芪龍膠囊聯(lián)合針灸治療腦梗死恢復期氣虛血瘀證患者的臨床研究及機制探討※

張敏賢 楊 帆 杜美茹 呂士君 劉宏斌 駱 華

(河北省石家莊市中醫(yī)院腦病科，河北 石家莊 050051)

腦梗死又稱為缺血性腦卒中，是指因腦部供血障礙導致的局部腦組織缺血性壞死，進而引起神經(jīng)功能受損的腦血管疾病，其具有高致殘率、高復發(fā)率、高死亡率的特點[1-2]。中醫(yī)學認為，腦梗死恢復期以氣虛血瘀證多見，主要表現(xiàn)為口舌斜、語言不利甚至半身不遂等，強調(diào)治療應以活血、益氣、通絡為主[3-4]。針灸療法在治療腦梗死恢復期方面優(yōu)勢明顯，具有調(diào)理氣機、平衡陰陽、活血通絡、開竅醒腦等作用，臨床療效顯著[5]。芪龍膠囊具有化瘀通絡、清熱涼血的功效，在腦梗死的治療中也有廣泛應用[6]。為進一步提高療效，2019年10月至2021年8月，我們采用芪龍膠囊聯(lián)合針灸治療腦梗死恢復期氣虛血瘀證30例，并與單純采用針灸治療30例對照，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為河北省石家莊市中醫(yī)院腦病科腦梗死恢復期氣虛血瘀證住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組，每組30例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》中缺血性腦卒中的診斷標準[7]，并經(jīng)頭顱CT及MRI檢查明確診斷。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中中風氣虛血瘀證的診斷標準[8]。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫(yī)診斷標準；首次發(fā)病，病情處于恢復期，無意識障礙且生命體征平穩(wěn)者；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血者；合并有神志不清或有顱內(nèi)壓增高癥狀者；有嚴重并發(fā)癥患者；患有嚴重感染、糖尿病及心、肝、腎等臟器功能異常者；患有全身肌肉或骨關(guān)節(jié)疾病者；不能耐受針灸治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予針灸治療。取穴：百會、曲池(患側(cè))、肩髃(患側(cè))、氣海(患側(cè))及足三里(患側(cè))。均采用0.3 mm×40 mm的一次性不銹鋼針進行針刺，均常規(guī)進針，得氣后將2 cm左右艾條點燃套于曲池、肩髃、氣海及足三里針柄處，進行溫針灸，每穴灸3壯，每日1次，每周治療5 d，休息2 d。

1.3.2 聯(lián)合組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合芪龍膠囊(濟寧華能制藥廠有限公司，國藥準字Z20000097)2粒，每日3次口服。

1.3.3 療程及其他 2組均治療4周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。治療期間注意對患處皮膚做好防護措施，避免艾條灰燼脫落發(fā)生燙傷，同時進行常規(guī)的康復訓練。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 中醫(yī)癥狀評分 比較2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]中相關(guān)內(nèi)容擬定評分標準，包括上肢不遂、下肢不遂、口舌斜、不語、肢體麻木、氣短乏力、自汗及面色白，均按照無、輕、中、重的原則分為4級，其中上肢不遂、下肢不遂、口舌斜、不語及肢體麻木分別評為0、2、4、6分，氣短乏力、自汗及面色白分別評為0、1、2、3分，評分越高代表該項癥狀越嚴重。

1.4.2 神經(jīng)功能和日常生活能力 比較2組治療前后神經(jīng)功能和日常生活能力恢復情況，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分[9]和改良Barthel指數(shù)(MBI)評分[10]進行評價，NIHSS評分最高為42分，評分越高表示神經(jīng)功能越差。MBI評分最高為100分，評分越高表示日常生活能力越好。

1.4.3 血流動力學指標 比較2組治療前后大腦中動脈血流動力學指標平均血流速度(Vm)、收縮期峰值速度值(Vs)及搏動指數(shù)(PI)。采用深圳市瑞森醫(yī)療儀器設(shè)備有限公司CVHD-3000型腦血管血液動力學分析儀檢測。

1.4.4 血清細胞因子 比較2組治療前后血清細胞因子神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、胰島素樣生長因子1(IGF-1)、同型半胱氨酸(Hcy)及神經(jīng)生長因子(NGF)水平變化情況，均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，NSE試劑盒購自上海研生實業(yè)有限公司，IGF-1試劑盒購自上海中喬新舟生物科技有限公司，Hcy試劑盒購自上海哈靈生物科技有限公司，NGF試劑盒購自南京賽泓瑞生物科技有限公司。

1.4.5 不良反應 觀察比較2組治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.5 療效標準 顯效：患者癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)癥狀評分減少≥70%；有效：患者癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)癥狀評分減少≥30%，<70%；無效：患者癥狀、體征無明顯改善或加重，中醫(yī)癥狀評分減少<30%[8]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率96.67%(29/30)，對照組總有效率73.33%(22/30)，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后NIHSS評分及MBI評分比較 與本組治療前比較，2組治療后NIHSS評分均降低(P<0.05)，MBI評分均升高(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，MBI評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后NIHSS評分及MBI評分變化比較 分，

2.3 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化比較 與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)癥狀上肢不遂、下肢不遂、口舌斜、不語、肢體麻木、氣短乏力、自汗及面色白評分均降低(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后各項中醫(yī)癥狀評分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化比較 分，

2.4 2組治療前后血流動力學指標變化比較 與本組治療前比較，2組治療后Vm及Vs均增加(P<0.05)，PI均下降(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后Vm及Vs均高于對照組(P<0.05)，PI低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血流動力學指標變化比較

2.5 2組治療前后血清細胞因子水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療后NSE及Hcy水平均降低(P<0.05)，IGF-1及NGF水平均升高(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后NSE及Hcy水平低于對照組(P<0.05)，IGF-1及NGF水平均高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后血清細胞因子水平變化比較

2.6 2組患者不良反應發(fā)生率比較 聯(lián)合組30例，出現(xiàn)惡心嘔吐2例，口鼻干燥4例，腹脹1例，頭痛2例，水腫1例，不良反應總發(fā)生率33.33%(10/30)。對照組30例，出現(xiàn)惡心嘔吐1例，口鼻干燥2例，腹脹1例，頭痛1例，水腫1例，不良反應總發(fā)生率20.00%(6/30)。2組不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

腦梗死是由于腦部供血障礙、血流受阻而出現(xiàn)的腦組織損傷，進而可產(chǎn)生臨床上對應的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)，隨著我國人口老齡化的發(fā)展，其發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。動脈粥樣硬化導致的動脈管腔狹窄或閉塞性病是腦梗死發(fā)生的主要原因，此外高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、飲酒及過度的精神壓力和抑郁等也都是腦梗死發(fā)生的高危因素[11]。腦梗死恢復期是促進神經(jīng)功能恢復的關(guān)鍵時期，此時患者病情雖然趨于穩(wěn)定，但多數(shù)患者都遺留有不同程度的感覺、運動、視覺、視力、聽覺、語言等方面神經(jīng)功能障礙[12]。腦梗死是中醫(yī)針灸治療的優(yōu)勢病種之一，尤其在促進腦梗死恢復期患者神經(jīng)功能恢復，改善后遺癥方面療效顯著[13-14]。

中醫(yī)學認為，腦梗死的發(fā)病源自于氣、血，急性期患者主要是由于肝風內(nèi)動，肝陽上亢，或五志過極，化火傷陰，導致臟腑功能失調(diào)，痰、瘀內(nèi)生，氣血運行障礙，氣血逆亂，上犯阻于腦絡而發(fā)?。换謴推诘幕颊哂捎诰貌麣?，真氣耗散，整體處于正氣虧虛、血行不暢的氣虛血瘀狀態(tài)，導致肢體經(jīng)脈失養(yǎng)，痿而失用。針灸療法具有調(diào)和陰陽、扶正祛邪、疏經(jīng)通絡、調(diào)節(jié)氣血的作用[15]。我們所選穴位中，百會屬督脈，位于巔頂，頭為諸陽之會、百脈之宗，而百會又為頭部陽氣會聚之所，故針刺可調(diào)節(jié)周身陰陽，平衡氣血，改善腦部氣血運行；曲池、肩髃均為手陽明大腸經(jīng)腧穴，其中曲池為手陽明大腸經(jīng)之合穴，針刺兩穴可通利關(guān)節(jié)，疏通上肢經(jīng)絡，調(diào)和氣血運行，主治手臂痹痛，上肢不遂；氣海為任脈穴，居腹部,為生氣之海，《針灸資生經(jīng)》言“氣海者,蓋人之元氣所生也”，針刺可培元固本，益氣扶正；足三里為足陽明胃經(jīng)腧穴，脾胃為氣血生化之源，針刺可調(diào)理脾胃，補益氣血，為臨床上常用的保健要穴。在針刺的基礎(chǔ)上加用艾條溫針灸，一方面可以增強針感，另一方面還可借助艾灸的溫熱作用，助陽化氣，溫經(jīng)通絡[16-17]。

芪龍膠囊是具有益氣活血、化瘀通絡的作用的中成藥，主要由黃芪、地龍、丹參、當歸、赤芍、川芎、紅花及桃仁組成[18]，方中黃芪補氣升陽，益衛(wèi)固表；地龍熄風止痙，通絡除痹；丹參、當歸、赤芍、紅花、桃仁活血化瘀，通經(jīng)活絡?，F(xiàn)代藥理學研究表明，黃芪中的皂苷、多糖及氨基酸等化學成分對于血管的舒張和收縮具有雙向調(diào)節(jié)作用，可有效改善腦血管循環(huán)，修復腦組織損傷[19]；當歸具有抗血小板聚集、降低血液黏度、促進損傷腦組織血管生成等作用[20]。相關(guān)臨床研究表明，芪龍膠囊能改善缺血性疾病患者的血流變學指標，促進血液循環(huán)[21]，促進腦梗死患者神經(jīng)功能恢復，改善血管內(nèi)皮細胞功能[22]。本研究結(jié)果也顯示，聯(lián)合組治療總有效率高于對照組(P<0.05)，治療后中醫(yī)癥狀上肢不遂、下肢不遂、口舌斜、不語、肢體麻木、氣短乏力、自汗及面色白評分及NIHSS評分均低于對照組(P<0.05)，MBI評分高于對照組(P<0.05)。

血流動力學是研究血流量、血流阻力、血壓及它們之間的相互關(guān)系的一門學科，研究表明腦梗死患者血流動力學指標水平可發(fā)生明顯變化[23]。NSE是由神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞分泌的一種酸性蛋白酶，腦梗死患者血清NSE水平可明顯升高，是反映腦損傷程度敏感指標[24]。IGF-1是一種特異性神經(jīng)營養(yǎng)因子，具有維持神經(jīng)細胞生長、減少神經(jīng)細胞死亡、促進神經(jīng)細胞修復等作用，IGF-1表達水平降低與神經(jīng)功能缺損嚴重程度密切相關(guān)[25-26]。高Hcy水平是心腦血管疾病的高危險因素之一，可促進動脈粥樣硬化的發(fā)生，其水平與頸動脈粥樣硬化嚴重程度呈正相關(guān)[27]。NGF是一種神經(jīng)細胞生長調(diào)節(jié)因子，對神經(jīng)元生長、發(fā)育及功能特性的表達具有重要的調(diào)控作用[28]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后血流動力學指標Vm及Vs均高于對照組(P<0.05)，PI低于對照組(P<0.05)，血清NSE及Hcy水平均低于對照組(P<0.05)，IGF-1及NGF水平均高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，芪龍膠囊聯(lián)合針灸治療腦梗死恢復期氣虛血瘀證臨床療效確切，可有效改善患者中醫(yī)癥狀表現(xiàn)，促進神經(jīng)功能恢復，提高日常生活能力，兩者聯(lián)合具有協(xié)同作用，且不會增加不良反應的發(fā)生，其作用機制可能與改善血液動力學指標，促進IGF-1及NGF表達，抑制NSE及Hcy表達有關(guān)。