改良藍(lán)光燈箱照射聯(lián)合中藥煮散劑退黃散藥浴治療新生兒黃疸的臨床觀察※

張 倩 張美芳△ 劉曉娜 張麗君 任朋順 張文慧 尹志芳

(1.河北省邯鄲市婦幼保健院中醫(yī)兒科，河北 邯鄲 056001；2.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，河北 邯鄲 056001；3.河北省邯鄲市永年區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，河北 邯鄲 057150；4.河北省邯鄲市叢臺區(qū)左岸楓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站兒科，河北 邯鄲 056001)

新生兒黃疸包括生理性黃疸與病理性黃疸，其中生理性黃疸多于新生兒出生后2～3 d出現(xiàn)，7～10 d內(nèi)可自然消退,而病理性黃疸是在新生兒出生24 h內(nèi)出現(xiàn)的黃疸,或黃疸持續(xù)不退，或退而復(fù)現(xiàn)[1]。目前藍(lán)光照射療法是臨床上治療新生兒黃疸的首選方法，但傳統(tǒng)藍(lán)光照射治療方法在母嬰舒適度和母乳喂養(yǎng)等方面有一定弊端，如新生兒易出現(xiàn)哭鬧、煩躁、眼睛分泌物增多、母乳不便、護(hù)理困難等[2]。茵梔黃口服液也是臨床上治療新生兒黃疸的常用藥，但長期應(yīng)用易出現(xiàn)腹瀉等不良反應(yīng)[3]。為尋找簡便易行、經(jīng)濟(jì)適用的方法，2018年1月至2021年9月，我們采取改良藍(lán)光燈箱照射聯(lián)合中藥煮散劑退黃散藥浴治療新生兒黃疸40例，并與常規(guī)藍(lán)光燈箱照射聯(lián)合茵梔黃口服液治療41例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部81例分別來自河北省邯鄲市叢臺區(qū)左岸楓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(61例)、吳曉敏衛(wèi)生室(4例)及張淑美衛(wèi)生室(16例)收治的新生兒黃疸患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，其中治療組40例，對照組41例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《新生兒黃疸診療原則的專家共識》中新生兒黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中胎黃的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；未曾接受過相關(guān)治療；患兒家屬知情并自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 生理性黃疸者；由于感染、敗血癥導(dǎo)致黃疸者；直接膽紅素明顯增高或肝功能明顯異常者；合并有發(fā)熱癥狀者；患有嚴(yán)重心、肝、腎等先天性疾病者；體質(zhì)量<2500 g者；不能耐受本研究所用治療方案者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)藍(lán)光箱照射聯(lián)合茵梔黃口服液治療。采用寧波戴維醫(yī)療器械股份有限公司醫(yī)用新生兒黃疸治療箱進(jìn)行藍(lán)光治療，新生兒采取仰臥、側(cè)臥或俯臥3種姿勢，調(diào)節(jié)身下小墊和褥子厚度，保持燈管距離患兒皮膚50 cm左右，常規(guī)佩戴眼罩和紙尿褲，2 h變換一次體位，每日照射6～8 h。茵梔黃口服液(北京華潤高科天然藥物有限公司，國藥準(zhǔn)字 Z11020607)3 mL，每日3次口服。

1.3.2 治療組 予改良藍(lán)光燈箱照射聯(lián)合中藥煮散劑退黃散藥浴治療。

1.3.2.1 改良藍(lán)光燈箱照射 改良藍(lán)光燈箱制作：用4根65 cm長支架做成小床式支架，不帶床板，長和寬與藍(lán)光燈管(寧波戴維醫(yī)用藍(lán)光燈管，40 W)一致,把藍(lán)光燈放在支架上面。治療時(shí)根據(jù)季節(jié)和室溫在藍(lán)光燈箱上加蓋黑色不透光床單或薄棉被，內(nèi)層用淺色，外層用深色，以保持藍(lán)光燈下嬰兒躺臥處溫度30 ℃左右；秋冬寒冷季節(jié)要先用吹風(fēng)機(jī)把棉被和床墊預(yù)熱，再用淺色雙層棉布包裹新生兒放入藍(lán)光燈下，以保暖，利用藍(lán)光燈本身溫度等開燈5～10 min左右箱內(nèi)溫度達(dá)到30 ℃后再全部打開包被。藍(lán)光照射時(shí)頭部暴露于燈箱外，根據(jù)室溫用深色床單或棉被遮擋藍(lán)光，不用佩戴眼罩，新生兒置于燈箱內(nèi)部分除外陰遮擋外盡量暴露于藍(lán)光燈下，注意尿不濕遮蓋范圍盡量小，每日間斷照射6～8 h。每1～2 h或抱起喂奶后變換體位照射，并測量體溫1次，根據(jù)箱內(nèi)溫度、新生兒體溫及手腳是否發(fā)涼調(diào)節(jié)蓋被或床單厚薄。同時(shí)藍(lán)光治療室內(nèi)配有1.5 m×2 m的床，供產(chǎn)婦休息和喂奶使用，保證母嬰同室，需要母乳時(shí)用箱內(nèi)包被裹起新生兒胸腹部和四肢，再抱出喂奶，以防皮膚直接暴露空氣流動受涼，隨時(shí)根據(jù)新生兒需要哺乳，喂水、喂藥則不必抱起新生兒。

1.3.2.2 中藥煮散劑退黃散藥浴 退黃散藥物組成：茵陳6 g，柴胡4 g，黃芩3 g，黃連2 g，黃柏3 g，梔子3 g，炙甘草3 g，蒼術(shù)3 g，大黃1 g。便溏者去大黃；腹脹者加厚樸2 g。將上述藥物打成粗粉20～60目，冷水泡5 min，加水1000 mL煎煮5 min，待水溫降至40 ℃左右進(jìn)行藥浴，每日藍(lán)光照射前、后各藥浴1次，每次5 min。

1.3.3 療程 2組均治療4 d后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組患兒治療前及治療4 d后中醫(yī)癥狀評分變化情況，包括面色黃鮮亮如橘、不欲吮乳、小便黃赤、哭聲響亮及腹脹，均按照無、輕、中、重的原則分別評為0、2、4、6分，評分越高表示癥狀越明顯[6]。②比較2組治療前及治療2、4 d后總膽紅素水平變化情況。③比較2組治療期間眼部分泌物、尿布疹、哭鬧煩躁、母乳喂養(yǎng)困難和不足、腹瀉及體溫>37.5 ℃不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前與治療4 d后中醫(yī)癥狀評分比較 與本組治療前比較，2組治療4 d后中醫(yī)癥狀面色黃鮮亮如橘、不欲吮乳、小便黃赤、哭聲響亮及腹脹評分均降低(P<0.05)，但2組治療4 d后組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前與治療4 d后中醫(yī)癥狀評分比較 分，

2.2 2組治療前及治療2、4 d后總膽紅素水平比較 與本組治療前比較，2組治療后2、4 d后總膽紅素水平均降低(P<0.05)，但2組治療2、4 d后組間同期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組治療前及治療2、4 d后總膽紅素水平比較

2.3 2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療組治療期間眼部分泌物發(fā)生率0，尿布疹發(fā)生率5.0%(2/40)，哭鬧煩躁發(fā)生率5.0%(2/40)，母乳喂養(yǎng)困難和不足發(fā)生率5.0%(2/40)，腹瀉發(fā)生率12.5%(5/40)，體溫>37.5 ℃發(fā)生率5.0%(2/40)，對照組分別為24.4%(10/41)、19.5%(8/41)、73.2%(30/41)、48.8%(20/41)、73.2%(30/41)、19.5%(8/41)，治療組各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

新生兒黃疸是新生兒發(fā)病率最高的疾病之一，足月兒發(fā)病率為50%～60%，早產(chǎn)兒更是高達(dá)到80%以上，如不及時(shí)治療可引起膽紅素腦病，甚至危及患兒生命[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，新生兒黃疸的發(fā)生與先天、飲食、體質(zhì)及感染因素有關(guān)，由于胎兒在母體內(nèi)紅細(xì)胞較多，出生后因?yàn)榻Y(jié)扎臍帶肺呼吸系統(tǒng)建立后，導(dǎo)致多余的紅細(xì)胞迅速破壞，可產(chǎn)生大量間接膽紅素，同時(shí)由于剛出生后新生兒的肝功能尚不成熟，清除膽紅素能力不足，加之分娩后母乳量尚不夠充足，新生兒大便排出量和次數(shù)較少，腸肝循環(huán)增加，從而導(dǎo)致黃疸的發(fā)生；也有部分新生兒黃疸是因血型不合、感染、頭皮血腫吸收、母乳及代謝性疾病等導(dǎo)致[8-10]。

新生兒黃疸治療的最終目的是降低總膽紅素水平從而預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生。目前藍(lán)光照射療法廣泛應(yīng)用于新生兒黃疸的治療，其作用機(jī)制是可以讓脂溶性的間接膽紅素異構(gòu)退化，成為能溶于水的化合物，經(jīng)膽汁排泄到腸道或從尿中排出，從而使血清總膽紅素水平降低[11]。雖然采用傳統(tǒng)藍(lán)光箱治療新生兒黃疸效果明顯，但也有如下弊端：①需要佩戴眼罩，增加新生兒不適感，容易哭鬧，尤其是日齡偏大的新生兒，更容易煩躁，甚至引發(fā)結(jié)膜炎；②藍(lán)光燈下正?？诖斤@示為紫色，嚴(yán)重影響觀察病情，需要專人護(hù)理，增加醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；③母嬰分離，不利于充足母乳喂養(yǎng)，甚至因?yàn)槟笅敕蛛x而斷奶；④因產(chǎn)婦看不到孩子，增加母親焦慮，不利于泌乳[12-13]。因此我們將常規(guī)藍(lán)光照射治療箱進(jìn)行了改造改良，使其更佳簡便、實(shí)用，頭部暴露在室溫下而不是在箱溫下，容易觀察唇色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并減少頭部受熱導(dǎo)致不適煩躁，同時(shí)采用母嬰同室的方案，不僅可以解除母親的焦慮情緒，也便于母親對新生兒的照顧和母乳喂養(yǎng)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)藍(lán)光照射治療中的諸多不足[14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，新生兒黃疸的發(fā)生與胎稟因素有關(guān)，又稱胎疸。《小兒衛(wèi)生總微論方·黃疸論》曰：“又有自生下，面身深黃者，此胎疸也。因母臟氣有熱，熏蒸于胎故也。經(jīng)言諸疸皆熱，色深黃者是也。”《醫(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣》又云：“兒生遍體色如金，濕熱熏蒸胎受深。”認(rèn)為新生兒黃疸是由母體感受濕熱,傳于胞胎,故新生兒面目通身皆黃。孕婦濕熱太盛，小兒在胎即受母之熱毒，出生后濕熱之邪外泄不及，泛溢肌表則身黃，肝開竅于目，影響肝膽疏泄則目黃，濕熱內(nèi)郁，下注膀胱則小便短黃，波及腸腑則大便稀溏。故法當(dāng)滲濕兼清熱。茵梔黃口服液是由茵陳、梔子、黃芩、金銀花提取物組成的中成藥，具有清熱解毒、利濕退黃的作用，但其藥性寒涼，易損傷脾陽，新生兒長期服用常出現(xiàn)腹瀉等不良反應(yīng)，甚至影響體質(zhì)量增長，且因新生兒胃容量小，排空快，代謝快，睡眠時(shí)間較長，還有喂藥困難、易發(fā)生嘔吐的情況[15]。因此我們從新生兒皮膚薄、藥物易滲透吸收等特點(diǎn)出發(fā)，嘗試開展中藥煮散劑退黃散藥浴。退黃散為茵陳蒿湯加減而成，方中茵陳為君藥，清熱利濕；柴胡、梔子為臣藥，清熱降火，通利三焦；黃芩、黃連、黃柏、大黃、蒼術(shù)為佐藥，清熱燥濕，通利大便；炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥。諸藥合用，使?jié)裥暗贸?，郁熱得去，則黃疸自退。我們所用中藥煮散有別于常規(guī)中藥飲片劑，常規(guī)中藥飲片從冷水浸泡到煎藥完成一般至少需要1.5 h，而煮散劑只需10 min即可，其應(yīng)用更方便，適合新生兒病情傳變迅速的特點(diǎn)，可隨時(shí)調(diào)整藥物和劑量，節(jié)約藥源[16]。同時(shí)藥浴比口服中藥更方便，且新生兒皮膚薄嫩，吸收能力較強(qiáng)，中藥有效成分能夠很快吸收利用，并且在藍(lán)光照射前后進(jìn)行藥浴代替，清潔皮膚的同時(shí)可促進(jìn)血液循環(huán)，增加皮膚血流，從而使皮膚膽紅素增多，進(jìn)一步促進(jìn)膽紅素代謝[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療4 d后中醫(yī)癥狀面色黃鮮亮如橘、不欲吮乳、小便黃赤、哭聲響亮、腹脹評分及治療后2、4 d后總膽紅素水平較治療前均降低(P<0.05)，且2組治療后組間同期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療組治療期間眼部分泌物、尿布疹、哭鬧煩躁、母乳喂養(yǎng)困難和不足、腹瀉、體溫>37.5 ℃的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。提示改良藍(lán)光燈箱照射聯(lián)合中藥煮散劑退黃散藥浴治療新生兒黃疸療效確切、穩(wěn)定，可改善患兒中醫(yī)癥狀表現(xiàn)，降低總膽紅素水平，并能有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生，護(hù)理方便，費(fèi)用低廉，能保證母乳喂養(yǎng)的開展，值得在基層應(yīng)用推廣。