n=30]

2.2 兩組動靜脈內(nèi)瘺穿刺過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組治療3個月后，試驗組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組（P ＜0.05）。其中，試驗組患者皮下血腫、感染、穿刺點滲血的發(fā)生率均較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）（表 3）。

表3 兩組治療3個月后動靜脈內(nèi)瘺穿刺過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%），n=30]

2.3 兩組內(nèi)瘺穿刺疼痛程度比較

兩組治療3個月后，試驗組VAS評分較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中試驗組中、重度疼痛比例較對照組明顯較少，無疼痛、輕度疼痛比例較對照組增多，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 4）。

表4 兩組治療3個月后內(nèi)瘺穿刺VAS評分比較[n（%），n=30]

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

穿刺前兩組SF-36中軀體疼痛、情感職能、社會功能等各項評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療3個月后試驗組患者SF-36各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組SF-36評分比較（分，，n=30）

表5 兩組SF-36評分比較（分，，n=30）

組別 軀體疼痛 情感職能 一般健康狀態(tài) 社會功能穿刺前 治療后3個月 穿刺前 治療后3個月 穿刺前 治療后3個月 穿刺前 治療后3個月對照組 46.12±12.28 55.65± 9.99 47.89±13.31 52.67±12.28 42.36±11.98 47.13±12.43 50.53± 9.31 57.78±7.28試驗組 43.87±11.42 63.45±12.27 48.04±10.63 59.88±11.34 41.39±11.39 56.28±13.34 49.39±11.42 68.62±9.27 t 1.183 2.023 0.442 2.821 1.033 2.752 0.771 5.382 P 0.241 0.047 0.660 0.006 0.305 0.007 0.444 ＜0.001組別 精神健康 生理機能 精力 生理職能穿刺前 治療后3個月 穿刺前 治療后3個月 穿刺前 治療后3個月 穿刺前 治療后3個月對照組 43.29±13.12 49.17±10.38 47.89±13.31 52.67±12.28 43.15±12.48 49.78±12.17 47.30±12.71 51.10±11.58試驗組 42.18±11.91 57.37±12.02 48.04±10.63 59.88±11.34 44.23±11.48 58.98± 9.07 45.41±10.62 62.87±11.81 t 0.873 2.758 0.442 2.821 0.799 4.034 0.700 3.502 P 0.386 0.007 0.660 0.006 0.427 0.001 0.486 0.003

3 討論

隨著人們生活質(zhì)量的提升，慢性腎臟病患病例數(shù)也呈上升趨勢，在全國范圍內(nèi)患有慢性腎臟病的人數(shù)已達1.2億，其中部分患者需采用透析或腎臟移植來進行治療[8]。血液透析是這類患者維持生命的重要方式，而良好的動靜脈內(nèi)瘺則是治療根基所在。目前動靜脈瘺患者使用的穿刺方法主要有繩梯法、扣眼法和區(qū)域法。相關(guān)研究[9]報道，繩梯法是動靜脈內(nèi)瘺穿刺透析的首選方式，因扣眼穿刺易導致感染風險提高和各種并發(fā)癥的發(fā)生，因此這種穿刺方式被建議運用在特定的個例中。但由于亞洲患者動靜脈內(nèi)瘺血管細小且短，使得繩梯穿刺法存在一定的局限性。從目前中國透析人群的現(xiàn)狀分析發(fā)現(xiàn)，扣眼穿刺法仍然是動靜脈內(nèi)瘺患者的一種重要穿刺方法。

扣眼穿刺法是指透析時用銳針在相同的穿刺點以相同的進針角度和深度進行動靜脈內(nèi)瘺穿刺，待銳針能夠輕松滑入血管，即可判斷皮下已形成一個固定隧道，在隨后的透析時即可改用鈍針穿刺。扣眼穿刺法會使穿刺部位結(jié)痂，而在祛痂過程中，患者疼痛程度較高，易影響其生活質(zhì)量?？垩鄞┐甜铓さ男纬蔀楦尚杂系倪^程。1962年英國Winter博士首次提出了濕性愈合理論，隨后該理論被大量應用在各類傷口的護理上，取得了良好的效果[10-12]。本研究嘗試將濕性愈合理論應用在扣眼穿刺點的護理上，以期減少痂殼的形成，同時減輕祛痂的疼痛。

針對扣眼穿刺的特點，本研究在透析結(jié)束后采用水凝膠+水膠體敷料組合的方式。通過運用水凝膠能有效清除皮膚表面的壞死組織并促進機體產(chǎn)生自溶性的原理，進行溫和有效的清創(chuàng)。有研究[13]表明，水膠體敷料能快速吸附創(chuàng)面的滲血、滲液，維持創(chuàng)面干燥；同時敷料中存在的親水顆?？尚纬砂牍腆w物質(zhì)附著在傷口表面，有利于創(chuàng)面恢復，減少感染；能形成閉合性的創(chuàng)面。在此環(huán)境下微血管物質(zhì)和肉芽組織得以再生，從而有效推動創(chuàng)面恢復。

朱巧敏[14]研究發(fā)現(xiàn)，通過在透析前使用碘伏棉球聯(lián)合乙醇擦片的方法祛除痂殼，可明顯減輕穿刺點的疼痛及感染的發(fā)生。本研究采用水凝膠+水膠體敷料組合的方式對穿刺點進行護理，試驗組穿刺點中、重度疼痛比例明顯低于對照組（P＜0.05）；且治療3個月后試驗組VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。本研究試驗組皮下血腫、感染、穿刺點滲血及并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。對照組8例患者發(fā)生穿刺點感染，試驗組未出現(xiàn)穿刺點感染，表明使用水凝膠+水膠體敷料組合方式對穿刺點進行護理可降低穿刺點感染發(fā)生概率。采用扣眼穿刺后，穿刺點出血、動脈瘤及透析通路血栓的形成也是值得關(guān)注的問題。李霓虹[15]研究發(fā)現(xiàn)，透析前采用紅霉素軟膏祛除穿刺點痂殼后，穿刺點血腫1例（對照組1例），未發(fā)生透析通路血栓（對照組2例）。本研究對照組中發(fā)生了8例皮下血腫、8例穿刺點滲血、1例透析通路狹窄以及1例透析通路血栓，而試驗組僅出現(xiàn)了1例動脈瘤及1例皮下血腫，說明采用水凝膠+水膠體敷料組合方式在減輕穿刺點出血的情況下，還可促進透析通路的通暢。

與既往研究不同的是，本研究運用水凝膠+水膠體敷料對傷口護理的時間選擇在透析后。治療3個月后隨訪發(fā)現(xiàn)，試驗組痂殼形成率較對照組明顯減少（P＜0.05），這也減少了下一次祛除痂殼的步驟，提示透析后對穿刺點進行護理的重要性。本研究結(jié)果顯示，兩組治療3個月后，試驗組患者SF-36評分明顯高于對照組（P＜0.05）。本研究不足之處為：1）僅為單中心、小樣本研究，尚需進行多中心、大樣本的研究；2）隨訪期較短，尚需延長隨訪期限，這也是本中心接下來要進行的計劃之一；3）為進一步凸顯濕化愈合理論的優(yōu)勢，應在隨訪指標中增加對血管超聲的檢查（血管壁彈性、內(nèi)膜厚度及流量等）。

綜上所述，濕化愈合理論的運用可從一定程度緩解動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺的痂殼形成及并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的疼痛程度和生活質(zhì)量。