超聲心動(dòng)圖聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖用于川崎病冠狀動(dòng)脈損傷診斷的臨床價(jià)值

王曉麗，路 凌，楊鑫婷，郭曉倩

（1濟(jì)南市兒童醫(yī)院心電圖室 山東 濟(jì)南 250000）

（2濟(jì)南市槐蔭區(qū)人民醫(yī)院特檢科 山東 濟(jì)南 250000）

川崎病（Kawasaki disease，KD）又稱黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征，是一種自限性血管炎性反應(yīng)，病情持續(xù)進(jìn)展會(huì)造成冠狀動(dòng)脈損傷（coronary artery lesions，CAL），且隨著患兒年齡的增長(zhǎng)逐漸發(fā)展為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（coronary artery ectasia，CAE）或巨大冠狀動(dòng)脈瘤（coronary artery aneurysm，CAA），威脅患兒的生命健康[1-2]。冠狀動(dòng)脈造影是目前臨床診斷KD的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但該手段侵入性操作，且對(duì)操作者技術(shù)要求較高，檢查費(fèi)昂貴，不利于疾病進(jìn)展、復(fù)查與隨訪中普及。MRI及CT檢查方式易受到心率、呼吸、輻射、分辨率等因素的影響導(dǎo)致漏診和誤診的情況[4-5]。因此尋求一種操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性強(qiáng)、安全有效的檢查手段對(duì)KD的診治意義較大。近年來，關(guān)于超聲心動(dòng)圖、心電圖診斷KD合并CAL的研究較多，但大多數(shù)通過觀察心動(dòng)圖、心電圖征象來進(jìn)行鑒別診斷。本研究則探究超聲心動(dòng)圖聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖量化參數(shù)在KD合并CAL中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2022年4月在濟(jì)南市兒童醫(yī)院進(jìn)行診治的75例疑似KD合并CAL患兒作為研究對(duì)象，依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影診斷結(jié)果分為單純KD組（n=34）、KD合并CAL組（n=41）。KD組中男性21例，女性13 例；年齡2～9歲，平均（5.31±1.87）歲；KD合并CAL組中男性23例，女性18例；年齡1～10歲，平均（5.68±2.04）歲。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：KD診斷參照日本川崎病研究委員會(huì)（MCLS）制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱≥5 d；②多形性皮疹；③口腔黏膜改變；④雙側(cè)球結(jié)膜充血；⑤頸淋巴結(jié)炎等癥狀；⑥急性期有手腳硬腫、手足潮紅等癥狀，亞急性期則有甲床周圍蛻皮癥狀。上述癥狀①除外，滿足任4項(xiàng)便可確診KD。KD合并CAL診斷參照《川崎病》[6-7]中CAL受累狀況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，CA內(nèi)徑在其年齡段內(nèi)均正常，管壁光滑；Ⅱ級(jí)，即冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（CAE），CA內(nèi)徑在3～4 mm間；Ⅲ～Ⅳ級(jí)，即冠狀動(dòng)脈瘤（CAA），CA內(nèi)徑＞4 m m，若≥8 m m為巨大CAA。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述KD，KD合并CAL診斷標(biāo)準(zhǔn)；②家長(zhǎng)對(duì)試驗(yàn)知情且自愿簽署同意書；③臨床資料及醫(yī)學(xué)影像檢查資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①EB病毒感染、猩紅熱等其他導(dǎo)致發(fā)熱疾病者；②先天性心臟病，肝腎等臟器器質(zhì)性損傷患兒；③24 h內(nèi)使用血管活性藥物患兒；④治療依從性較差者。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動(dòng)圖檢查

采用飛利浦EPIQ 7C彩色多普勒顯像儀，S5-1探頭，探頭頻率為（1～5）MHz；飛利浦EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，S8-3探頭，探頭頻率為（8～13）MHz?；純核?、安靜狀態(tài)下檢查，必要時(shí)可灌腸水合氯醛鎮(zhèn)靜；檢查前若HR＞100次/分鐘，可在檢查前1 h左右口服β受體阻滯劑控制。取平臥位或左側(cè)臥位，心臟多切面掃查并評(píng)估心功能及冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑參數(shù)。重點(diǎn)檢查左冠狀動(dòng)脈，微調(diào)胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面探頭，使該主干分支近端與左冠狀動(dòng)脈主干清晰顯示。逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭，充分顯示右冠狀動(dòng)脈，仔細(xì)觀察心尖四腔、左室長(zhǎng)軸、其他切面顯示的遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈病變?cè)斍?，確定是否有血栓形成。心功能指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑（LMCA）、右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑（RCA），并依據(jù)LMCA和RCA指標(biāo)使用軟件計(jì)算冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑Z值。

1.2.2 心電圖檢查

12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查（AECG）：使用廈門納龍科技RAGE-12全功能數(shù)字心電圖機(jī)，增益10 mm/mV，紙速25 mm/s?；純喝∑脚P位，裸露前胸、手腕、腳腕等部位并使用酒精棉簽清潔消毒，叮囑患兒放松，必要時(shí)可灌腸水合氯醛鎮(zhèn)靜處理。肢體導(dǎo)聯(lián)連接在雙腳腕、雙手腕，即紅線與右上肢連接、黃線與左上肢連接、綠線與左下肢連接、黑線與右下肢連接。前胸導(dǎo)聯(lián)依次連接在胸骨右緣第4肋間（V1）、胸骨左緣第4肋間（V2）、左鎖骨中線與第5肋間相交處（V4）、V4和V2中間點(diǎn)（V3）、左腋前線和V4導(dǎo)聯(lián)同一水平（V5）、左腋中線和V4導(dǎo)聯(lián)同一水平（V6），此時(shí)不可活動(dòng)、移動(dòng)，防止電極脫落。測(cè)定心率（HR）、ST-T段改變、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓及房室傳導(dǎo)阻滯等參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析CAL的危險(xiǎn)因素，繪制ROC曲線分析超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心電圖在KD合并CAL的診斷效能，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患兒超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

單純KD組患者LVEF指標(biāo)顯著高于KD合并CAL組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且LMCA、RCA及冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑Z值顯著低于KD合并CAL組（P＜0.01），見表1。

表1 各組患兒超聲心動(dòng)圖指標(biāo)對(duì)比（x- ± s）

2.2 各組患兒心電圖情況對(duì)比

單純KD組患兒肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓及持續(xù)性心動(dòng)過速發(fā)生率均低于合并CAL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間ST-T段改變、房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 各組患兒心電圖檢查結(jié)果比較[n（%）]

2.3 回歸分析影響KD患者CAL損傷的因素

將組別作為因變量，單純KD組賦值為0，合并CAL組賦值為1。以超聲心動(dòng)圖參數(shù)（LVEF、冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑Z值）心電圖參數(shù)指標(biāo)（肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓及心率過速）為自變量。二元Logistic回歸分析顯示，LVEF、冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑Z值及心率過速是影響KD患者CAL損傷的多因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響KD患者CAL損傷的多因素

2.4 心電圖聯(lián)合超聲心動(dòng)圖量化參數(shù)在診斷KD合并CAL的效能

以組別為因變量，LVEF、冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑Z值及心率過速為自變量構(gòu)建聯(lián)合預(yù)測(cè)方程，并繪制ROC曲線分析。分析顯示，聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.954（0.874～1.000），顯著高于冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑Z值[0.836（0.718～0.912）]、LVEF[0.671（0.617～0.743）]、心率過速[0.807（0.681～0.845）]，見圖1。

圖1 心電圖聯(lián)合超聲心動(dòng)圖檢查檢查診斷KD合并CAL的ROC曲線

3 討論

KD患兒冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)會(huì)造成冠脈擴(kuò)張或巨大冠脈瘤，隨著病情的持續(xù)進(jìn)展會(huì)以此為基礎(chǔ)發(fā)展為冠脈栓塞、動(dòng)脈瘤破裂，甚至猝死，因此準(zhǔn)確診斷對(duì)臨床治療意義重大。心電圖是通過Q波、T波倒置、ST段改變來評(píng)估心臟損傷的診斷技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、檢查費(fèi)用低、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，可用于川崎病冠狀動(dòng)脈受損患兒各個(gè)階段的復(fù)查；缺點(diǎn)是特異度低，因此多聯(lián)合其他方式進(jìn)行診斷[8]。超聲心動(dòng)圖與心電圖均有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、精準(zhǔn)快速等優(yōu)勢(shì)，不同點(diǎn)在于其再診斷心血管病變的敏感度與特異度均較高，非常適用于KD患兒的病情診斷[9]。韓佩榮等[10]發(fā)現(xiàn)心電圖房室傳導(dǎo)阻滯、平均心率異常是KD合并CAL的特異征象，且借助該兩種征象與聯(lián)合中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞值（NLR）的方式提升KD合并CAL的診斷效能。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，川崎病患兒早期通過超聲心動(dòng)圖檢查用于輔助臨床診治，明顯降低了冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。

本研究通過評(píng)估超聲心動(dòng)圖、心電圖量化參數(shù)來評(píng)估KD患兒是否出現(xiàn)CAL損傷，結(jié)果顯示，兩組患者LVEF、LMCA，RCA及冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑Z值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；此外，KD合并CAL組患兒肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓、心率過速等心電圖征象發(fā)生率顯著高于單純KD組，與王芳等[12]研究結(jié)果基本吻合。原因可能是心電圖可以間接反映出遠(yuǎn)端小血管的閉塞、狹窄情況，KD合并CAL損傷患兒冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，心肌供血不足，導(dǎo)致心肌細(xì)胞代謝加快，因此即便尚未出現(xiàn)形態(tài)改變，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓、房室傳導(dǎo)阻滯及心率過速等征象都可能發(fā)生異常。Logistic回歸分析顯示，LVEF、冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑Z值及心率過速是KD合并CAL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），構(gòu)建該3項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合預(yù)測(cè)因子繪制ROC曲線，結(jié)果顯示聯(lián)合預(yù)測(cè)的曲線下面積為0.954，顯著高于單一指標(biāo)檢測(cè)，由此說明心電圖聯(lián)合超聲心動(dòng)圖診斷KD合并CAL的效能優(yōu)于單純心電圖或超聲心動(dòng)圖。

本研究的不足是未分析超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心電圖在KD合并CAL損傷程度評(píng)估中的價(jià)值，有專家表示心電圖參數(shù)異常可以間接體現(xiàn)冠狀動(dòng)脈受損情況，但是單純近端冠狀動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張對(duì)冠狀動(dòng)脈血流量影響不大，因此單純心電圖檢查不能評(píng)估KD合并CAL患兒的損傷程度[13]。超聲心動(dòng)圖能夠顯示冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張程度，可根據(jù)腔面光滑清晰程度、是否有均勻回聲判斷患兒有無冠狀動(dòng)脈受損情況，再結(jié)合腔內(nèi)直徑等判斷冠狀動(dòng)脈損害情況，彌補(bǔ)了心電圖檢查的不足[14]。

綜上所述，川崎病應(yīng)用超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心電圖的診斷效能較高，可判斷是否合并冠狀動(dòng)脈損害，能夠?yàn)镵D患兒臨床治療提供指導(dǎo)。