“靳三針”聯(lián)合艾灸治療腦性癱瘓患兒臨床研究※

李學茬 梁 慧 王振齋

(1.海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科，海南 海口 570311；2.海南西部中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科，海南 儋州 571799；3.海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科,海南 ?？?570311)

腦性癱瘓簡稱腦癱，是自受孕開始到嬰兒期，大腦因受到損傷或發(fā)育缺陷而造成的一類綜合征，患兒多有中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限，并伴有智力、感覺、知覺、語言障礙及驚厥、癲癇等[1-2]，嚴重影響患兒的生長發(fā)育和日常生活，還會加重家庭經(jīng)濟負擔[3]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是目前小兒腦癱治療的主要原則[4]，康復(fù)訓練是其治療的核心方法。近年來大量報道、臨床實踐及循證證據(jù)表明，針灸治療腦癱療效確切，且較單一康復(fù)療法具有更多的優(yōu)勢[5]。其中艾灸可運行氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理陰陽，使人體各臟腑功能活動保持相對平衡?！敖槨迸溲ň?，以三穴組合而著稱，是嶺南特色傳統(tǒng)針法，以“四神針”“智三針”和“腦三針”為主穴[6-7]。本研究在深刻掌握“靳三針”理論的基礎(chǔ)上，將其運用于臨床中，采用“靳三針”聯(lián)合艾灸治療腦癱患兒75例，并與常規(guī)針刺治療75例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月至2020年10月于海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科(80例)和海南西部中心醫(yī)院康復(fù)科(70例)治療的腦癱患兒150例，按照隨機數(shù)字表法將其分為2組。觀察組75例，男27例，女48例；年齡0.8～6歲，平均(3.14±0.88)歲；病程1.8～16.5個月，平均(9.81±1.95)個月；痙攣型22例，不隨意運動型16例，強直型14例，共濟失調(diào)型13例，肌張力低下型10例。對照組75例，男25例，女50例；年齡0.6～6歲，平均(3.18±0.91)歲；病程1.5～16.9個月，平均(9.93±1.92)個月；痙攣型23例，不隨意運動型17例，強直型14例，共濟失調(diào)型12例，肌張力低下型9例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷：參照《小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型》[8]，并經(jīng)腦電圖、影像學等檢查確診。中醫(yī)診斷：中醫(yī)辨證為肝腎虛損、心脾虧虛證[9]。

1.2.2 納入標準 符合腦癱的診斷標準，且伴有明顯的運動功能障礙；年齡0.6～6歲；無自發(fā)性腦出血、繼發(fā)性癲癇；患兒及監(jiān)護人均無視力、聽力障礙，依從性高，能配合完成本研究；就診前2周內(nèi)無其他藥物使用史；患兒監(jiān)護人均知情同意，并簽署知情同意書。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2.3 排除標準 合并急慢性傳染性疾病、嚴重臟器病變及發(fā)熱者；合并骨骼異常、自身免疫、脊髓疾病等其他疾病影響運動者；針灸部位皮膚破損或感染；合并重度循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)疾病者；存在癲癇持續(xù)狀態(tài)或重度癲癇者。

1.2.4 剔除脫落標準 依從性差自動退出研究的患兒；臨床資料缺失影響療效評估者；治療時間不足6個月或期間更換其他療法的患兒。

1.3 治療方法 參照《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》[10]，2組患兒均進行規(guī)律的豎頭訓練、翻身訓練、坐位訓練、爬行訓練、站立訓練及行走訓練。3個月為一療程，共訓練2個療程。

1.3.1 對照組 行常規(guī)針刺治療。主穴：頂顳前斜線(雙側(cè))、頂顳后斜線(雙側(cè))、百會、四神聰(雙側(cè))、風池(雙側(cè))、腎俞(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、絕骨(雙側(cè))和三陰交(雙側(cè))。食少者加脾俞(雙側(cè))、合谷(雙側(cè))、胃俞(雙側(cè))；體軟無力者加太溪(雙側(cè))；易哭鬧者加心俞(雙側(cè))、神門(雙側(cè))；口唇青紫者加血海(雙側(cè))；神情呆滯者加通里(雙側(cè))、靈道(雙側(cè))；舌苔厚膩者加豐隆(雙側(cè))；舌體運動不靈活者加玉液、金津。其中頭部穴位操作：患兒取坐位并將頭部固定好后，消毒穴位及針刺區(qū)域，選用一次性針灸針(河南省固始縣臻正醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格0.35 mm×40 mm)，與頭皮呈15°夾角快速刺入頭皮下，操作者通過示指掌指關(guān)節(jié)不斷伸屈，旋轉(zhuǎn)針體5 s左右，留針30 min，期間行針1次，出針后用干棉球按壓針孔片刻以防出血。其余穴位操作：患兒取坐位，常規(guī)穴位區(qū)域消毒后，選用一次性針灸針，金津、玉液點刺不留針，其余各穴常規(guī)進針，留針30 min。體針為輔，與頭針隔日交替針刺，每周各2次，4周為1個療程，共治療6個療程，2個療程間休息1周。

1.3.2 觀察組 予“靳三針”聯(lián)合艾灸治療。①“靳三針”。主穴：腦三針(左右腦空、腦戶)，顳三針(第1針位于耳尖直上2寸，其前、后各1寸分別為第2、3針，左右共6針)，智三針(左右神庭、本神)，四神針(百會前、后、左、右各1.5寸，共4針)，手三針(外關(guān)、曲池、合谷)，足智針(涌泉、泉中、泉中內(nèi))，手智針(神門、內(nèi)關(guān)、勞宮)，足三針(三陰交、足三里、太沖)。辨癥配穴：全手肌張力增高取后溪(雙側(cè))、合谷(雙側(cè))、八邪(雙側(cè))；腕下垂取養(yǎng)老(雙側(cè))、外關(guān)(雙側(cè))、陽溪(雙側(cè))、陽池(雙側(cè))；手拇指內(nèi)收取魚際(雙側(cè))；前臂內(nèi)旋后伸取肩貞(雙側(cè))、肩前(雙側(cè))、肘尖(雙側(cè))；足內(nèi)翻取申脈(雙側(cè))、絕骨(雙側(cè))；足外翻取照海(雙側(cè))；下肢癱瘓加解溪(雙側(cè))、八風(雙側(cè))、昆侖(雙側(cè))；角弓反張取神道(雙側(cè))；語言障礙、流涎等加左右廉泉；斜視者加太陽(雙側(cè))、陽白(雙側(cè))、四白(雙側(cè))、睛明(雙側(cè))；聽力障礙者加聽宮(雙側(cè))、耳門(雙側(cè))、翳風(雙側(cè))、聽會(雙側(cè))；注意力不集中或智力低下者加定神Ⅰ(印堂上0.5寸)和定神Ⅱ、Ⅲ(眉毛上1.5寸)；癲癇者加照海、申脈。辨證配穴：肝腎虛損加背部督脈腧穴、雙側(cè)肝俞和腎俞；心脾虧虛加上脘、中脘、下脘、巨闕、氣海、雙側(cè)天樞；痰瘀互阻，腦竅閉塞加豐隆(雙側(cè))、膈俞(雙側(cè))。針刺方法：患兒取坐位，先快速點刺辨證配穴，再針刺智三針、四神針、腦三針、顳三針，之后再針刺其他肢體腧穴，出針順序與進針順序相同。其中辨證配穴用快速點刺法，不留針，針刺3～9 mm；頭部腧穴采用平刺法，進針15～24 mm，其余腧穴采用直刺法，進針15～24 mm，采用捻轉(zhuǎn)式飛針法進針，留針30 min，每10 min捻轉(zhuǎn)1次，每針捻轉(zhuǎn)30 s，予平補平瀉手法。出針后消毒棉簽按壓片刻止血。每周治療4次，4周為1個療程，共治療6個療程，2個療程間休息1周。②艾灸。主穴：關(guān)元、腎俞(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))；配穴：百會、大椎、神闕、三陰交(雙側(cè))、中脘(雙側(cè))、曲池(雙側(cè))、氣海(雙側(cè))、脾俞(雙側(cè))、血海(雙側(cè))。每次治療時主穴均選，配穴輪流選擇2～4個。方法：患兒取合適體位，將長20 cm、直徑1.8 cm的艾條點燃，距離穴位皮膚2～3 cm處行懸起溫和灸，每穴約5 min，以患兒耐受，不灼傷皮膚為宜，每日1次，艾灸1周后休息3 d。30 d為1個療程，共治療6個療程。

1.4 觀察指標及方法 ①中醫(yī)證候評分。依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[11]，將善忘、智能減退、表情淡漠、腰痠腿軟和頭昏耳鳴按照無(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)的標準評分。②步態(tài)指標。分別于治療前后測量患兒10 m內(nèi)平均步速，記錄患-健側(cè)步長差值和跨步步長?；?健側(cè)步長差值測量方法：分別測量行走時左右足尖或足跟先后著地時兩點間的垂直距離為步長，計算患-健側(cè)的步長差?？绮讲介L：同側(cè)足跟或足尖兩次著地點間的垂直距離為跨步步長。③運動功能。使用粗大運動功能測試量表-88(GMFM-88)[12]評定。包括5個能區(qū)，88個條目，每項采用0～3分4級評分法，其中E區(qū)共24個條目，以跑跳和行走為主，總分0～72分；D區(qū)共13個條目，主要為站立位，總分0～39分；C區(qū)共14個條目，以跪和爬為主，總分0～42分；B區(qū)共20個條目，以坐位為主，總分0～60分；A區(qū)共17個條目，以翻身和臥位為主，總分0～51分。5個能區(qū)總分為0～264分，得分與患兒的運動能力成正比。④日常生活能力。使用Barthel指數(shù)(BI)量表[13]評定，包括進食、如廁、洗澡、步行、上下樓梯、穿衣、大便控制、小便控制等10項內(nèi)容，總分100分，評分越高，生活能力越好。比較2組治療前后以上指標的變化情況。

1.5 療效標準 顯效：患兒未見明顯的反射現(xiàn)象及異常姿勢，關(guān)節(jié)活動能力、運動協(xié)調(diào)能力、原始反射、肌肉力量等接近同齡兒童；有效：與治療前相比，關(guān)節(jié)活動能力、運動協(xié)調(diào)能力、原始反射、肌肉力量等有所改善；無效：治療后患兒各癥狀、體征均未見明顯改善，甚至惡化[10]。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組總有效率88.00%(66/75)，對照組總有效率65.33%(49/75)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 治療后，2組善忘、智能減退、表情淡漠、腰痠腿軟和頭昏耳鳴評分均較本組治療前降低，且觀察組均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.3 2組治療前后GMFM-88、BI量表評分比較 治療后，2組GMFM-88、BI量表評分均較本組治療前升高，且觀察組均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后GMFM-88、BI量表評分比較 分，

2.4 2組治療前后步態(tài)指標比較 治療后，2組步態(tài)指標均較本組治療前明顯改善，患-健側(cè)步長差值縮小，跨步步長增大，10 m內(nèi)平均步速增加，且觀察組改善均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后步態(tài)指標比較

3 討論

腦癱作為作為一種運動性傷殘，是自受孕到嬰兒期由于各種原因引起的非進行性腦損傷所致，核心特征為姿勢和行為異常，按臨床表現(xiàn)可分為5種類型，分別是痙攣型、不隨意運動型、強直型、共濟失調(diào)型、肌張力低下型[14]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，腦損傷嬰兒的生存率顯著提高，但是也在一定程度上提高了腦損傷致腦癱的發(fā)生率[15-17]。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，小兒腦癱的全球患病率為0.1%～0.5%，我國相關(guān)流行病學調(diào)查顯示腦癱的發(fā)病率為0.195%[18-19]。腦癱的發(fā)病原因眾多，主要與妊娠期感染、出生時低體質(zhì)量、窒息、早產(chǎn)、多胎妊娠等相關(guān)，此外外界環(huán)境因素導致腦組織功能發(fā)育不完全亦會造成腦癱[20]。隨著中醫(yī)學的發(fā)展，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療能夠明顯提高腦癱患兒的生活質(zhì)量[21]，其中針灸在腦癱患兒的康復(fù)中發(fā)揮了較為重要的作用。研究證實，針灸治療可以改善腦癱患兒腦部的血液供應(yīng)，修復(fù)神經(jīng)細胞功能，促進細胞新生，降低脂質(zhì)過氧化，減輕腦神經(jīng)損傷[22]。

小兒腦癱屬于中醫(yī)學“五遲”“五軟”“五硬”范疇，其病位在腦，與心、脾、肝、腎關(guān)系密切。腎藏精，在體主骨；肝藏血，在體主筋，肝腎同源，精血互生。先天稟賦不足或母孕期間體弱多病，胎元失養(yǎng)，肝腎虧損，精乏髓涸，筋骨失養(yǎng)，髓腦不滿，導致元神失主，四肢不用。脾主運化，主肌肉，為氣血生化之源；心主血脈和神明，與脾為母子關(guān)系。小兒后天哺養(yǎng)不當，或體弱多病，致脾胃受損，氣血生化不足，不能濡養(yǎng)四肢肌肉、上榮于心，則筋骨肌肉失養(yǎng)，心神失養(yǎng)，智竅不通[23]?！敖槨悲煼ㄊ墙鸾淌诮Y(jié)合其臨床經(jīng)驗總結(jié)而成，是嶺南特色傳統(tǒng)針法，具有配方簡單、可實施性強的特點。本研究所選四神針可補腦升陽，益智健腦；腦戶為督脈、足太陽膀胱經(jīng)的交會穴，腦空是大、小腦交界區(qū)域，為通腦的孔竅，因此腦三針為調(diào)節(jié)腦絡(luò)之氣的要穴，可調(diào)暢元神，升陽益腦；智三針位于大腦額葉表面位置的頭皮層，而大腦額葉為人體情感智力區(qū)域，因此智三針可以調(diào)節(jié)神志，改善智力；顳三針在顳葉皮層的投射位置，針刺顳三針能夠改善運動功能，提升智力[24]；手三針通經(jīng)脈，調(diào)氣血，平衡陰陽，有助于促進肌張力平衡；足智針補腎益精，補益先天之本；手智針調(diào)神開竅，安神定志，足三針可促進氣血運行，治療下肢痿痹。諸穴合用，能夠調(diào)神益智，調(diào)理臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，平衡陰陽，改善肢體功能[25]。相關(guān)研究亦發(fā)現(xiàn),“靳三針”能夠調(diào)節(jié)頭部經(jīng)絡(luò),激活大腦皮質(zhì)功能，抑制神經(jīng)細胞凋亡，刺激神經(jīng)細胞再生以及內(nèi)源性神經(jīng)干細胞增殖[26]，從而有助于改善腦癱患兒肢體功能及智力。

腦癱患兒先天稟賦不足，后天亦失于調(diào)養(yǎng)，體質(zhì)虛弱。艾灸以艾絨為主要原料，點燃后放置腧穴或病變部位，通過溫熱刺激、艾葉的藥物作用及經(jīng)絡(luò)腧穴的作用來防治疾病?！侗静菥V目》載“艾葉，……可以取太陽真火，可以回垂絕元陽……灸之則透諸經(jīng)而治百種病邪，起沉苛之人為康泰，其功亦大矣”。故有灸治百病之說。本研究所選關(guān)元能溫腎固精，回陽補氣，理氣和血，培補元氣，為保健灸的要穴；腎俞為腎之背俞穴，可益腎助陽，納氣利水，補先天不足；足三里補益脾胃，扶正培元，調(diào)和氣血，防病祛邪。艾灸腎俞、關(guān)元、足三里可以扶正固本，健運脾胃，促進氣血生化，達到筋骨強健、肌肉堅實的功效[27]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率、GMFM-88評分、BI量表評分均高于對照組(P<0.05)，各項中醫(yī)證候評分均低于對照組(P<0.05)，步態(tài)指標改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示“靳三針”聯(lián)合艾灸治療腦癱患兒療效較好，值得在臨床上推廣運用。但本研究觀察時間較短，缺乏遠期隨訪研究，也缺乏“靳三針”聯(lián)合艾灸影響腦細胞功能及營養(yǎng)狀況作用機制的深入分析，仍需后續(xù)進一步完善。