四逆暈痛湯治療后循環(huán)缺血性眩暈經(jīng)氣不利證隨機(jī)對(duì)照研究※

張文硯 馮學(xué)功 武曉磊

(北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，北京 100039)

后循環(huán)缺血是指椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)局灶性缺血所致的一組疾病，以眩暈、頭暈或頭昏為主要表現(xiàn)，多數(shù)伴有肢體麻木或無力、復(fù)視、飲水嗆咳、跌倒發(fā)作等，部分僅表現(xiàn)為孤立性眩暈。后循環(huán)缺血性眩暈(posterior circulation ischemic vertigo，PCIV)在眩暈/頭暈疾病譜中占7%～12%[1]，其常見病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、穿支小動(dòng)脈病變，好發(fā)于中老年人[2-4]。目前，西醫(yī)治療主要以控制危險(xiǎn)因素、改善循環(huán)等為主，治療方式單一，療效不甚滿意，有的患者反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，使生活和工作均受到嚴(yán)重影響。PCIV屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇。歷代醫(yī)家對(duì)PCIV的病因病機(jī)及證治進(jìn)行了豐富的論述，現(xiàn)代臨床研究亦證實(shí)中醫(yī)藥治療PCIV具有顯著的優(yōu)勢(shì)，療效確切[5-7]。2019年3月至2021年3月，我們采用四逆暈痛湯治療PCIV經(jīng)氣不利證患者75例，并與單純西藥治療75例對(duì)照，觀察對(duì)眩暈療效、中醫(yī)證候及腦血流速度的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部150例均為我院腦病科PCIV住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組75例，男42例，女33例；年齡60～85歲，平均(72.79±7.59)歲；病程2 d～1.5個(gè)月，平均(13.12±5.56)d。對(duì)照組75例，男47例，女28例；年齡61～85歲，平均(71.51±8.14)歲；病程3 d～2個(gè)月，平均(12.25±4.83)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》[8]：①眩暈或者頭暈的癥狀反復(fù)發(fā)作；②肢體無力或麻木、行走不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、復(fù)視等，以上后循環(huán)缺血癥狀具備1項(xiàng)或以上；③經(jīng)檢查提示椎動(dòng)脈血流速度改變，或存在狹窄或閉塞；④頭顱CT或MRI排除腦出血、腦腫瘤等。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證為經(jīng)氣不利證。主癥：眩暈或頭暈，頸項(xiàng)僵緊，或頭痛連及頸項(xiàng)掣痛。次證：具備①或②任一項(xiàng)，①胸脅脹滿或脘悶噯氣；②情緒低落或心煩或性急易怒，或伴有手足發(fā)涼、口干口苦。舌略紅或淡紅色，苔薄黃或薄白，脈弦[9]。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡60～85歲；均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書；對(duì)治療依從性良好。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 精神性疾病、頸椎病、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、良性陣發(fā)性位置性眩暈等非后循環(huán)缺血所致眩暈癥狀者；伴有嚴(yán)重的心血管、呼吸系統(tǒng)等其他疾病而影響本研究方案實(shí)施者；不能配合全程治療者。

1.2.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 因特殊情況未完成全程治療，或資料記錄不全、有誤等影響療效判斷者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用西醫(yī)基礎(chǔ)藥物對(duì)癥支持治療，包括控制血壓與血糖、降脂及穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集等藥物。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予四逆暈痛湯治療。藥物組成：葛根45 g，天麻15 g，川芎30 g，蒺藜15 g，柴胡15 g,白芍15 g,枳實(shí)15 g,炙甘草6 g。日1劑，采用北京康仁堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的顆粒劑，1劑分裝2包，每日早、晚各1包開水沖服。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 眩暈程度評(píng)估 比較2組治療前后歐洲眩暈評(píng)估量表(EEV)及眩暈等級(jí)評(píng)定量表(DARS)[10]評(píng)分。EEV包括5個(gè)維度的評(píng)定指標(biāo)，即運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺、錯(cuò)覺持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)不耐受、自主神經(jīng)癥狀及失衡，每個(gè)指標(biāo)0～4分，得分越高，表明眩暈程度越嚴(yán)重。DARS包括6項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，分別是站立時(shí)平衡失調(diào)、行走時(shí)平衡失調(diào)、現(xiàn)在有眩暈、感到困惑或定向障礙、病情的總體印象(醫(yī)生角度)及病情的總體印象(患者角度)，以0～6分表示無、很輕、輕度、輕到中度、中度、中到重度、重度。

1.4.2 中醫(yī)證候評(píng)分 比較2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分[11]，主癥為頭暈?zāi)垦?，?、2、4、6分表示無、輕度、中度、重度；次癥包括視物旋轉(zhuǎn)、汗出肢冷、惡心嘔吐、耳鳴、頭痛5項(xiàng)，以0、1、2、3分表示無、輕度、中度、重度。

1.4.3 血流速度 2組治療前后采用EMS-9UB超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀(深圳市德力凱電子有限公司)行經(jīng)顱多普勒超聲檢查，記錄左椎動(dòng)脈(LVA)、右椎動(dòng)脈(RVA)及基底動(dòng)脈(BA)平均血流速度(Vm)。

1.4.4 不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 治療期間，記錄2組各類不良事件的情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]評(píng)估。治愈：患者的眩暈及相關(guān)癥狀均完全消失，中醫(yī)證候評(píng)分改善率≥90%；顯效：眩暈等相關(guān)癥狀呈現(xiàn)明顯減輕，仍有昏沉感，但不影響正常的工作及生活，中醫(yī)證候評(píng)分改善率≥70%，<90%；有效：眩暈相關(guān)癥狀減輕，工作和生活受到影響，但仍可耐受堅(jiān)持，中醫(yī)證候評(píng)分改善率≥30%，<70%；無效：眩暈癥狀未改善或加重，中醫(yī)證候評(píng)分改善<30%。評(píng)分改善率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率90.7%(68/75)，對(duì)照組總有效率81.3%(61/75)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后EEV、DARS評(píng)分比較 2組治療后EEV、DARS評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后EEV、DARS評(píng)分比較 分，

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后頭暈?zāi)垦?、視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、耳鳴評(píng)分及總分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

2.4 2組治療前后椎-基底動(dòng)脈Vm比較 2組治療后LVA、RVA、BA Vm均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后LVA、RVA Vm均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后椎-基底動(dòng)脈Vm比較

2.5 不良反應(yīng) 2組治療期間均無各類不良反應(yīng)。

3 討論

PCIV是臨床常見的腦血管疾病，以后循環(huán)椎-基底動(dòng)脈供血不足所導(dǎo)致的眩暈或頭暈為主要表現(xiàn)。該病在60歲以上人群中高發(fā)[12]，且具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療主要包括藥物治療和血管內(nèi)治療。藥物治療以控制血壓與血糖、降脂及穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集的二級(jí)預(yù)防為主，靜脈應(yīng)用長(zhǎng)春西汀、馬來酸桂哌齊特等藥物可擴(kuò)張腦血管，促進(jìn)腦代謝，起到改善腦循環(huán)及神經(jīng)保護(hù)作用。有研究表明，單純西藥治療療效欠佳，并未能改善后循環(huán)缺血的自然病史[13]。血管內(nèi)治療雖然能有效改善血管動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的病變情況[14]，但其適應(yīng)證較為嚴(yán)格，且可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間和較大劑量的抗血小板聚集治療以及高昂的費(fèi)用等因素均限制了血管內(nèi)治療的應(yīng)用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，眩暈可由于情志不遂、飲食不節(jié)、年老體虛、跌仆損傷等多種病因所引發(fā)，其病位在腦，病機(jī)總屬風(fēng)、火、痰、瘀上擾清竅，或精虧血少，清竅失養(yǎng)。根據(jù)證型的不同，常采用熄風(fēng)、清火、化痰、活血、益氣血、補(bǔ)腎精等方法治療[15]。我們?cè)谂R床觀察中發(fā)現(xiàn)，部分患者眩暈發(fā)作時(shí)，還常伴有明顯的頸項(xiàng)僵緊或酸痛，同時(shí)并見胸脅脹滿或脘悶噯氣，或情志不暢等癥狀。分析其原因，這與當(dāng)今人們普遍長(zhǎng)期伏案工作，或沉迷于手機(jī)等電子產(chǎn)品密切相關(guān)。頸部肌肉在反復(fù)持續(xù)地牽拉與擠壓作用下，容易出現(xiàn)頸項(xiàng)僵緊或掣痛。椎動(dòng)脈走形于頸椎橫突孔當(dāng)中，隨著頸部周圍慢性軟組織損傷的不斷加重，可在腦動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步影響椎動(dòng)脈的正常供血，從而出現(xiàn)眩暈、肢麻、行走不穩(wěn)等表現(xiàn)[16]。而現(xiàn)代人所面臨的多方面壓力，又導(dǎo)致人們?nèi)菀壮霈F(xiàn)情志問題。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，清氣上升于腦，則神思清明。若經(jīng)氣不利，清陽不升，腦竅失養(yǎng)，則見頭暈、眼花等癥狀；氣機(jī)不暢，肝失疏泄條達(dá)，則見情志不暢、胸脅脹滿；經(jīng)筋不利，不通則痛，則見頸項(xiàng)僵緊或酸痛。辨證應(yīng)屬經(jīng)氣不利證。治療以宣通氣機(jī)、舒筋通絡(luò)為法，方用四逆暈痛湯。四逆暈痛湯系四味暈痛湯與四逆散合方而成,其中四味暈痛湯是馮學(xué)功教授臨證多年摸索總結(jié)的治療頭暈頭痛的經(jīng)驗(yàn)方，由葛根、天麻、川芎、蒺藜組成，方中葛根辛甘性涼，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中“治諸痹，起陰氣”，尤擅治療經(jīng)氣不利、筋脈失養(yǎng)之項(xiàng)背強(qiáng)痛；天麻味甘性平，《本草匯言》謂其“主頭風(fēng)，頭痛，頭暈虛旋”，為治療眩暈之要藥；川芎辛溫升散，擅“上行頭目”，祛風(fēng)活血，對(duì)于經(jīng)氣不利、清陽不升之頭目眩暈尤為適宜；蒺藜性“宣通快便”，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“治惡血，久病長(zhǎng)肌肉，明目”，具有平肝疏肝、活血祛風(fēng)、明目之功效。諸藥共奏解肌通脈、緩急定眩止痛之功，對(duì)治療頸項(xiàng)僵緊、頭項(xiàng)掣痛療效確切?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，葛根能擴(kuò)張腦血管，改善腦的供血情況[17-19]；天麻可改善患者的腦循環(huán)，并具有抑制血小板聚集的作用[20]；川芎具有改善腦供血、清除體內(nèi)氧自由基的功效[21]；蒺藜所含的蒺藜皂苷則具有抗血小板聚集、抗炎和增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用[22]。四逆散出自《傷寒論》第318條，是治療氣機(jī)不利的代表方，方中柴胡行氣解郁，白芍柔肝緩急，枳實(shí)理氣消痞，甘草調(diào)和諸藥。在四味暈痛湯的基礎(chǔ)上合用四逆散，可舒緩筋脈，暢達(dá)氣機(jī)，有效緩解眩暈患者伴隨的胸脅脹滿、脘痞不舒、情志不暢、口苦口干、手足發(fā)涼等癥狀，使諸癥除而眩暈止。根據(jù)馮學(xué)功教授的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用四逆暈痛湯時(shí)，尚需結(jié)合體質(zhì)辨識(shí)，即患者應(yīng)體質(zhì)尚可，虛象不甚明顯[23]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，治療組治療后EEV評(píng)分、DARS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，治療組治療后頭暈?zāi)垦！⒁曃镄D(zhuǎn)、惡心嘔吐、耳鳴評(píng)分及總分均低于對(duì)照組(P<0.05)，雙側(cè)VA的Vm均高于對(duì)照組(P<0.05)，2組治療期間均無不良反應(yīng)發(fā)生。由此可見，四逆暈痛湯治療PCIV經(jīng)氣不利證，可有效改善后循環(huán)供血，明顯緩解患者的眩暈和伴隨癥狀，針對(duì)性強(qiáng)，安全性佳，可為當(dāng)前中醫(yī)藥治療該病提供新的治療思路和參考。