經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合小針刀松解治療骨質(zhì)疏松性胸椎壓縮性骨折合并肋間痛的療效觀察

黃 聰 蘇 寅 朱偉煒 雷美珠 岳瑞卿 李 榮

(福建省寧德市中醫(yī)院骨一科，福建 寧德 352100 )

隨著我國(guó)社會(huì)人口的老齡化，老年人脊柱骨折發(fā)病率日益增多。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療老年人脊柱壓縮性骨折已被廣泛運(yùn)用于臨床，主要用于胸椎及腰椎的骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，其療效已得到廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)可[1-2]。但在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，許多骨質(zhì)疏松性胸椎壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)患者常合并有肋間痛，且在行PVP治療后肋間痛的癥狀改善并不明顯[3]。2017年6月至2021年6月，我們采用PVP聯(lián)合小針刀松解治療OVCF合并肋間痛35例，并與單純采用PVP治療28例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部63例均為福建省寧德市中醫(yī)院骨一科OVCF合并肋間痛住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，治療組35例和對(duì)照組28例。2組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨質(zhì)疏松性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療與管理專(zhuān)家共識(shí)》中相關(guān)內(nèi)容確定OVCF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：無(wú)明顯外傷史；骨密度檢測(cè)結(jié)果與正常年輕人相比，T值低于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；輕微外力(如輕微彎腰時(shí))后主訴胸背部疼痛，可伴下肢疼痛、麻木，或感覺(jué)減弱、二便失禁等脊髓神經(jīng)壓迫癥狀；脊柱生理曲線(xiàn)變淺或消失，骨折處叩擊痛或壓痛明顯，脊柱活動(dòng)受限；影像學(xué)檢查提示胸椎骨質(zhì)疏松性改變，并伴有壓縮性骨折。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲，合并有肋間痛；首次發(fā)病，且均為新鮮的壓縮性骨折；患者及家屬均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)提示椎管內(nèi)占位，或伴有下肢神經(jīng)癥狀和體征者；凝血功能異常者；合并肋骨骨折者；合并有帶狀皰疹、結(jié)核性胸膜炎、縱膈疾病及惡性腫瘤者；無(wú)法耐受手術(shù)治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予PVP治療?；颊呷「┡P位，常規(guī)消毒鋪巾后用C臂進(jìn)行透視，確定需要手術(shù)的椎體，調(diào)整C臂角度，獲取骨折標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片，局部浸潤(rùn)麻醉后予以注射針頭定位雙側(cè)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)。以11號(hào)刀片于穿刺點(diǎn)處做0.5 cm的皮膚切口，插入帶穿刺芯的工作套管，尋找關(guān)節(jié)突進(jìn)針點(diǎn)，輕輕敲入固定套管后，透視正側(cè)位調(diào)整套管角度，確認(rèn)角度合適后，敲入套管，C臂輔助下將套管經(jīng)椎弓根打入椎體中央。拔除導(dǎo)芯，經(jīng)套筒插入鉆頭擴(kuò)孔，C臂透視確認(rèn)深度合適。調(diào)制聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥，準(zhǔn)備帶側(cè)孔的注射套管。將注射套管經(jīng)工作套管置入椎體內(nèi)，待骨水泥進(jìn)入拔絲期后，予以緩慢推注骨水泥，一邊推注骨水泥，一邊透視骨水泥的彌散程度，確保骨水泥無(wú)滲漏。待骨水泥完全干結(jié)后，旋轉(zhuǎn)工作套管，拔除套管，縫合傷口并包扎，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后常規(guī)給予消炎、抗菌止痛等治療。

1.3.2 治療組 予PVP聯(lián)合小針刀松解術(shù)治療。PVP治療同對(duì)照組，在PVP治療結(jié)束后，再予針刀松解術(shù)。①針刀松解定位點(diǎn)：骨折的下位椎體上關(guān)節(jié)突頂點(diǎn)(如第11胸椎體骨折，則定位在第12胸椎體上關(guān)節(jié)突頂點(diǎn))。②刀具：標(biāo)記后常規(guī)皮膚消毒，使用一次性使用無(wú)菌小針刀(規(guī)格：0.8 mm×8 mm，揚(yáng)州市智象醫(yī)療科技有限公司)進(jìn)行操作。③松解：針刀從下位椎體上關(guān)節(jié)突頂點(diǎn)處內(nèi)傾5°進(jìn)行松解，在頭傾5°位、中立位、尾傾5°位各松解2刀，深度為3～5 mm，以有落空感即收刀，以免造成神經(jīng)損傷，拔針后貼止血貼保護(hù)創(chuàng)口。小針刀松解每5 d治療1次，共治療3次。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組術(shù)前及術(shù)后3天、1個(gè)月、6個(gè)月胸背及肋間疼痛變化情況，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，在一個(gè)10 cm長(zhǎng)的直線(xiàn)數(shù)軸上，一端為0分，代表無(wú)疼痛，另一端為10分，代表無(wú)法忍受的劇烈疼痛，讓患者根據(jù)主觀感受在線(xiàn)上作點(diǎn)標(biāo)記其疼痛程度，評(píng)分越高則疼痛越明顯[5]。②比較2組術(shù)前及術(shù)后3天、1個(gè)月、6個(gè)月腰椎功能變化情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)進(jìn)行評(píng)價(jià)，最高分為50分，評(píng)分越高表示功能障礙越嚴(yán)重[6]。③觀察2組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)前及術(shù)后3天、1個(gè)月、6個(gè)月胸背及肋間疼痛VAS變化比較 與本組術(shù)前比較，治療組術(shù)后3天、1個(gè)月、6個(gè)月胸背及肋間疼痛VAS均降低(P<0.05)，對(duì)照組術(shù)后3天、1個(gè)月、6個(gè)月胸背疼痛VAS及術(shù)后6個(gè)月肋間疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治療組術(shù)后3天、1個(gè)月肋間疼痛VAS均低于對(duì)照組同期(P<0.05)，2組術(shù)后3天、1個(gè)月、6個(gè)月胸背疼痛VAS及術(shù)后6個(gè)月肋間疼痛VAS比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)前及術(shù)后3天、1個(gè)月、6個(gè)月胸背及肋間疼痛VAS變化比較 分，

2.2 2組術(shù)前及術(shù)后3天、1個(gè)月、6個(gè)月ODI評(píng)分變化比較 與本組術(shù)前比較，2組術(shù)后3天、1個(gè)月、6個(gè)月ODI評(píng)分均降低(P<0.05)，但2組術(shù)后3天、1個(gè)月、6個(gè)月ODI評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)前及術(shù)后3天、1個(gè)月、6個(gè)月ODI評(píng)分變化比較 分，

2.3 并發(fā)癥情況 2組患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

肋間痛是OVCF患者常見(jiàn)的合并癥，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)這種非骨折部位疼痛的患者中肋間放射痛患者占比最高，約占總統(tǒng)計(jì)人數(shù)的31.1%[7]。OVCF合并肋間痛的高發(fā)生率可能會(huì)引起部分的誤診或漏診，臨床醫(yī)生需仔細(xì)檢查患者的癥狀、體征，以及仔細(xì)查看影像學(xué)資料，避免誤診或漏診了肋骨骨折、縱膈疾病、胸膜炎等其他疾病[3,8]。目前主流解剖學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，OVCF合并肋間痛的發(fā)生機(jī)制主要為中柱塌陷后，椎間孔變窄，椎間孔外韌帶變形、扭曲，擠壓神經(jīng)根，引起肋間神經(jīng)放射痛[9-10]。同時(shí)受損的椎體周?chē)鲅?，可誘發(fā)炎癥因子聚集，激惹神經(jīng)也會(huì)加重肋間痛，所以肋間痛主要表現(xiàn)為由“責(zé)任椎”附近向胸前或腹部帶狀放射，具有明確的定位體征[11-12]。但也有部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)，許多OVCF椎體壓縮不明顯的患者也出現(xiàn)了嚴(yán)重的肋間痛，但影像學(xué)上并未發(fā)現(xiàn)明顯的椎間孔變窄等情況[13]，因此除了上述機(jī)制外，可能還存在其他發(fā)生肋間痛的原因。對(duì)此有學(xué)者提出脊柱源性牽涉痛的假說(shuō)，并對(duì)交感神經(jīng)進(jìn)行解剖學(xué)研究，結(jié)果顯示這種脊柱源性牽涉痛雖有類(lèi)似肋間痛的表現(xiàn)，但疼痛分布彌散，定位體征不明確[14]。有報(bào)道指出，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)能快速緩解OVCF所引發(fā)的胸背痛，恢復(fù)椎體高度，同時(shí)能在一定程度上改善肋間痛癥狀，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但仍有部分患者療效欠佳[15]。還有研究認(rèn)為，單側(cè)經(jīng)橫突-椎弓根穿刺椎體后凸成形術(shù)同樣具有上述效果，是一種安全、有效的穿刺路徑[16]。

OVCF合并肋間痛屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“痹證”等范疇，認(rèn)為疼痛多為不通則痛，故其病機(jī)多為骨折導(dǎo)致氣血閉阻，氣機(jī)不暢，不通則痛[17]。針灸療法具有舒筋活絡(luò)，理氣活血的功效，在治療疼痛方面效果顯著，在OVCF合并肋間痛的治療中也有很好的療效[18-19]。而小針刀技術(shù)是融合了傳統(tǒng)針灸學(xué)與現(xiàn)代精細(xì)解剖學(xué)的觀念，以痛為腧，以刀代針，起到疏通筋絡(luò)、散瘀止痛的功效[20]。小針刀是一種介于手術(shù)方法和非手術(shù)療法之間的閉合性松解術(shù)，其特點(diǎn)是刺入病變深部進(jìn)行切割、剝離等刺激，以達(dá)到止痛祛病的目的，尤適用于軟組織損傷性病變和骨關(guān)節(jié)病變，多項(xiàng)臨床研究均證實(shí)小針刀松解軟組織粘連、減輕肌肉組織攣縮的功效[21-22]。有研究表明，OVCF患者中柱塌陷后，椎間孔骨性部分變窄，小針刀松解雖然沒(méi)有解決椎間孔骨性狹窄的問(wèn)題，但松解解除了變形、扭曲的椎間孔外韌帶對(duì)神經(jīng)根的壓迫，從而緩解了肋間神經(jīng)放射痛的癥狀[23]。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后3天、1個(gè)月、6個(gè)月胸背疼痛VAS及ODI評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明2組對(duì)胸背部疼痛及腰椎功能均有很好的治療效果，但小針刀松解對(duì)改善胸背部疼痛及腰椎功能障礙無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)；治療組術(shù)后3天、1個(gè)月肋間疼痛VAS均低于對(duì)照組術(shù)后同期(P<0.05)，但術(shù)后6個(gè)月2組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明治療組聯(lián)合小針刀松解治療后在改善早期肋間痛方面效果更佳，而隨著時(shí)間的延長(zhǎng)患者神經(jīng)根水腫消退，肋間痛癥狀可逐漸改善，因此2組遠(yuǎn)期肋間痛改善無(wú)明顯差異。

綜上所述，PVP聯(lián)合小針刀松解治療OVCF合并肋間痛療效確切，可有效緩解患者胸背及肋間疼痛癥狀，改善腰椎功能，其中在治療早期肋間疼痛方面效果更顯著，安全可靠。但由于本研究樣本較少，觀察指標(biāo)較單一，將來(lái)仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。