清瘟敗毒飲加減聯(lián)合阿昔洛韋注射液治療小兒EB病毒感染傳染性單核細(xì)胞增多癥的療效觀察及對患兒免疫功能的影響※

崔佳麗 張巨平 崔 翠 喬 磊

(1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院兒科，河北 邯鄲 056002；2.河北省涉縣醫(yī)院胸外科，河北 涉縣 056400；3.河北省邯鄲市中心醫(yī)院眼科，河北 邯鄲 056002；4.河北省邯鄲市中心醫(yī)院中醫(yī)科，河北 邯鄲 056002)

EB病毒(Epstein barrvirus，EBV)是皰疹病毒科嗜B 淋巴細(xì)胞的一種病毒，人體為其主要宿主，在外因觸發(fā)伴有免疫力低下時(shí)可能發(fā)病，是引起兒童感染性疾病常見的病原體，可侵犯人體多個(gè)系統(tǒng)，引發(fā)傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)，而存在原發(fā)性免疫缺陷的患者則可能發(fā)展成為噬血細(xì)胞綜合征(HLH)、慢性活動性EBV感染等危及生命的重癥。IM為EBV急性原發(fā)性感染最常見的發(fā)病類型，研究顯示，歐美國家EBV感染患兒IM的發(fā)病率可達(dá)50%，而國內(nèi)的多數(shù)研究發(fā)病率則在20%左右[1-2]，其表現(xiàn)為急性、自限性病程，起病較為隱匿，一般結(jié)局良好，治愈后可獲得較持久的免疫，但早期如不積極治療，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，使病毒進(jìn)入潛伏期，可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)肝功能異常、脾損傷、心肌受損等，極少數(shù)患兒甚至可發(fā)展為HLH，對患兒的身體健康造成嚴(yán)重威脅，因此仍應(yīng)引起重視。目前，臨床上針對EBV感染IM患兒多以抗病毒、免疫支持及對癥治療，療效顯著，但在治療后小兒會有諸多不良反應(yīng)，也不能減輕病情嚴(yán)重程度、縮短病程和降低并發(fā)癥。近年來，隨著研究的不斷深入,中醫(yī)藥在抗EBV感染方面的作用日益突出，有研究指出中藥治療EBV感染IM患兒具有較好的療效[3-4]。2020年8月至2021年4月，我們在均予西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用清瘟敗毒飲加減聯(lián)合阿昔洛韋注射液治療EBV感染IM患兒48例，并與單純采用阿昔洛韋注射液治療49例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部97例均為河北省邯鄲市中心醫(yī)院兒科EBV感染IM住院患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組48例，男27例,女21例；年齡3～12歲，平均(6.12±2.66)歲；病程2～8 d，平均(5.90±2.01) d。對照組49例，男29例，女20例；年齡3～13歲，平均(6.81±2.45)歲；病程2～8 d，平均(5.72±2.13) d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒童主要非腫瘤性EB病毒感染相關(guān)疾病的診斷和治療原則建議》中EBV感染IM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(1)癥狀或體征至少3項(xiàng)以上陽性：①發(fā)熱；②咽頰炎；③頸淋巴結(jié)腫大；④肝臟腫大(4歲以下>2 cm，4歲以上可觸及)；⑤脾臟腫大(可觸及)；⑥眼瞼水腫。(2)血常規(guī)檢查：外周血異型淋巴細(xì)胞比例>10%和(或)淋巴細(xì)胞總數(shù)>5×109/L。(3)EBV特異性抗體及EBV-DNA檢測具備以下任一項(xiàng)：①抗EBV衣殼抗原免疫球蛋白(Ig)M(EBV-VCA-IgM)和抗EBV-VCA-IgG抗體陽性,且抗EBV核抗原IgG(EBV-NA-IgG)陰性；②抗EBV-VCA-IgM陰性，但抗EBV-VCA-IgG抗體陽性且呈低親和力抗體；③雙份血清抗EBV-VCA-IgG 抗體滴度4倍以上升高；④EBV-DNA陽性。

1.2.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)兒科學(xué)》中IM的診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證為氣營兩燔，熱毒熾盛證[6]。主癥：壯熱煩渴，咽紅腫痛，頸部瘰疬，脅下痞塊，面色紅赤，皮疹色紅，肝脾腫大，小便短赤，大便干，舌黯紅，苔黃厚，脈洪數(shù)或滑數(shù)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡3～13歲；急性起病，病程在2周內(nèi)；患兒家長或監(jiān)護(hù)人對研究方案知情同意，并簽署知情同意書，且患兒能夠配合服用中藥及相關(guān)檢查、治療。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 慢性活動性EBV感染者(伴或不伴HLH)；合并有惡性淋巴組織增生性疾病、腫瘤、心肺功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)損害、血液系統(tǒng)疾病者；既往有激素治療及其他免疫抑制劑治療史者；服藥期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不適合繼續(xù)用藥者；既往有EBV感染病史。

1.3 治療方法 2組患兒均臥床休息，避免劇烈運(yùn)動，對出現(xiàn)發(fā)熱、細(xì)菌感染、肝功能異常、肌酶升高者等，予降溫、消炎、保肝、營養(yǎng)心肌等對癥治療。

1.3.1 對照組 予阿昔洛韋注射液(亞寶藥液集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051111)5～10 mg/kg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，每8 h用藥一次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加清瘟敗毒飲加減。藥物組成：生石膏(先煎)20 g,水牛角(先煎)15 g，生地黃9 g，知母9 g，黃芩6 g，桔梗6 g，連翹9 g，牡丹皮6 g，玄參6 g，赤芍6 g，大黃3 g，甘草6 g。6歲以下患兒用上方2/3量，均采用中藥配方顆粒，每日1劑，50～100 mL溫開水沖泡，分2次服。

1.3.3 療程 2組均治療2周后統(tǒng)計(jì)療效，治療結(jié)束后第4周后隨機(jī)挑選26例患兒進(jìn)行隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組臨床癥狀、體征緩解時(shí)間，包括發(fā)熱、咽頰炎、淋巴結(jié)腫大、肝腫大、脾腫大及眼瞼水腫。②比較2組治療前后及隨訪第4周免疫指標(biāo)變化情況，包括IgA、IgM、IgG水平和T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及自然殺傷(NK)細(xì)胞水平。③比較2組治療前后及隨訪第4周EBV-DNA和EBV-VCA-IgM陰性情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒科疾病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)內(nèi)容擬定[7]。痊愈：臨床癥狀及肝脾腫大等陽性體征消失，異型淋巴細(xì)胞消失，臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：熱退，皮疹消退，咽痛改善，淋巴結(jié)、肝脾腫大縮小，異型淋巴細(xì)胞未消失，臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)稍有改善；無效：臨床癥狀及陽性體征無明顯改善或惡化，異型淋巴細(xì)胞>10%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療后，治療組總有效率91.7%(44/48)，對照組總有效率79.6%(39/49)，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組臨床癥狀、體征緩解時(shí)間比較 2組發(fā)熱、咽頰炎、淋巴結(jié)腫大、肝腫大、脾腫大及眼瞼水腫緩解時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后臨床癥狀、體征緩解所需時(shí)間均短于對照組。見表2。

表2 2組臨床癥狀、體征緩解時(shí)間比較

2.3 2組治療前后及隨訪4周IgA、IgM、IgG水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療后及隨訪4周IgA、IgM、IgG水平均下降(P<0.05)，且治療組治療后及隨訪4周IgA、IgM、IgG水平均低于對照組同期(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后及隨訪第4周IgA、IgM、IgG水平變化比較

2.4 2組治療前后及隨訪4周T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞水平變化情況比較 與本組治療前比較，2組治療后及隨訪4周CD3+、CD8+水平均下降(P<0.05)，CD4+、CD4+/CD8+及NK細(xì)胞水平均升高(P<0.05)，且治療組治療后及隨訪4周CD3+、CD8+水平均低于對照組同期(P<0.05)，CD4+及CD4+/CD8+及NK細(xì)胞水平均高于對照組同期(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后及隨訪4周T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞水平變化情況比較

2.5 2組治療前后及隨訪4周EBV-DNA及EBV-CA-IgM陰性情況比較 與本組治療前比較，2組治療后及隨訪第4周EVB-DNA及EBV-VCA-IgM陰性率均升高(P<0.05)，且治療組治療后及隨訪4周EVB-DNA及EBV-VCA-IgM陰性率均高于對照組同期(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后及隨訪第4周EBV-DNA及EBV-VCA-lgM陰性情況比較 例(%)

3 討論

由于兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，因此臨床上以兒童感染EBV最為多見，且近年來發(fā)病率逐年上升，統(tǒng)計(jì)顯示90%的嬰幼兒發(fā)生過EBV感染[8]。大多數(shù)情況下，EBV由口密切接觸播散到達(dá)口腔后，侵襲咽部淋巴組織中的B細(xì)胞，大量增殖、釋放入血后產(chǎn)生病毒血癥，進(jìn)而使得各淋巴組織中B細(xì)胞被感染，進(jìn)而激活T細(xì)胞，將其轉(zhuǎn)化成有細(xì)胞毒性的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，最終引起相應(yīng)組織損傷，整個(gè)發(fā)病過程累及全身淋巴細(xì)胞和具有淋巴細(xì)胞的組織和器官。目前，臨床上常用抗病毒藥物阿昔洛韋、伐昔洛韋或更昔洛韋等，通過抑制病毒多聚酶、終止DNA鏈的延伸而產(chǎn)生抗病毒作用。

目前IM的發(fā)病原理尚未完全闡明,但普遍認(rèn)為IM是一種免疫病理性疾病，主要發(fā)病機(jī)制是免疫反應(yīng)失衡，其癥狀是由EBV感染B淋巴細(xì)胞后激活T淋巴細(xì)胞和(或)NK細(xì)胞反應(yīng)及其相關(guān)細(xì)胞因子的釋放引起。IM患兒感染EBV后會在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生強(qiáng)烈的T淋巴細(xì)胞反應(yīng)，CD3+、CD8+T淋巴細(xì)胞處于高度活化和增殖狀態(tài)[9]。CD8+T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化是細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的表面標(biāo)志，通過分泌穿孔素直接溶解破壞EBV感染的B淋巴細(xì)胞，而增殖的CD3+T淋巴細(xì)胞通過分泌腫瘤壞死因子及其相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體等溶解消滅EBV感染的B淋巴細(xì)胞。CD4+是輔助性T淋巴細(xì)胞和效應(yīng)性T淋巴細(xì)胞的表面標(biāo)志，其通過消耗自身在病毒復(fù)制部位釋放淋巴因子而抑制EBV感染的B淋巴細(xì)胞增殖,因此其在外周血中的水平降低[10]。而EBV感染的B淋巴細(xì)胞在被溶解的過程中會釋放大量細(xì)胞因子，從而引起發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大等一系列IM癥狀。相關(guān)研究也證實(shí)，IM急性期患兒CD4+及CD4+/CD8+均降低，CD3+及CD8+均升高，患兒細(xì)胞免疫系統(tǒng)紊亂，隨著時(shí)間的推移及感染的控制，病情好轉(zhuǎn)后，機(jī)體免疫功能可逐漸恢復(fù)正常[11-12]。相關(guān)性分析也顯示，IM患兒異型淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與CD3+、CD8+水平均呈正相關(guān)，與CD4+、CD4+/CD8+水平呈負(fù)相關(guān)[13]。NK細(xì)胞是一類具備抗病毒功能的天然免疫細(xì)胞，EBV感染機(jī)體時(shí)，其可通過細(xì)胞毒作用直接殺滅被EBV感染的B細(xì)胞或分泌細(xì)胞因子而起到保護(hù)宿主的作用[14]，因而IM急性期患兒NK細(xì)胞水平降低，抗病毒治療2周后其水平可升高，但仍低于健康兒童，其功能短期內(nèi)并不能完全恢復(fù)[15]。吳薇[16]研究證實(shí)，EBV-DNA陽性的患者普遍存在NK細(xì)胞活性降低。Chijioke O等[17]研究表明，IM更易發(fā)生于青少年時(shí)期的原因可能為出生10年內(nèi)相應(yīng)NK細(xì)胞亞群的持續(xù)丟失。

EBV抗原是造成IM發(fā)生最直接的原因之一，EBV抗原可刺激機(jī)體特異性抗體分泌，并結(jié)合成EBV抗原-抗體復(fù)合物,同時(shí)可促使補(bǔ)體刺激免疫細(xì)胞異常增殖，引發(fā)免疫瀑布連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致自身免疫系統(tǒng)受損[18]。Ig是由B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的可特異性結(jié)合抗原而參與機(jī)體體液免疫的主要抗體。IgG是血清中免疫球蛋白最主要的成分，能夠中和細(xì)菌、毒素，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞的吞噬作用，在體液免疫中發(fā)揮著“主力免疫”的作用。IgM含量僅次于IgG，是機(jī)體受感染最早出現(xiàn)的免疫球蛋白，具有凝集細(xì)菌和病毒的作用。IgG、IgM是具有抗體活性的蛋白質(zhì),起特異性抗體作用。研究證實(shí)，IM患兒急性期IgG、IgA急劇增加，并在恢復(fù)期降低，但仍高于正常兒童?？赡苁怯捎趦和腥綞BV后，呼吸道、消化道黏膜等分泌的Ig與肥大細(xì)胞的嗜酸顆粒結(jié)合，從而形成感染特異性致敏狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致IgA、IgG水平升高[19-20]。所以檢測IM患兒外周血T淋巴細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞和Ig表達(dá)變化,可及時(shí)了解患兒病情變化，具有重要的臨床意義。EBV-DNA檢測是IM的常規(guī)診斷項(xiàng)目，診斷價(jià)值也相對較高。目前已經(jīng)有大量文獻(xiàn)證實(shí)，通過測定外周血EBV-DNA載量能準(zhǔn)確反映患兒體內(nèi)病毒感染及復(fù)制情況，與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[21-22]。

中醫(yī)學(xué)中并沒有EBV感染IM的病名，但根據(jù)其具有傳染性、潛伏性、發(fā)病急、傳變迅速、發(fā)熱性、季節(jié)性的特點(diǎn)及臨床癥狀表現(xiàn)，將其歸為“溫病”“爛喉痧”“大頭瘟”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，氣血未足，容易感受外邪?；純焊惺軠?zé)嵋叨?，從口鼻而入，初期邪陷衛(wèi)分，繼而毒熱入里，熱灼津液，煉液成痰，痰熱壅肺，引起咳喘；邪熱郁積外發(fā)則發(fā)熱；上攻咽喉則見咽部紅腫熱痛；痰熱互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，氣血壅塞瘀滯難以消散則出現(xiàn)痰核瘰疬；熱毒內(nèi)竄，煎熬營血則發(fā)為斑疹。故可見熱、毒、痰、瘀是小兒IM發(fā)病過程中的主要病理因素，治宜清熱解毒，化瘀散結(jié)。清瘟敗毒飲加減方中石膏性寒，入胃經(jīng)以清十二經(jīng)之熱；知母清氣分之熱，同時(shí)保津；連翹、黃芩清熱解毒，消腫散結(jié)；桔梗載藥上行,開宣肺氣；水牛角透邪外達(dá)，涼而不遏邪；生地黃清熱養(yǎng)津；牡丹皮、玄參、赤芍清熱涼營,活血化瘀，清血分之熱，使血涼而不瘀，血活而不妄行；大黃攻下瀉火，使肺熱從腸道而瀉出；甘草調(diào)和諸藥。諸藥共用，切合病機(jī)，具有氣血兩清、清熱解毒、涼血瀉火之功效，故起效迅速?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，清瘟敗毒飲具有抑制炎性反應(yīng)、調(diào)控細(xì)胞增殖、抗EBV感染的作用[23]；石膏具有解熱鎮(zhèn)痛、體外抗菌等作用；知母、黃芩能解熱、抗菌、抗炎、抗病毒[24]；地黃具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用[25]；玄參具有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛及調(diào)節(jié)免疫的作用[26]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療后發(fā)熱、咽頰炎、淋巴結(jié)腫大、肝腫大、脾腫大及眼瞼水腫緩解所需時(shí)間均短于對照組(P<0.05)，治療后及隨訪4周IgA、IgM、IgG水平均低于對照組同期(P<0.05)，T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK細(xì)胞水平改善均優(yōu)于對照組同期(P<0.05)，EVB-DNA及EBV-VCA-IgM陰性率均高于對照組同期(P<0.05)。提示清瘟敗毒飲加減聯(lián)合阿昔洛韋注射液治療小兒EBV感染IM療效確切，可有效促進(jìn)患兒癥狀、體征消退，改善患兒體液免疫和細(xì)胞免疫紊亂情況，修復(fù)EBV造成的機(jī)體免疫損傷，且療效穩(wěn)定，值得臨床借鑒參考。