經(jīng)筋透刺針法治療頑固性特發(fā)性面神經(jīng)麻痹臨床療效觀察

楊 歡 袁慶東 郭楠楠

(1.北京市羊坊店醫(yī)院針灸科，北京 100038；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院針灸科，北京 100102)

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹為莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致的周圍性面癱，其中不完全性面癱大約1～2個月內(nèi)可恢復(fù)或痊愈，完全性面癱患者通常需要2～8個月甚至更長時間才能康復(fù)[1]。臨床上傾向于把發(fā)病2個月以上，經(jīng)常規(guī)治療后面神經(jīng)功能未見恢復(fù)或顯著恢復(fù)者稱為頑固性特發(fā)性面神經(jīng)麻痹或難治性特發(fā)性面神經(jīng)麻痹[2-4]。多數(shù)頑固性特發(fā)性面神經(jīng)麻痹患者在患病早期已接受相應(yīng)的中西醫(yī)治療，但病情仍遷延難愈，主要表現(xiàn)為“鱷魚淚”、聯(lián)帶運動、面肌痙攣、面肌僵硬感、耳鳴等，有礙容貌，給患者的學(xué)習(xí)、工作、生活和身心健康帶來較大的影響，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹屬中醫(yī)學(xué)面癱病范疇，是針灸科常見病種。針灸經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為，面癱病屬于經(jīng)筋病范疇，多為勞作過度，情志郁結(jié)，機體正氣不足，面部脈絡(luò)空虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒或風(fēng)熱乘虛入中面部經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)氣閉阻，面部經(jīng)筋失于濡養(yǎng)，筋肉失于約束，筋肌遲緩不收而致[5]。在經(jīng)筋理論的指導(dǎo)下發(fā)展而來的經(jīng)筋刺法強調(diào)應(yīng)用圍刺、透刺、排刺等針刺方法治療經(jīng)筋病。經(jīng)筋刺法治療面癱病也常以面部癱瘓肌群的經(jīng)筋透刺、排刺為主[6-7]。本研究采用經(jīng)筋透刺針法治療頑固性特發(fā)性面神經(jīng)麻痹26例，并與常規(guī)透刺法治療26例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2020年6月北京市羊坊店醫(yī)院針灸科(26例)及中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院針灸科(26例)診治的頑固性特發(fā)性面神經(jīng)麻痹患者52例，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組26例，男11例，女15例；年齡最小21歲，最大68歲，平均(42.50±13.30)歲；病程最短2個月，最長11個月，平均(4.81±2.15)個月；病灶部位：左側(cè)17例，右側(cè)9例；面神經(jīng)功能評分[8]：最低5分，最高32分，平均(17.73±8.17)分；面神經(jīng)功能分級[8]：Ⅱ例0例，Ⅲ級7例，Ⅳ級9例，Ⅴ級10例。對照組26例，男12例，女14例；年齡最小22歲，最大67歲，平均(42.58±10.99)；病程最短2個月，最長10個月，平均(4.65±2.02)個月；病灶部位：左側(cè)15例，右側(cè)11例；面神經(jīng)功能評分：最低7分，最高35分，平均(18.50±8.65)分；面神經(jīng)功能分級：Ⅱ級1例，Ⅲ級7例，Ⅳ級8例，Ⅴ級10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：依據(jù)《神經(jīng)病學(xué)》[1]中特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)。表現(xiàn)為：急性起病，患側(cè)面部表情肌癱瘓，額紋消失，不能皺眉蹙額，眼裂不能閉合或閉合不全，部分患者起病前有患側(cè)耳后持續(xù)性疼痛和乳突部壓痛。體征常見患側(cè)閉眼時眼球向外上方轉(zhuǎn)動，露出白色鞏膜；患側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂，露齒時口角歪向健側(cè)；鼓氣、吹口哨漏氣；患側(cè)食物易滯留患側(cè)齒齦；部分患者可見舌前2/3味覺消失、聽覺過敏；部分患者還有乳突部疼痛，耳廓、外耳道感覺減退和外耳道、鼓膜皰疹。具有上述典型癥狀，無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變，即可確診。中醫(yī)診斷：符合《針灸學(xué)》[5]中面癱病的診斷標(biāo)準(zhǔn)?？谘坌保憩F(xiàn)為一側(cè)面部肌肉板滯、麻木、癱瘓，額紋消失，眼裂變大，露睛流淚，鼻唇溝變淺，口角下垂，歪向健側(cè)，患側(cè)不能皺眉、蹙額、閉目、露齒、鼓頰，或伴有耳后疼痛、味覺減退、聽覺過敏等癥狀。病程較長者，兼見肢體困倦無力，舌淡，苔白，脈沉細無力。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程在2個月以上，仍有患側(cè)額紋消失或變淺，鼻唇溝變淺，口角歪斜或下垂，蹙額、皺眉障礙，閉眼不全，鼓頰障礙，面部板滯感，夾食，可伴有或不伴有聯(lián)動等癥者；年齡18～70歲，性別不限；能接受針刺療法者；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 周圍性面神經(jīng)麻痹繼發(fā)于其他疾病者，如急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、腮腺炎或腮腺腫瘤、后顱窩病變、腦血管意外等；伴有其他嚴(yán)重疾病者，包括肝、腎、心血管疾病和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者及精神?。蝗焉锲趮D女。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予經(jīng)筋透刺針法治療。取穴：取水溝、承漿；患側(cè)陽白、四白、攢竹、魚腰、絲竹空、翳風(fēng)、太陽、地倉、頰車、顴髎、迎香、牽正、下關(guān)；雙側(cè)風(fēng)池、合谷、足三里。操作：患者仰臥位。針刺部位用75%酒精棉球常規(guī)消毒。陽白穴：一穴四針，選用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針(漢醫(yī)牌，長春愛康醫(yī)療器械有限公司)，平刺進針，分別針向上星、頭維、攢竹、絲竹空穴，進針深度30 mm，高頻低幅捻轉(zhuǎn)1 min。四白穴：一穴兩針，針具同前，平刺進針，分別針向目內(nèi)眥、目外眥，進針深度30 mm，高頻低幅捻轉(zhuǎn)1 min。太陽透刺地倉：選用0.35 mm×100 mm一次性無菌針灸針，從太陽穴平刺進針，針向地倉穴，進針深度75～90 mm，高頻低幅捻轉(zhuǎn)1 min，針下有滯針感后稍向上提，保持針體深度不變；地倉透刺頰車：選用0.30 mm×75 mm一次性無菌針灸針，從地倉穴平刺進針，針向頰車穴，進針深度60 mm，高頻低幅捻轉(zhuǎn)1 min，同時在兩穴之間排刺，針具同陽白穴，每隔15 mm刺1針，直刺進針5 mm即可，不施手法。以下穴位均使用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針，攢竹透刺魚腰：平刺進針，針刺深度30 mm，不施手法，得氣即止；絲竹空透刺太陽：平刺進針，針刺深度30 mm，不施手法；水溝、承漿：分別向患側(cè)平刺，針刺深度15 mm，不施手法，得氣即止；迎香：向鼻根部斜刺進針，刺入即可；風(fēng)池：向鼻尖方向直刺進針，深度30 mm，不施手法，得氣即止；其余穴位采用常規(guī)針刺，平補平瀉法，得氣即止。留針30 min。隔日1次，10次為1個療程，休息2 d后進行下一療程，共治療3個療程。

1.3.2 對照組 予常規(guī)透刺法。取穴：同治療組。操作：患者體位、針刺部位消毒、相應(yīng)穴位選用針具均同治療組。陽白透刺魚腰：從陽白穴平刺進針，針向魚腰穴，深度30 mm，高頻低幅捻轉(zhuǎn)1 min；四白穴：直刺進針，深度5 mm，刺入即可，不施手法；太陽透刺顴髎：從太陽穴平刺進針，針向顴髎，深度30 mm，高頻低幅捻轉(zhuǎn)1 min；地倉透刺頰車：從地倉穴平刺進針，針向頰車穴，進針深度60 mm，高頻低幅捻轉(zhuǎn)1 min，兩穴之間不排刺。其余穴位刺法均同治療組。留針30 min。隔日1次，10次為1個療程，休息2 d后進行下一療程，共治療3個療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①面神經(jīng)功能評分[8]。記錄2組患者治療前后面神經(jīng)功能評分情況，并計算治療前后評分差值進行統(tǒng)計學(xué)分析。面神經(jīng)功能評分總分=面神經(jīng)動態(tài)觀評分-面神經(jīng)靜態(tài)觀評分-并發(fā)癥評分。滿分為50分。其中面神經(jīng)動態(tài)觀包括抬額、閉眼、鼓腮、煽鼻、動嘴5項，每項依據(jù)其運動功能(與健側(cè)面部比較)程度評分，5項之和即為面神經(jīng)動態(tài)觀評分，評分值越高，表示面神經(jīng)功能越好。面神經(jīng)靜態(tài)觀包括額紋、眼眉、眼瞼、鼻孔、鼻唇溝、人中溝、口型、頦唇溝8項，每項依據(jù)其靜態(tài)下表現(xiàn)(與健側(cè)比較)評分，8項之和即為面神經(jīng)靜態(tài)觀評分；并發(fā)癥包括聯(lián)帶運動、面肌攣縮、面肌抽搐、鱷魚淚征，根據(jù)其程度進行評分，4項之和即為并發(fā)癥評分。面神經(jīng)靜態(tài)觀評分和并發(fā)癥評分分值越低，表示面神經(jīng)功能越好。②面神經(jīng)功能分級[8]。比較2組治療前后面神經(jīng)功能分級，并進行統(tǒng)計學(xué)分析。Ⅰ級：面神經(jīng)功能正常，面神經(jīng)功能評分總分在47～50分之間；Ⅱ級：輕度輕癥面癱，面神經(jīng)功能評分總分在35～46分之間；Ⅲ級：中度中癥面癱，面神經(jīng)功能評分總分在25～34分之間；Ⅳ級：中重度中重癥面癱，面神經(jīng)功能評分總分在15～24分之間；Ⅴ級：重度重癥面癱，面神經(jīng)功能評分總分在14分以下。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：治療后，面神經(jīng)功能評分總分為47～50分；顯效：治療后，面神經(jīng)功能評分總分提高15分以上；有效：治療后，面神經(jīng)功能評分總分提高10分以上；無效：治療后，面神經(jīng)功能評分總分提高不足5分[8]。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后面神經(jīng)功能評分比較 治療后，2組面神經(jīng)動態(tài)觀評分和面神經(jīng)功能評分總分均較本組治療前升高，靜態(tài)觀和并發(fā)癥評分均較本組治療前降低，且治療組面神經(jīng)動態(tài)觀評分及治療前后總分差值均高于對照組，并發(fā)癥評分低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后面神經(jīng)功能評分比較 分，

2.2 2組治療前后面神經(jīng)功能分級比較 經(jīng)秩和檢驗，治療后，2組面神經(jīng)功能分級均較本組治療前明顯改善，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但2組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后面神經(jīng)功能分級比較 例

2.3 2組臨床療效比較 經(jīng)秩和檢驗，2組臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

3 討論

中醫(yī)針灸學(xué)認(rèn)為，經(jīng)筋是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)，具有約束骨骼、利于關(guān)節(jié)屈伸活動的作用，以保持人體正常的運動功能，經(jīng)筋病變多為筋肉病證和運動功能異常?！鹅`樞·經(jīng)筋》記載手足三陽經(jīng)筋結(jié)聚于頭面部，足太陽經(jīng)筋為“目上網(wǎng)(綱)”，足陽明經(jīng)筋為“目下網(wǎng)(綱)”，尤其是“足之陽明，手之太陽，筋急則口目為噼，眥急不能卒視”的描述[9]，認(rèn)為眼瞼不能閉合為足太陽和足陽明經(jīng)筋功能失調(diào)所致，口系手太陽和手、足陽明經(jīng)筋功能失調(diào)所致，面癱病包括眼部和口頰筋肉癥狀，因此屬于經(jīng)筋病變。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，特發(fā)性面神經(jīng)麻痹與嗜神經(jīng)病毒感染有關(guān)，而頑固性特發(fā)性面神經(jīng)麻痹多因發(fā)病時面神經(jīng)炎癥損傷程度較重，或者損傷部位較深，或失治誤治，導(dǎo)致面神經(jīng)因水腫、受壓嚴(yán)重變性，面神經(jīng)功能喪失程度較重，因此恢復(fù)過程漫長?；謴?fù)過程中，神經(jīng)纖維錯位再生，面神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)如聯(lián)動、肌痙攣、鱷魚淚等運動異常癥狀，與針灸學(xué)對面癱病屬經(jīng)筋病變的認(rèn)識不謀而合。

針對頑固性特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，目前西醫(yī)缺乏有效的或性價比更高的治療手段，中醫(yī)療法成為主要的治療手段。臨床報道顯示，中醫(yī)治療本病方法多種多樣，其中針刺療法應(yīng)用廣泛[10]。因患者發(fā)病后多已接受相關(guān)治療，因此報道中多用針刺配合其他療法，如針刺配合電針[11]、針刺配合艾灸[12]、針?biāo)幉⒂肹13]、針刺配合穴位注射、推拿按摩等[2]，以及使用火針[14]、拔罐[15]、刺絡(luò)放血[16]、穴位埋線[17]等。穴位選擇上通常以局部與遠端穴位相結(jié)合。在治療頑固性特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的針刺操作中，局部穴位透刺非常常用[10]。因透刺法一針兩穴，或一針多穴或多經(jīng)，可強化針感的傳導(dǎo)輻射范圍，增加刺激量和刺激面，進而起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、濡潤經(jīng)筋的作用，其特點是一針多用，穴少效顯。治療頑固性特發(fā)性面神經(jīng)麻痹常用的透刺穴位有地倉透頰車、陽白透魚腰、頭維透絲竹空等[18]，也有用陽白透頭維、陽白透上星、絲竹空透魚腰、牽正透迎香、迎香與頰車互透[11]，還有太陽透頰車、四白透目外眥、四白透目內(nèi)眥、攢竹透睛明穴[19]，陽白透魚腰、地倉透頰車、絲竹空透太陽[20]，內(nèi)地倉(地倉穴所對的口腔黏膜處)透散笑(鼻唇溝中點處)、頰車[21]，都可取得較好療效。

相對于常規(guī)透刺針法，基于經(jīng)筋理論發(fā)展而來的經(jīng)筋透刺針法治療面癱，以經(jīng)絡(luò)辨證為依據(jù)，其針刺范圍以面部癱瘓肌群的經(jīng)筋透刺和排刺為主，這與三陽經(jīng)筋在面部的分布區(qū)基本一致：陽明經(jīng)筋環(huán)繞口周、下頜、面頰，至鼻旁及額部，與足太陽經(jīng)經(jīng)筋相合；足太陽經(jīng)筋從頭頂下額部，結(jié)于鼻旁，另有一支維系上眼胞，結(jié)于面頰；手太陽經(jīng)筋從耳上至下巴頦，上至眼外角。本研究中主穴陽白屬足少陽膽經(jīng)穴， 陽白“四透”，即采用一穴四針，平刺進針，分別針向上星、頭維、攢竹、絲竹空，可以激發(fā)督脈(上星)、陽明經(jīng)(頭維)、太陽經(jīng)(攢竹)、少陽經(jīng)(絲竹空)4條經(jīng)脈之氣血，濡養(yǎng)經(jīng)筋；地倉與頰車之間陽明經(jīng)筋排刺，頰車、地倉為足陽明胃經(jīng)穴，透刺可加強經(jīng)脈氣血運行，排刺局部經(jīng)筋以養(yǎng)榮柔筋；太陽長針透刺地倉，太陽為經(jīng)外奇穴，疏風(fēng)通絡(luò)，向地倉透刺貫穿面部筋肉，針后提插捻轉(zhuǎn)稍加提滯以增強刺激，促進氣血運行，榮潤經(jīng)筋。四白屬足陽明胃經(jīng)穴，四白“兩透”，即采用一穴兩針，平刺進針，分別由四白針向目內(nèi)眥、目外眥，以調(diào)整陽明太陽經(jīng)筋。迎香屬手陽明大腸經(jīng)穴，位于鼻唇溝中，水溝、承漿均為督脈穴位，位于口上下，下關(guān)屬足陽明胃經(jīng)穴，牽正為經(jīng)外奇穴，二者位于耳前，五穴均當(dāng)陽明經(jīng)筋所過，迎香向鼻根方向刺入，亦可透刺至鼻根，水溝、承漿刺向患側(cè)，下關(guān)、牽正常規(guī)針刺，諸穴合用，可調(diào)節(jié)局部筋肉功能。魚腰為經(jīng)外奇穴，位于眉中，當(dāng)太陽經(jīng)筋散布之處，由攢竹透刺至此，加強對太陽經(jīng)筋的刺激。顴髎為手太陽小腸經(jīng)穴，正當(dāng)顴骨處，足三陽經(jīng)經(jīng)筋結(jié)于頄，針刺可調(diào)整三陽經(jīng)筋。翳風(fēng)為手少陽三焦經(jīng)穴，風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)穴，二者近于手足太陽經(jīng)筋所結(jié)之完骨，針刺可疏風(fēng)散邪，舒筋緩急。以上這與現(xiàn)代解剖學(xué)對面神經(jīng)分布區(qū)域的認(rèn)識也不謀而合：面神經(jīng)主干從面神經(jīng)管穿出莖乳孔后，分為顳支、顴支、頰支、下頜緣支、頸支，共同組成面神經(jīng)顱外段，支配同側(cè)面部表情肌。經(jīng)筋透刺針法所選擇的陽白等穴均位于面神經(jīng)顱外段各分支的重要解剖位置上，故此種刺法較常規(guī)透刺刺激范圍更廣，可改善局部炎癥、滲出、水腫、受壓等病理現(xiàn)象，促進面神經(jīng)的微循環(huán)代謝，使受損的面神經(jīng)纖維得到有效修復(fù)。翳風(fēng)為手少陽三焦經(jīng)穴，風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)穴，二者近于手足太陽經(jīng)筋所結(jié)之完骨，針刺疏風(fēng)散邪，舒緩筋急。同時配合善治頭面部疾患的合谷，加用足三里補益氣血，濡養(yǎng)經(jīng)筋。

有報道[22-23]用經(jīng)筋刺法治療頑固性特發(fā)性面神經(jīng)麻痹取得了良好療效。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)筋透刺針法治療頑固性特發(fā)性面神經(jīng)麻痹對患者面神經(jīng)動態(tài)觀和并發(fā)癥評分的改善優(yōu)于常規(guī)透刺治療(P<0.05)，且治療前后總分差值也大于常規(guī)透刺治療(P<0.05)，痊愈率達30.77%，總有效率可達100%，在對患者面神經(jīng)功能分級的改善和整體療效方面，雖然與常規(guī)透刺法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但已看出有優(yōu)于常規(guī)透刺的趨勢，將來若能收集更多樣本，或增加治療的療程，預(yù)計其優(yōu)勢會更為明顯。

綜上所述，經(jīng)筋透刺針法治療頑固性特發(fā)性面神經(jīng)麻痹對患者面神經(jīng)功能的改善效果更佳，是非常有潛力的治療方法，如若與其他療法如按摩手法、拔罐、艾灸、中藥等療法聯(lián)合治療，療效可能更佳，有待進一步研究。