葉氏通補法應用特點探討

張 妍 王 強

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管科，天津 300381）

通補法，為“通”法和“補”法的結(jié)合，是臨床治療因虛致實、虛實夾雜疾病的常用法則?，F(xiàn)代學者應用此法治療多種疾病，如周麗珍等[1]探討了通補法作為延緩衰老的指導大法；高峰[2]應用通補法治療面部過敏性皮炎；林程山等[3]應用通補法治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松等。廣泛的應用說明此法具有較高的臨床應用價值。葉天士為清代中醫(yī)大家，在其一生診療中，對許多疾病辨治法則有獨特見解，吸引了一大批現(xiàn)代學者如趙志賢、司丹丹、常志強等[4-6]對其證治思想進行探討，通補法即是其一。葉氏應用通補法治療的疾病包含了內(nèi)、外、婦各科，現(xiàn)代學者對葉氏通補法的研究多局限于某一病位如奇經(jīng)[7]、胃腸[8]，并未有相關(guān)文獻對葉氏通補法的應用特點進行綜合研究。因此本文通過梳理《臨證指南醫(yī)案》中應用通補法的相關(guān)醫(yī)案，總結(jié)其具體證治、探討其應用特點，以期助力于葉氏學術(shù)思想研究，更好地指導臨床應用通補之法，提高臨床診療。

1 葉氏通補法的具體證治

本文通過梳理《臨證指南醫(yī)案》中應用通補法的醫(yī)案，以作用部位為對象，將其歸為4 類，即通補陽明法、通補奇經(jīng)法、通補營衛(wèi)法、通補陽氣法，每種法則都有其各自的應用特色，如下。

1.1 通補陽明藥用辛開淡滲 葉氏認為，陽明胃屬腑，腑以通為用，亦以通為補。如《臨證指南醫(yī)案·痙厥》：“暫用通補入腑，取乎腑以通為補”[9]。在臨床應用中，通補陽明主要用于中土虛弱、厥陰肝木乘侮?；驔_脈空乏，沖氣上逆導致胃氣上逆，出現(xiàn)嘔吐、不食、痞脹、疼痛等證。藥多以半夏、茯苓為基礎(chǔ)。思其藥用半夏緣由，張壽頤言“半夏味辛，辛能泄散，而多涎甚滑，則又速降”，表明該藥味辛能開泄堅滿，體滑能降達逆氣；《藥性論》言半夏“消痰涎，開胃健脾，止嘔吐……氣虛而有痰氣，加而用之”；《太平惠民和劑局方》橘皮半夏湯藥用陳皮、半夏二味主治肺胃虛弱，嘔逆惡心及干嘔不止。通過上述可見，半夏與丁香、厚樸、枳實此類苦味行氣降胃氣藥物不同，在發(fā)揮降逆功效的同時不傷及正氣，更加符合此類本虛而標不通的上逆病證，如葉氏在治療陽虛便秘時常用半硫丸，為半夏、硫磺二味的組方，以起到溫陽通便的功效。由此可見葉氏選用半夏以通補陽明的精妙。

上述葉氏通補陽明的主治及用藥，又因虛實比例程度及個體體質(zhì)的不同，其加減權(quán)變之法不同；主要包括胃氣虛、胃陽虛、胃陰虛三類；胃氣虛甚且逆者，在半夏、茯苓基礎(chǔ)上加用人參固護胃氣；葉氏謂：“胃虛益氣而用人參，非半夏之辛，茯苓之淡，非通劑矣”[9]；偏陽虛則益智仁、淡附子、桂枝可選；如：《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》戴（三九）案：“繼則陽損……理中焦健運二陽。桂枝木、茯苓、生姜渣、炒焦遠志、炒黃半夏、生益智仁”[9]。若胃陰虛而逆，則木瓜、石斛、粳米亦為可選之藥。如《木乘土篇》徐案：“粳米以理胃陰……木瓜以酸，救胃汁以制肝”[9]。

1.2 通補奇經(jīng)藥用溫潤通填 奇經(jīng)八脈理論是中醫(yī)理論中較為特色且獨立的組成部分，《臨證指南醫(yī)案》中載：“奇經(jīng)為病，通因一法，為古賢之定例”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》均有對于奇經(jīng)為病的論述，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中治療血枯病，先賢用四烏鲗骨一蘆茹丸，其中烏賊骨、雀卵、鮑魚汁為溫補之品，茜草則為宣通之品，其中蘊含了通補奇經(jīng)的雛形?！对瓩C啟微》言“奇經(jīng)客邪，非十二經(jīng)之治也，十二經(jīng)之外，別有治奇經(jīng)之法”；表明了奇經(jīng)為病與正經(jīng)為病的不同。從內(nèi)經(jīng)時期，不斷有醫(yī)家對奇經(jīng)八脈證治進行闡述，奇經(jīng)八脈相關(guān)理論不斷完善，而葉氏在先賢通補奇經(jīng)理論基礎(chǔ)上進一步完備了各經(jīng)證治。在《臨證指南醫(yī)案》中通補奇經(jīng)之法，主要用于奇經(jīng)功能受損患者，涉及沖脈、任督二脈、陰陽維脈。不同奇經(jīng)根據(jù)功能的不同，在其受損時臨床表現(xiàn)亦不相同，可以此為辨證依據(jù)。如根據(jù)葉氏醫(yī)案所載：沖脈虛損，可導致沖氣上逆出現(xiàn)嘔逆的癥狀；任督二脈虛損可出現(xiàn)頭垂脊痛，椎尻氣墜，心痛冷汗等癥；陰陽維脈虛損可出現(xiàn)脈絡(luò)閉阻疼痛，并發(fā)寒熱之癥?？偟脕砜?，其癥狀表現(xiàn)包含2大特點：循行部位和功能失常。

如《臨證指南醫(yī)案·痹》唐案：“右后脅痛連腰胯，發(fā)必惡寒逆冷……從陽維陰維論病”[9]。藥用鹿角霜、小茴香、當歸、川桂枝、沙苑、茯苓?！杜R證指南醫(yī)案·產(chǎn)后》某案：“病發(fā)必頭垂脊痛，椎尻氣墜，心痛冷汗。此督任氣乖……當以血肉充養(yǎng)。取其通補奇經(jīng)”[9]。藥用鹿茸、鹿角霜、鹿角膠、當歸、茯苓、枸杞子、柏子仁、沙苑子、生杜仲、川續(xù)斷。需要說明的是，2 則醫(yī)案雖均有疼痛癥狀的出現(xiàn)，但葉氏并非著眼于治痛，而是根據(jù)癥狀表現(xiàn)部位及特點歸結(jié)為某經(jīng)之虛，進而選方用藥。觀上述兩案一為陰陽維病、一為任督病，但用藥卻均以溫潤補精之品為主體，原因在于任主一身陰氣，督主一身陽氣，陰維維系一身陰氣，陽維維系一身陽氣；任督為陰陽維之根本，而任督?jīng)_三脈一源三岐，三脈盛衰又取決于腎精。這就導致任督、陰陽維四脈雖各以一陰一陽相對應，但通補四脈的用藥皆從補腎精藥物中選用，而對于補腎精的藥物葉氏認為“草木無情”，因此多在既往草木之品上，加用血肉有情之品。

上述只言補奇經(jīng)病之品，大多為血肉有情之品，較為滋膩，因此葉氏在配伍上格外注意通藥的佐用。上述案中出現(xiàn)的小茴香、當歸、茯苓等均為配合血肉有情之品取得通補之效的佐藥。思其選藥緣由，《本草從新》言小茴香“辛平，理氣開胃……發(fā)腎邪”、《本草經(jīng)解》言“小茴辛溫益肝，兼通三焦之真氣”，可見小茴香的功用不僅局限在梳理下焦氣機，更覆蓋了中焦促進脾胃氣機運行，防治血肉有情滋膩生濕；而茯苓進一步防止了中焦因滋補生濕，從而阻礙運化。因此，小茴香的辛平、當歸的辛溫、茯苓的淡滲，使得氣機有升有降，成為了葉氏通補奇經(jīng)治法中的重要組成部分。

1.3 通補營衛(wèi)藥用氣血兼顧 葉氏主要將此法用于經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣血因虛而閉阻不通或澀而流遲，出現(xiàn)疼痛癥狀。如《臨證指南醫(yī)案·便血》姚案：“勞傷下血，絡(luò)脈空乏為痛，營衛(wèi)不主循序流行”[9]，藥選歸芪建中湯?！杜R證指南醫(yī)案·肩臂背痛》鄒案：“陽明脈衰，肩胛筋緩，不舉而痛，治當通補脈絡(luò)”[9]，藥用生黃芪、白術(shù)、當歸、防風根、姜黃、桑枝。兩案一因勞傷下血，致絡(luò)脈空乏；一因陽明脈衰，氣血不充。其病機起始均為虛，至痛癥出現(xiàn)，已由虛生實。對這類患者若辨證不準，妄用疏散寒濕之品，則犯了虛虛實實之戒。對此，葉氏二案所處方藥均以黃芪、當歸補之為主，其中當歸補血兼具活血溫通之意，如當歸四逆湯，則重用當歸之辛溫以祛除末端循環(huán)之虛寒。二藥雙補營衛(wèi)，再根據(jù)邪實種類、輕重加減藥物，則虛可補，滯可通，經(jīng)脈氣血可因此恢復正常流行，是寓通于補之真意。

1.4 通補陽氣藥用溫陽利水 中下陽氣的通補法可簡名曰：“通補陽氣法”?！杜R證指南醫(yī)案·泄瀉》顧案：“脾腎瘕泄，腹膨肢腫，久病大虛，議通補中下之陽，人參、川熟附、茯苓、澤瀉、炒黃干姜”[9]。上案患者因脾腎陽虛導致水濕代謝失常，著而不去出現(xiàn)肢體水腫、腹部膨隆、腹瀉等癥。雖因陽虛所致，但水濕留存之象亦重，因此，葉氏設(shè)方以參、附、姜為補陽主體，使陽可化氣，中下二焦氣機得以宣化補充，進而佐以澤瀉、茯苓淡滲利濕。辛甘、淡滲合用，無論參、附補陽，還是澤、苓利水，均為使機體陽氣流行而服務(wù)，體現(xiàn)了葉氏“通陽不在溫，而在利小便”之旨。

2 葉氏通補法的應用特點

2.1 通補之方顯靈動之機 病有標本，治亦有標本。病因虛而致，用藥以補為主無可厚非。但從上述可見，葉氏多將通補法用于中下二焦。思其緣由，可知單純的補法，從上焦到下焦，用藥側(cè)重從氣逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檠?，所用藥勢亦從上焦的“非輕不舉”轉(zhuǎn)為下焦的“非重不沉”。此為常理，但若不照顧這點變化，下焦的純補之方則會逐漸失去靈動之機，變成了呆補蠻補，會適得其反，葉氏正是體會到了這點差別，如《臨證指南醫(yī)案·遺精》中言：“養(yǎng)陰佐以澀劑，仍參入通藥可效”[9]。同樣體現(xiàn)了葉氏用方重視輕靈活潑的特點，亦如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》戴（三九）案中言：“通補為宜，守補則謬”[9]。

2.2 經(jīng)絡(luò)腑道通即為補 上述陽明胃腑、奇經(jīng)、營衛(wèi)有一共同點，即三者均可歸屬于氣血的運行通道。此類病位的特點是以通暢為用，如胃腸需“通”才具有受納傳導的功能；沖脈因通才具有月事以時下的功能；經(jīng)絡(luò)因通才具有運行營衛(wèi)氣血、貫穿上下 內(nèi)外氣化的功能。此類病位中通暢是其功能正常行使的基礎(chǔ)，不通則病。由此觀之，“通即是補”之言在《臨證指南醫(yī)案》中不僅僅適用于陽明胃腑，還可擴大至這類通道性質(zhì)的病位。只不過針對不同病位以及病邪性質(zhì)，在用藥上有所差異，應符合此部氣化特點。具體來說，病位不同其氣化升降特點亦不同，如陽明胃腑以降為順，因此選擇藥物時應選擇具有降胃氣作用的藥物，如半夏等，取到通以為補的效果，變相增加了補藥之力，并且降低了因補而生滯的影響。

2.3 通補法用藥整體以溫為主 統(tǒng)觀上述葉氏在不同通補法中的用藥，我們不難發(fā)現(xiàn)雖有辛開淡滲降陽明、溫潤通填補奇經(jīng)、氣血兼顧通營衛(wèi)、溫陽利水通陽氣的不同。但處方的整體藥性表現(xiàn)均以“溫”為主。符合“寒則澀而不行，溫則消而去之”之意?！皽亍笔顷柕膶傩员憩F(xiàn)，“溫”可使氣血流通，在無實邪閉阻下，可使補法達到通法的效果。即保持整體藥性溫而不寒是葉氏應用通補法的另一特點。由此可見，葉氏雖在眾多疾病的診療中重視養(yǎng)陰，但對氣化流行同樣并未忽視。

綜上，葉氏將通補法應用于多種因虛致實的內(nèi)科疾病診治中，如胃病、奇經(jīng)病、營衛(wèi)相關(guān)疾病等，所治疾病多集中于經(jīng)絡(luò)腑道這類具有通道性質(zhì)病位，其理論依據(jù)在于此類病位具有“以通為用”“通亦為補”的特點。葉氏通藥的應用值得我們借鑒，如通補營衛(wèi)用當歸，通補陽明用半夏，通補奇經(jīng)用小茴香、茯苓等。此外還警示我們在具體應用中需注意以下幾點：（1）整體藥性當溫為主，以防傷陽有礙氣機流行。（2）通藥的選擇當先明病位，繼而應選擇符合此部氣化升降的藥物。（3）下焦虛損之病不可一味蠻補，應通補結(jié)合。