食管異物嚴重并發(fā)癥的診斷與治療

黎琪 姚俊 劉磊峰 江楓

食管異物是耳鼻咽喉頭頸外科臨床常見的急癥，絕大多數(shù)的食管異物可自行排出或內鏡下取出后痊愈[1]，但有1%～4%的食管異物患者會并發(fā)食管穿孔，約2.3%的食管異物患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[2]；嚴重食管異物并發(fā)癥可危及生命，需及早識別、診斷并治療。本文就食管異物典型嚴重并發(fā)癥的診斷、治療及預防做一綜述。

1 病因

食管異物卡頓多位于食管三個生理性狹窄中的第一、二狹窄處，尤以食管第一處狹窄即食管入口處最多，其約平第7 頸椎、第1 胸椎水平，為食管最狹窄處，且食管入口下方后壁為環(huán)咽肌下三角（Laimer 三角），是食管薄弱區(qū)之一[3-4]。異物嵌頓后造成食管黏膜損傷、充血、感染，薄弱處更易穿破食管損傷周圍組織，引起食管穿孔等并發(fā)癥，食管穿孔加速炎癥向食管周圍擴散，導致食管周圍炎、咽后壁膿腫等，炎癥沿頸部組織間隙進一步蔓延形成縱隔膿腫等嚴重并發(fā)癥[2]；食管第二狹窄毗鄰主動脈弓，異物尤其是尖銳異物嵌頓此處，可造成食管主動脈瘺，動脈破裂出血，病情危急。并發(fā)食管穿孔是引發(fā)進一步感染的病理基礎[2]。

食管穿孔原因可以是異物自身損傷造成，也可以是醫(yī)源性因素。成人食管異物嵌頓時長＞24 h、兒童＞8 h、異物形態(tài)尖銳或不規(guī)則如魚刺、義齒及腐蝕性異物如紐扣電池，出現(xiàn)食管異物并發(fā)癥的風險較高[4-7]。異物嵌頓的時間越長，出現(xiàn)并發(fā)癥的風險越高[8]；尖銳異物本身更易造成機械性損傷穿透食管，穿孔率可高達10%～35%[5，9]，尖銳食管異物出現(xiàn)并發(fā)癥的概率更高；鈍性異物嵌頓對食管的損傷主要表現(xiàn)為機械壓迫，大體積異物長時間壓迫可導致食管組織水腫、炎癥反應及局部循環(huán)障礙，進而出現(xiàn)食管穿孔等并發(fā)癥；隨著紐扣電池的廣泛應用，紐扣電池造成食管異物的患者顯著增加；在黏膜的作用下，接通的紐扣電池釋放局部電流、電池內腐蝕性重金屬、強堿性化合物泄漏使紐扣電池嵌頓2 h，就能引起食管黏膜損傷，甚至食管穿孔、血管壁糜爛破裂致大出血等，紐扣電池取出后殘留的腐蝕性物質可繼續(xù)作用，造成食管穿孔擴大、大出血等嚴重并發(fā)癥[1，5，10]。食管異物嚴重并發(fā)癥發(fā)生的另外一個重要的因素是醫(yī)源性因素，包括：（1）錯誤的診療方式：食管異物患者出現(xiàn)食管穿孔、假性動脈瘤后行吞鋇食管造影，鋇劑不可吸收，溢出食管后加重感染，鋇劑能增高食道壓力，促使異物刺破大血管；食管鏡檢查是診斷食管異物的金標準，但當食管黏膜腫脹明顯、局部感染嚴重、懷疑食管大動脈瘺時行食管鏡檢查可導致食管穿孔、感染擴散及大動脈出血等并發(fā)癥。（2）術中損傷：取異物時，動作粗暴、反復多次下鏡、強行拉扯異物等，對食管壁、鄰近大血管等周圍組織造成損傷，加重食管穿孔，甚至出現(xiàn)致命性大出血。

食管異物并發(fā)癥的危險因素主要包括年齡、異物性質及形狀、存留時間、嵌頓部位及處理方法等[2]。食管異物嚴重并發(fā)癥多發(fā)生于抵抗力低下的兒童、老人及糖尿病、HIV 患者等[11-12]；老人咀嚼功能下降，口腔、咽部感覺遲鈍，容易出現(xiàn)食管異物，且老人醫(yī)療衛(wèi)生意識相對薄弱，常在異物嵌頓后采取強行吞咽食物等錯誤措施，使異物嵌頓更深，加劇對食管及周圍組織的損傷；老人安裝義齒者較多，義齒脫落嵌頓在食管，因其形態(tài)不規(guī)則且尖銳，取出時造成食管二次損傷的可能性增大；食管異物并發(fā)癥常見于6 個月～6 歲兒童，尤其以1～3 歲高發(fā)，兒童的好奇心強、缺乏安全意識、口咽部感知能力尚不完善，易將玩具、食物中動物骨頭等異物吞下，小兒食管壁薄弱、管腔狹小，食管壁更易受損穿孔，兒童食管異物臨床癥狀多不典型，易誤診漏診，延長異物嵌頓時間，出現(xiàn)并發(fā)癥的風險增大[4-5]。

2 診斷

食管異物穿孔嚴重并發(fā)癥的診斷。（1）病史：絕大部分患者異物史明確，少部分患者誤吞異物與就診時間間隔長致遺忘異物史，部分兒童及精神異常者異物史不詳，但不能因此完全排除食管異物及并發(fā)癥。（2）臨床表現(xiàn)、體格檢查：食管異物嚴重并發(fā)癥患者的癥狀與食管異物相似但多更重，具體癥狀與具體并發(fā)癥相關，并發(fā)癥的早期識別對治療至關重要；有無發(fā)熱、吞咽疼痛、吞咽困難、張口困難、呼吸困難、咯血，頸部有無疼痛、腫脹、包塊、皮溫升高、捻發(fā)音，胸部有無疼痛、胸悶等[13-14]，部分食管異物患者在食管穿孔后吞咽障礙會緩解，臨床癥狀緩解易忽視并發(fā)癥的發(fā)生[15]；食管異物患者出現(xiàn)呼吸困難可能是異物過大直接壓迫氣道所致，也可能是食管異物出現(xiàn)并發(fā)癥造成，如食管周圍膿腫、頸部膿腫、頸部氣腫等壓迫氣管出現(xiàn)呼吸困難或縱隔膿腫、肺部感染等胸腔、肺部并發(fā)癥致呼吸困難；食管異物患者伴頸根部腫脹、呼吸困難、胸背部疼痛時，需考慮感染擴散至縱隔膿腫的可能；頸部組織形成炎性包裹或異物直接損傷、刺激喉返神經，可導致患者聲音嘶??；文獻[15]報道尖銳食管異物損傷頸椎，患者出現(xiàn)下肢運動阻礙、尿潴留等癥狀，致頸椎骨髓炎患者出現(xiàn)發(fā)熱，頸、肩疼痛伴頸椎運動障礙；感染蔓延或異物游走至肺部，可表現(xiàn)為反復咳嗽咳痰、發(fā)熱、呼吸困難等肺部感染癥狀[16]；兒童食管異物病史多隱匿、不詳，多數(shù)患兒臨床癥狀不典型或無癥狀，易隱匿遺漏病情造成嚴重并發(fā)癥[10]；患兒吞咽疼痛和嘔吐為常見癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為流涎、哭鬧、發(fā)熱等[17]。（3）輔助檢查：食管穿孔影像學可見食管周圍游離氣體、縱隔增寬、縱隔氣腫，感染形成頸部膿腫可見含氣液平；常見尖銳食管異物如動物骨頭、棗核等多數(shù)為透X 線物，傳統(tǒng)的X 線檢查拍片發(fā)現(xiàn)概率低，易漏診，X 線片重疊的組織多，對體積較小的異物、胸段食管穿孔、頸部膿腫、縱隔膿腫等并發(fā)癥同樣敏感性較低，且不能精確定位異物及異物與周圍組織的關系[11，14，18]；懷疑食管穿孔患者，可改用碘油或泛影葡胺食管造影，見造影劑流入頸部間隙、縱隔證實有食管穿孔[12]；由于薄層CT 是斷層成像擁有高密度分辨率，薄層CT 尤其CT 三維重建的敏感性明顯高于X 線平片，可明確食管異物形態(tài)、大小、與周圍組織關系、并發(fā)癥及其嚴重程度，減少隱匿異物、并發(fā)癥的漏診，為復雜食管異物選擇最優(yōu)手術方式提供依據(jù)，提高手術成功率[13，17-18]；就診時間長、有相應臨床體征癥狀、血象高、有異物嵌取失敗史、異物形態(tài)不規(guī)則或復雜異物等，高度懷疑食管異物并發(fā)癥的患者建議行薄層CT 掃描明確診斷[11]；頸胸CT 增強掃描是診斷頸深部感染、縱隔感染最有效的影像學檢查方法，準確率為89%、100%，計劃切開引流行術前增強CT 尤為必要，增強CT 可明確膿腫及部位、與周圍大血管等重要解剖的關系[19]；CT 血管造影（CT angiography，CTA）及數(shù)字減影血管造影術（DSA）應用于懷疑血管損傷的患者，CTA 能較準確顯示血管壁是否完整及異物與血管的位置關系；DSA 可在確診血管損傷的同時行栓塞治療[2]。B超具有可識別膿腫大小、動態(tài)觀察感染變化、方便獲取等優(yōu)點，但對于深部病變及與周圍組織解剖關系缺乏敏感性[14]。

3 治療

食管異物并發(fā)癥的治療。（1）注意維持營養(yǎng)：食管損傷后嚴禁經口進食，術前不主張放置鼻飼管，以免加重異物對食管及周圍組織的損傷，多于術中放置，減少損傷，術后鼻飼飲食，維持患者營養(yǎng)、電解質平衡等，必要時予靜脈高營養(yǎng)[20]。（2）有效預防及抗感染：食管異物引起的感染多為革蘭陽性和革蘭陰性需氧菌與厭氧菌的混合感染，應用廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物，有研究推薦青霉素類聯(lián)合β-內酰胺酶抑制劑或具有抗β-內酰胺酶性的抗生素進行經驗性廣譜抗菌，行病原學檢查后相應調整抗生素[14]；出現(xiàn)食管穿孔等嚴重并發(fā)癥的患者即使沒有出現(xiàn)感染癥狀等，也要積極預防感染，避免發(fā)生遲發(fā)感染，食管大動脈瘺患者動脈修補術后足量應用抗生素積極治療，預防嚴重感染使修補后的瘺口再次糜爛破裂出血。（3）維持呼吸通暢：頸深部或縱隔膿腫、氣腫等可能引起上呼吸道梗阻的患者，密切觀察呼吸情況，一般不作預防性氣管切開，行病灶引流減壓術后，術后組織水腫仍存在壓迫氣道加重呼吸困難的風險；當患者上呼吸道梗阻癥狀仍不能緩解，必要時及時行氣管插管、氣管切開[14]。（4）改善全身情況：對于伴有基礎疾病等全身情況差者，同時治療基礎疾病，改善全身情況；老年患者在治療食管異物并發(fā)癥的同時，應注意有無食管癌等病變，可疑者應取組織病理檢查，小兒患者注意有無先天性食管狹窄等[5，13]。

3.1 食管穿孔 食管黏膜損傷不必特殊處理，術后加強食管黏膜的保護，預防感染，鼻飼管進食1～2 d后飲水觀察，無異?？苫謴驼ｏ嬍?。

對于食管穿孔的治療爭議很大，需要根據(jù)異物的種類、位置、穿孔的嚴重程度、患者全身狀況等制訂合適的治療方案[11]。食管異物損傷造成的食管穿孔，穿孔多較小。若術中見穿孔較小，可保守治療，鼻飼管飲食、預防感染；若穿孔較大，黏膜無明顯水腫，周圍組織無感染，可一期修補穿孔，若異物嵌頓時間較長，黏膜水腫明顯，可抗感染治療后二次手術修補穿孔；頸深部膿腫、復雜異物、縱隔膿腫等經頸部切開后，多可行食管修補術，外周加帶蒂組織包蓋，加速愈合，若食管破損廣泛，可行食管部分切除及重建術；食管鏡下置入覆膜金屬支架修復穿孔，具有操作方便、手術時長短、減少術后并發(fā)癥等優(yōu)點，根據(jù)穿孔大小、深度、位置選擇支架，使支架與食管黏膜貼合緊密，利于組織對穿孔修復；置入覆膜金屬支架患者常見不適有胸骨后疼痛、異物感，對癥處理后可緩解；覆膜支架術后移位、脫離的發(fā)生率約32%，跟異物穿孔位置、支架選擇、術后護理等相關，選擇合適的支架、避免劇烈嘔吐及嗆咳可減少食管支架脫位的發(fā)生；支架移位、脫離后可予鏡下調整位置或支架重新置入[21-22]。對于術前食管穿孔明確或疑似穿孔者，術后碘油食管造影未提示穿孔的患者，警惕隱蔽性穿孔，延長鼻飼飲食的時間，以免加重感染[12，20，22]；并發(fā)氣管食管瘺者瘺口多可在2 個月內自然愈合或行手術修補。

3.2 頸部膿腫 頸部膿腫、縱隔膿腫的發(fā)生多為食管穿孔后1 周左右[17]，多數(shù)食管異物并發(fā)頸部膿腫、縱隔膿腫患者術中并不能找到異物，這是本類并發(fā)癥的臨床特點之一，考慮異物在膿腔內腐爛或掉落至胃排出[13]；食管異物引起的頸部膿腫因食管、頸部的解剖特性，多位于氣管食管溝、椎前筋膜間隙[3]；頸部膿腫形成后病情多發(fā)展迅速，可致頸靜脈血栓、血管侵蝕等危及生命的并發(fā)癥，胸鎖乳突肌內緣深面膿腫靠近頸內靜脈，危險程度更高[3]，及時、有效的治療可減少病死率及并發(fā)癥發(fā)生率[14]；頸部結構復雜，需完整綜合評估膿腔的位置、大小、異物的有無等確定治療方式；食管周圍膿腫，可在食管鏡下從穿孔處盡量吸出膿液，加快膿腫吸收；有研究認為，直徑＜2 cm 的頸部局限膿腫行抗生素保守治療膿腫可吸收，若治療24～48 h 后感染控制不佳可再行手術引流[14，23]，直徑＞3 cm 的頸部膿腫保守治療多效果不佳，直徑＞3 cm 或涉及兩個以上間隙的頸部膿腫建議早期行手術引流[24]；首選B 超或CT 下定位穿刺抽膿、置管引流，安全、創(chuàng)傷少；膿腔大小、全身毒性癥狀無改善、細針穿刺失敗等穿刺引流治療效果不佳或患者合并食管腔外頸部異物，行手術切開引流、異物取出，手術切開方式根據(jù)膿腔、異物的位置及與周圍組織的關系選擇最優(yōu)入路[11，14，19]；有研究報道利用術中透視提供實時異物評估成功尋找不透光頸部異物，減少術中組織損傷、出血及手術時長[25]。

3.3 縱隔膿腫 食管縱隔瘺指食管內的液體及食物經病變瘺口與縱隔相通，引起縱隔及胸膜腔的持續(xù)性感染。食管異物穿孔并發(fā)縱隔膿腫發(fā)病率不高但病情重，死亡率高達17%～25%。食管異物并發(fā)縱隔膿腫可能是因胸段食管穿孔后未及時治療導致縱隔感染，也可能是頸段食管穿孔致食管周圍炎、頸部膿腫，在重力作用、頸部活動、呼吸運動下，感染沿頸部間隙下行蔓延致縱隔感染，縱隔內動脈受侵蝕可破裂出血[19]。有研究認為食管異物引起的縱隔感染多發(fā)生在后縱隔，主張縱隔膿腫診斷后早期引流、控制感染，早期有效引流治愈率明顯高于保守治療，是治療縱隔膿腫最有效的方法[11]；根據(jù)患者縱隔膿腫部位、全身情況等選擇頸切開引流、經胸手術引流或食管內引流[12]；有研究主張上縱隔感染經頸部切開沿頸部間隙開放引流上縱隔，術后可高負壓充分引流，而下縱隔感染必須經胸廓切開引流[19]，因其僅能探查胸廓入口以下平面，部分下縱隔感染患者引流效果不佳，建議下縱隔感染患者行頸和胸聯(lián)合切開引流，避免二次手術，縮短病程[14]；有報道食管鏡下下縱隔膿腫切開引流，手術便于操作、徑路短、損傷較小[2]。對于全身情況差不能耐受手術的患者，可考慮在透視輔助下將引流管遠端從食管瘺口送至縱隔膿腔底部，外接負壓引流球持續(xù)引流縱隔膿腔[26]。

3.4 主動脈食管瘺 尖銳異物刺穿食管壁損傷主動脈外膜及彈性纖維層形成動脈瘤，同時可造成感染；文獻[27]報道食管異物并發(fā)主動脈食管瘺（aorta esophageal fistula，AEF）發(fā)生率為0.08%～2.00%，但食管異物導致的AEF 病死率高達50.00%以上，是食管異物最主要死亡原因。約85%AEF 發(fā)生于食管胸段中段，尤其食管第二狹窄處約占75%，相當于主動脈弓與胸主動脈交界處。食管主動脈瘺三聯(lián)征（Chiari’s triad）為AEF 的典型臨床表現(xiàn)，即胸背痛、前哨性出血和無癥狀間隙期后的致死性大出血[2]；假性動脈瘤形成有一定過程，其潛伏期為誤吞異物后5～21 d，多在8 d 左右[2]，患者反復多次少量嘔血提示假性動脈瘤前哨性出血，前哨出血與致死出血之間多有2～3 d 間歇期。對于食管異物尤其是嵌頓在食管胸段的患者合并胸背部疼痛及消化道出血，應高度警惕AEF，絕對臥床休息，行血管造影或高分辨CT 明確血管損傷；AEF 由于極高的致死率及解剖位置的特殊，其治療仍舊是醫(yī)學難題，據(jù)文獻[2]報道保守治療死亡率幾乎100%，積極手術搶救患者死亡率約為40%，確診后與胸外科配合及早外科干預是目前唯一的有效方式，以介入治療與開胸直視手術兩種方式為主，直視下瘺口修補、人工血管置換或置入血管支架修補血管等，關鍵為處理動脈瘺口避免致死性大出血和外科清創(chuàng)、抗感染[27]。

4 食管異物并發(fā)癥的預防

食管異物的正確處理是預防并發(fā)癥的關鍵。（1）做好健康教育；（2）規(guī)范的診療：異物殘留食管腔內部分＜3 mm，食管造影可呈陰性，當食管造影未見異物，但患者相關癥狀體征存在，不應主觀認為異物已自然排出，警惕腔外異物、異物并發(fā)癥的發(fā)生；鋇劑不能吸收，禁用于食管穿孔患者，以免鋇劑溢出加重感染；食管異物確診后應盡早取出，尤其是腐蝕性異物，一經確診應盡快去除；食管鏡檢、胃鏡為侵入性操作，食管腫脹明顯、感染嚴重的患者慎用，懷疑主動脈食管瘺患者嚴禁行食管鏡、胃鏡檢查，以免加劇并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展；食管穿孔尤其是并發(fā)頸胸部氣腫、縱隔氣腫患者，胃鏡檢查中注入空氣及面罩加壓給氧可致更多的氣體經食管穿孔處進入頸胸部、縱隔等，加重呼吸困難[20]；術中動作輕柔、器械合適，對不能經食管鏡下取出的大體積異物或復雜異物，可分次取出或經頸切開取出，以免造成醫(yī)源性損傷；（3）良好的麻醉：良好的麻醉可提高手術安全性、成功率，縮短手術時長，減少醫(yī)源性并發(fā)癥[1，13，18]；對于老年人、兒童、復雜食管異物的患者，倡導在氣管插管全身麻醉下取出異物；兒童易哭鬧掙扎且食管腔狹小，老年人手術耐受力較低，氣管插管保障患者呼吸道通暢，全身麻醉下患者安靜、肌肉松弛，術者操作更從容、仔細，減少術中并發(fā)癥的發(fā)生[20，28]。