活血消腫湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療肱骨近端骨折術(shù)后的臨床研究

陳一南 孫長(zhǎng)惠 鄒 靈 陸 炯 胡旻煒 楊澤宇

(上海瑞金醫(yī)院盧灣分院骨科，上海 215000)

肱骨近端骨折是上肢骨折中的常見(jiàn)類(lèi)型之一，約占所有骨折的5%，好發(fā)于老年人群，并與骨質(zhì)疏松癥具有相關(guān)性[1]。臨床中對(duì)于輕微移位或無(wú)移位且能維持穩(wěn)定的肱骨近端骨折患者，可選擇非手術(shù)治療方法，而對(duì)于移位嚴(yán)重和粉碎程度嚴(yán)重的肱骨近端骨折患者，非手術(shù)治療方法難以獲得明顯療效，應(yīng)盡快采取手術(shù)治療[2]。但術(shù)后患肢需長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，易引起肩關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化等并發(fā)癥。另外相關(guān)臨床研究表明，機(jī)體受到創(chuàng)傷后會(huì)產(chǎn)生一種自我保護(hù)反應(yīng)，迅速釋放眾多炎癥因子，引發(fā)炎性反應(yīng)，炎癥物質(zhì)進(jìn)入組織間隙內(nèi)，可引起組織間水腫，故肱骨近端骨折術(shù)后患者大多伴有關(guān)節(jié)疼痛和腫脹癥狀[3-4]。為促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，2019年2月至2021年4月，我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用活血消腫湯治療肱骨近端骨折術(shù)后患者40例，并與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療40例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為上海瑞金醫(yī)院盧灣分院骨科肱骨近端骨折術(shù)后住院患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男21例，女19例；年齡40～70歲，平均(55.17±6.72)歲；骨折位置：左側(cè)23例，右側(cè)17例；骨折原因：車(chē)禍傷19例，摔傷11例，打擊傷6例，其他4例。對(duì)照組40例，男25例，女15例；年齡40～68歲，平均(54.86±7.11)歲；骨折位置：左側(cè)25例，右側(cè)15例；骨折原因：車(chē)禍傷17例，摔傷10例，打擊傷7例，其他6例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《骨與關(guān)節(jié)損傷》中肱骨近端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①明確的外傷史；②出現(xiàn)上臂疼痛、腫脹及活動(dòng)功能障礙等骨折一般癥狀；③能觸及壓痛、骨擦音等骨折一般體征。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肱骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；骨折分型為Neer分型[6]的二部分骨折和三部分骨折，手術(shù)時(shí)間在骨折發(fā)生后1周內(nèi)，手術(shù)方法為切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定法；患者自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的前提下進(jìn)行。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并多發(fā)傷者；合并血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病變者；合并精神疾病、認(rèn)知功能障礙者；妊娠期、哺乳期患者；對(duì)本研究所用藥物有過(guò)敏史者；臨床資料欠缺以及治療依從性較差者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療過(guò)程中本人自愿退出研究者；治療過(guò)程中病情出現(xiàn)惡化者；治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥或不良反應(yīng)導(dǎo)致無(wú)法繼續(xù)治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療，包括抗炎、消腫、止痛等藥物治療，并密切關(guān)注手術(shù)切口變化，早期可施以冰敷，待引流管拔出后開(kāi)始肩關(guān)節(jié)前屈、后伸及外展被動(dòng)功能訓(xùn)練?；贾g(shù)后使用三角巾懸吊固定1個(gè)月，術(shù)后1周指導(dǎo)患者開(kāi)展肩關(guān)節(jié)前屈、外展等主動(dòng)功能訓(xùn)練，術(shù)后3周逐漸進(jìn)行上舉和外展力量訓(xùn)練，待經(jīng)X線檢查確保骨折愈合后可逐漸進(jìn)行肩關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合活血消腫湯治療。藥物組成：桑枝20 g，丹參15 g，五加皮15 g，防己15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，羌活10 g，赤芍10 g，海桐皮10 g，海風(fēng)藤10 g，砂仁10 g，甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均以4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后肩關(guān)節(jié)患側(cè)周徑及健患側(cè)皮溫差變化情況。肩關(guān)節(jié)患側(cè)周徑測(cè)量方法：首先標(biāo)記腋窩和腋前線之間的交界點(diǎn)、腋窩和腋后線之間的交界點(diǎn)及肩峰外側(cè)緣，使用卷尺繞過(guò)以上3個(gè)標(biāo)記點(diǎn)，測(cè)量所得的周長(zhǎng)即為肩關(guān)節(jié)周徑。肩關(guān)節(jié)兩側(cè)皮溫測(cè)量方法：使用手持式體溫檢測(cè)儀直接測(cè)量?jī)蓚?cè)肩關(guān)節(jié)表面溫度，取3次測(cè)量的平均值作為最終肩關(guān)節(jié)皮溫，然后計(jì)算健患側(cè)皮溫差。②比較2組治療前及治療1周后肩關(guān)節(jié)疼痛變化情況，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，以10 cm直尺，0端代表0分，10端代表10分，讓患者依據(jù)疼痛程度自行評(píng)分，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈。③比較2組治療前后肩關(guān)節(jié)功能變化情況，采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表(CMS)進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度(40分)、三角肌肌力(25分)、疼痛(15分)及日常生活能力(20分)，滿(mǎn)分為100分，評(píng)分越高代表關(guān)節(jié)功能越好。④比較2組治療前后患肢腫脹程度改善情況，參照文獻(xiàn)[10]中方法對(duì)肢體腫脹程度進(jìn)行分級(jí)：無(wú)腫脹為Ⅰ級(jí)；術(shù)后部位出現(xiàn)輕度腫脹，皮膚紋路恢復(fù)正常為Ⅱ級(jí)；術(shù)后部位伴有明顯腫脹，皮膚紋路消失為Ⅲ級(jí)；關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹，且皮膚伴有潰瘍、水皰為Ⅳ級(jí)。腫脹改善=治療后分級(jí)-治療前分級(jí)。⑤比較2組治療前后血清C反應(yīng)蛋白(CRP)和肌酸激酶(CK)水平變化情況，均采用免疫放射法檢測(cè)。⑥觀察2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：疼痛基本消除，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常，日常工作不受影響，CMS評(píng)分≥90分；良：疼痛大部分消失，或偶爾伴有疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度趨近正常，日常工作基本不受影響，CMS評(píng)分≥80分，<90分；可：疼痛較治療前得到一定緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到一定恢復(fù)，日常生活受到一定影響，CMS評(píng)分≥70分，<80 分；差：疼痛經(jīng)常出現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，日常生活受到影響，CMS評(píng)分<70分?？傆行?(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+可例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率95.0%(38/40)，對(duì)照組總有效率80.0%(32/40)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后肩關(guān)節(jié)患側(cè)周徑及健患側(cè)皮溫差變化比較 與本組治療前比較，2組治療后肩關(guān)節(jié)患側(cè)周徑及健患側(cè)皮溫差均降低(P<0.05)，且治療組治療后肩關(guān)節(jié)患側(cè)周徑及健患側(cè)皮溫差均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后肩關(guān)節(jié)患側(cè)周徑及健患側(cè)皮溫差變化比較

2.3 2組治療前及治療1周后疼痛VAS變化比較 與本組治療前比較，2組治療1周后疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治療組治療1周后疼痛VAS低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前及治療1周后疼痛VAS變化比較 分，

2.4 2組治療前后CMS評(píng)分變化比較 與本組治療前比較，2組治療后CMS關(guān)節(jié)活動(dòng)度、三角肌肌力、疼痛、日常生活能力評(píng)分及總分均升高(P<0.05)，且治療組治療后CMS關(guān)節(jié)活動(dòng)度、三角肌肌力、疼痛、日常生活能力評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后CMS評(píng)分變化比較 分，

2.5 2組治療前后患肢腫脹程度改善情況比較 治療組患肢腫脹程度總改善率92.5%(37/40),對(duì)照組總改善率72.5%(29/40)，治療組總改善率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后患肢腫脹程度改善情況比較 例(%)

2.6 2組治療前后血清CRP及CK水平比較 與本組治療前比較，2組治療后血清CRP及CK水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后血清CRP及CK水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組治療前后血清CRP及CK水平比較

2.7 安全性檢測(cè) 2組患者治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)無(wú)異常，治療期間無(wú)不良反應(yīng)事件發(fā)生。

3 討論

肱骨近端骨折是指發(fā)生在肱骨外科頸以上位置的骨折，其發(fā)病年齡有2個(gè)高峰段：第一個(gè)是30歲左右，原因多為車(chē)禍等高能量損傷，并常合并臟器損傷或其他部位骨折；第二個(gè)是60歲以上的老年人，多因合并有骨質(zhì)疏松癥所導(dǎo)致，并以女性居多[11]。研究顯示，肱骨近端骨折的發(fā)病率隨年齡增加而呈明顯升高趨勢(shì)，其中60歲以上患者人數(shù)在本病中占比約70%，另外合并骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生肱骨近端骨折的風(fēng)險(xiǎn)是其他人群的2.6倍，其揭示年齡和骨質(zhì)疏松癥在肱骨近端骨折的發(fā)生過(guò)程中扮演重要的角色[12]。Neer分型和AO分型是肱骨近端骨折最常見(jiàn)的臨床分型，前者將肱骨近端劃分成肱骨頭、肱骨干、小結(jié)節(jié)及大結(jié)節(jié)四部分，同時(shí)根據(jù)骨折移位的位置、數(shù)量及程度提出四部分骨折分類(lèi)法[13]，而后者分型較為復(fù)雜，故Neer分型在臨床中的使用頻率更高。對(duì)于Neer 分型為二部分和三部分肱骨近端骨折患者而言，切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是首選治療方式，隨著手術(shù)技術(shù)及鎖定鋼板材料的不斷改進(jìn)，該術(shù)式能夠取得較理想的治療效果，但臨床仍需注意避免肱骨頭內(nèi)翻、塌陷、肱骨大結(jié)節(jié)移位等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。肱骨近端骨折術(shù)后需及時(shí)采用鎮(zhèn)痛、消腫，避免引起術(shù)后切口感染、切口裂開(kāi)等，已知冰敷能夠降低局部組織溫度，延緩組織代謝，有助于緩解腫脹和疼痛[15-16]。另外，隨著中醫(yī)藥應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大，臨床發(fā)現(xiàn)聯(lián)合中醫(yī)藥治療骨折類(lèi)疾病能夠縮短骨折愈合時(shí)間，改善關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，有助于提高骨折的愈合率[17-18]。

肱骨近端骨折歸屬中醫(yī)學(xué)“骨折”的范疇，其病位在肩，病機(jī)關(guān)乎肝腎。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肱骨近端骨折患者大多年老體衰，肝腎虧虛，骨骼易脆，引起骨折；另一方面，患者受暴力外傷，肩部骨斷筋傷，引起肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。我們結(jié)合大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，氣滯血瘀是肱骨近端骨折術(shù)后患者的主要病機(jī)表現(xiàn)，筋骨皮肉受損必會(huì)影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻，不通則痛，故患肢肩關(guān)節(jié)會(huì)表現(xiàn)出腫脹、疼痛。另外，脾主氣血生成，對(duì)骨骼損傷后的修復(fù)具有重要作用，因此骨折病發(fā)生后應(yīng)兼顧調(diào)理脾胃功能。故治療應(yīng)以活血化瘀、消腫止痛為主，兼顧健脾。我們所用活血消腫方中，川芎、當(dāng)歸為君藥，有活血行氣、補(bǔ)氣活血之功。桑枝、丹參、五加皮、防己、赤芍為臣藥，桑枝通利關(guān)節(jié)，行水消腫；丹參除瘀血，通脈絡(luò)，利關(guān)節(jié)；五加皮補(bǔ)肝益腎，強(qiáng)健筋骨；防己利水消腫，祛風(fēng)止痛；赤芍活血行滯，通經(jīng)止痛。羌活、海桐皮、海風(fēng)藤、砂仁為佐藥，羌活祛風(fēng)除濕，散寒止痛，且擅治上肢疼痛；海桐皮、海風(fēng)藤通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)濕，止痹痛；砂仁健脾化濕。甘草為使藥，有補(bǔ)氣補(bǔ)脾、緩急止痛之功。全方共奏活血化瘀、消腫止痛之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，川芎具有抗血小板聚集、抗血栓形成、促進(jìn)血管擴(kuò)張及良好的鎮(zhèn)痛作用[19]；當(dāng)歸有鎮(zhèn)痛、抑制血小板凝聚、抗炎作用[20]；丹參有抗炎、抗血小板聚集、抗凝血、抗氧化、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)免疫力的作用[21]；赤芍具有顯著的抗血栓、抗凝血、抗炎作用[22]；羌活具有抗炎、抗氧化、抗血栓、鎮(zhèn)痛、解熱的作用[23]；砂仁對(duì)卡拉膠引起的足腫脹和二甲苯引起的耳腫脹均具有明顯的抑制作用，能夠發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛和抗炎作用[24]。

術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)是指因手術(shù)治療而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的某些器官或組織在功能和形態(tài)上發(fā)生改變，其與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、機(jī)體炎癥反應(yīng)程度及身體康復(fù)狀況具有直接的相關(guān)性。肱骨近端骨折術(shù)后大部分患者會(huì)表現(xiàn)出肩關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹、皮溫升高等，都是術(shù)后局部創(chuàng)傷反應(yīng)的表現(xiàn)。另外，骨折腫脹的發(fā)生還與血腫、骨折部位血液膠體滲透壓降低及靜脈液體回流障礙有關(guān)，同時(shí)由于術(shù)后活動(dòng)受限會(huì)加重靜脈血液淤滯，加上酸性代謝物大量釋放，促進(jìn)滲液增加，進(jìn)一步加重肢體腫脹[25]。CRP是一種由肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其作為急性期反應(yīng)的敏感性指標(biāo)，在機(jī)體發(fā)生感染、創(chuàng)傷、炎性反應(yīng)或接受手術(shù)治療后短時(shí)間內(nèi)迅速升高。研究證實(shí)，手術(shù)治療對(duì)肌肉組織造成的創(chuàng)傷會(huì)激發(fā)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致CRP等炎癥因子在數(shù)小時(shí)內(nèi)大量釋放，因此CRP水平表達(dá)情況能夠有效反映術(shù)后早期機(jī)體組織的創(chuàng)傷程度[26]。CK主要分布在心肌、骨骼肌、腦組織及平滑肌中，其水平常在肌肉損傷后的短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)異常升高，因而常被作為評(píng)估術(shù)后早期肌肉創(chuàng)傷程度的敏感性指標(biāo)[27]。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率及患肢腫脹改善率均高于對(duì)照組(P<0.05)，治療后肩關(guān)節(jié)周徑及皮溫均低于對(duì)照組(P<0.05)，治療1周后疼痛VAS低于對(duì)照組(P<0.05)，治療后CMS關(guān)節(jié)活動(dòng)度、三角肌肌力、疼痛、日常生活能力評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(P<0.05)，治療后血清CRP及CK水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示活血消腫湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療肱骨近端骨折術(shù)后臨床療效確切，可明顯促進(jìn)術(shù)后腫脹消退，緩解疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，抑制CRP、CK表達(dá)，減輕炎性反應(yīng)，從而促進(jìn)肱骨近端骨折術(shù)后康復(fù)，且安全可靠，值得臨床借鑒參考。