小兒外感從肝論治初探

霍碧岫 趙 瓊 萬什方 王 麗 王思偉 唐陽雷

（成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院/臨床醫(yī)學院兒科，四川 成都 610072）

小兒外感是因外感六淫或疫癘之氣而引起的臨床常見多發(fā)病[1]。與成人相比，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，衛(wèi)外不固，因此自古醫(yī)家多從肺衛(wèi)論治小兒外感。小兒外感具有易于感觸、易從熱化、易于傳變、易夾滯夾痰夾驚的病證特點。筆者跟師臨證之時，發(fā)現(xiàn)一些小兒外感病從肝論治亦常獲良效。本文試對小兒外感從肝論治做一探討，以期發(fā)揮中醫(yī)整體觀優(yōu)勢，注重肝及其他臟腑在小兒外感病中的致病作用及治療的指導價值，供同道參考。

1 肝與肺衛(wèi)密切相關

中醫(yī)認為，肺司呼吸，外合皮毛，外邪傷人，客于肺衛(wèi)，導致肺衛(wèi)不固，宣降失宜，則惡寒、發(fā)熱、噴嚏、流涕、咽痛、頭痛身疼，甚則咳嗽、咯痰等。衛(wèi)氣可抵御外邪，固護人體，在外邪所致外感病等疾患中發(fā)揮重要作用；肺能宣發(fā)衛(wèi)氣，調(diào)節(jié)腠理之開合，以抵御外邪。因此通常認為小兒外感的基本病機在于邪客肺衛(wèi)，表衛(wèi)失固。但這只是中醫(yī)所論小兒外感病機的一個方面。小兒外感與五臟六腑密切相關?！鹅`樞·師傳》云：“肝者，主為將，使之候外”，小兒肝亦與肺衛(wèi)密切相連，在外感病發(fā)病和治療中具有一定的作用。

1.1 肝生衛(wèi)氣 《靈樞·營衛(wèi)生會》載：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五藏六府皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)”“衛(wèi)出于下焦”。清·石芾南《醫(yī)原》中有云：“衛(wèi)氣賴下焦陰中真陽”。下焦者，肝腎也?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈”，《醫(yī)學衷中參西錄》云：“肝為腎行其氣”。肝脈下絡陰器，連于下焦，與腎經(jīng)脈絡相連。由此可見衛(wèi)氣根于先天腎精之氣，長養(yǎng)于后天水谷之氣，二者均有賴于肝的升發(fā)氣化，最終形成衛(wèi)氣，以肥腠理，司開合，抵御外邪入侵。正如《明堂五臟論》載：“肝者，捍也”“肝者，干也”。郭璞注：“干，盾也”，肝為將軍之官，在肝的氣化作用下，衛(wèi)氣具有保護人體、抵御外邪的功能，也具有了急疾、勇悍之力以衛(wèi)外的特性，故云肝生衛(wèi)氣。

1.2 肝行衛(wèi)氣 衛(wèi)氣周流順暢，外邪則不可干?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》云：“衛(wèi)氣一日一夜五十周于身”，《靈樞·衛(wèi)氣行》云：“是故平旦陰盡，陽氣出于目，目張則氣上行于頭……其至于足也，入足心，出內(nèi)踝下，行陰分，復合于目，故為一周”。此處陽氣即衛(wèi)氣，衛(wèi)氣在人體不停周流，其運行以肝之竅目為起點。而肝為陰盡陽生之臟，主一身陽氣之升騰?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸澳驹环蠛汀薄胺蠛椭o，木德周行，陽舒陰布，五化宣平”，敷和意為布置、展開，使氣均勻分布于周身。肝展布氣機，人體包括衛(wèi)氣在內(nèi)的所有陽氣全賴肝氣的升發(fā)、鼓舞。故肝在衛(wèi)氣的運行中起著重要作用。又《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……其支者，復從肝別貫膈，上注肺”。可見肝從下焦升發(fā)衛(wèi)氣上注于肺，經(jīng)肺氣宣發(fā)于全身，從而發(fā)揮衛(wèi)氣抵御外邪等作用，故云肝行衛(wèi)氣。

1.3 肝與肺密切相關《素問·靈蘭秘典論》云：“肺者，相傅之官……肝者，將軍之官”，將相和則國泰民安，人即安康?！杜R證指南醫(yī)案》云：“人身氣機合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升”，升降得宜則氣機舒展，肝與肺一左一右，一升一降，共同推動人體陰陽流轉(zhuǎn)?！妒颐劁洝吩疲骸胺谓鸱悄静荒苌瑹o木則金無舒發(fā)之氣”，肝升肺降互為因果，若一方升降失常，則另一方也會氣機不利。因此肝經(jīng)氣血充沛、運行流暢可助益肺的功能，外邪則無所依附，外感之病自然得解。此外，肝與肺經(jīng)絡相連、氣血相接。肺主氣，肝藏血，《血證論》云：“肝為藏血之臟，又司相火，血足則火溫而不烈，游行三焦，達于腠理”，意指人體遇到緊急情況如外感淫邪時，肝能利用所藏的精血，生發(fā)血氣，化為營衛(wèi)，達于腠理，以抗邪外出。

外感六淫雖自口鼻、皮毛而入，肺首當其沖，然人身為一整體，五臟本為一源，牽一發(fā)而動全身，五行相生相克，聯(lián)系緊密。“風雨寒暑，不得虛，邪不能獨傷人”，此“虛”并非專指肺氣虛，五臟六腑有偏頗，皆在“虛”的范疇。外感病乃是天之疫癘、六淫之氣乘虛而入，若因肝失調(diào)達而致淫邪入侵，自應在解表達邪的基礎上疏理肝氣，外邪自去。

2 小兒之肝常有余

《醫(yī)學衷中參西錄》言：“小兒為少陽之體，于時為春，春氣固上升者也，于五行為木，木性喜上達者也”。小兒肝常有余，稟少陽之氣，蓬勃疏達，有利于生長發(fā)育。然小兒若被外邪侵襲，肝氣則可能失于制約，產(chǎn)生病理變化。（1）小兒心肝有余，神氣怯弱，感受外邪后易于熱擾心肝，化熱動風，出現(xiàn)驚悸、抽搐的癥狀。錢乙在《小兒藥證直訣·急驚》中解釋其病機：“蓋熱盛則風生，風屬肝，此陽盛陰虛也”，故小兒外感高熱驚悸、目直身反折當責之于肝。因此，即使在小兒外感早期，尚未驚厥，早用疏肝、平肝之品，也有截斷病勢之效。（2）小兒外感除常見惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕、咳嗽等肺系癥狀外，還多見目青、耳痛、耳流膿[2]、腮痛、山根發(fā)青等肝經(jīng)循行部位癥狀。（3）小兒外感久不愈，如咳嗽連聲常歸責于肝木疏泄不及，肝郁化火，木火刑金等。肝喜條達而惡抑郁，臨床也可見小兒因所得不遂，所求不得，肝郁而外感邪氣發(fā)病者?？偠灾捎谛悍纬２蛔?，肝常有余等特有的生理病理特點，臨床所見小兒外感常熱多于寒，并易夾驚惕等，不可不考慮從肝論治的可能性。

3 臨床應用

由于肝與肺衛(wèi)密切相關，肝氣調(diào)和，衛(wèi)氣生成、運行及肺衛(wèi)功能正常，則外邪不得入侵，表里協(xié)調(diào)而無恙。反之，肝氣失調(diào)，衛(wèi)氣生成、運行失常，衛(wèi)外功能不固，則外邪得入，表里失和，可致外感疾病。因此，臨床上診治一些小兒外感病，特別是在使用常規(guī)治療效果欠佳時，可以考慮從肝論治。如臨床小兒外感常辨證采用的桂枝湯、小柴胡湯、柴胡桂枝湯等方劑，以及歸肝經(jīng)的中藥、推拿等其他療法，均有體現(xiàn)小兒外感從肝論治的思辨理念。

3.1 桂枝湯 《素問·陰陽應象大論》云：“風氣通于肝”，《素問·生氣通天論》云：“風客淫氣，精乃亡，邪傷肝也”。肝主衛(wèi)，風氣通于肝，故傷風時，肝氣化功能失常，衛(wèi)氣不循常道，衛(wèi)氣屬陽，其性開泄，衛(wèi)氣外越則發(fā)熱惡風。桂枝湯具有解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)之功效。方中桂枝辛散外邪，能疏達肝氣，調(diào)暢氣機，《長沙藥解》謂桂枝：“入肝家而行血分，走經(jīng)絡而達營郁，善解風邪，最調(diào)木氣……入肝膽而散遏抑，極止痛楚”。白芍味酸入肝，其性收斂，可緩肝急，從而收斂衛(wèi)氣，復其固守營陰之職，肝氣調(diào)達，衛(wèi)氣行于常道，營衛(wèi)調(diào)和，外邪自解。兒科名醫(yī)董廷瑤曾治一發(fā)熱5 d，惡寒流涕的5 歲男童，以桂枝湯加荊防等疏風之品，3 劑即體溫正常[3]。

3.2 小柴胡湯 外邪入侵，會使人體陰陽氣血不和而致“郁”，俞根初提出傷寒的根本是“一氣之通塞耳，塞則病，通則安”，治療上應“以開郁為先”，而小柴胡湯正可以和解少陽，疏利肝膽，通達表里，開郁調(diào)氣。一些醫(yī)家認為，小兒外感罕見病位單純在表，往往處在半表半里之間，若用汗、吐法不能驅(qū)邪外出，則易耗傷正氣，可用小柴胡湯和解少陽樞機[4]。《傷寒論后條辨》言小柴胡湯：“柴胡疏木，使半表之邪，得從外宣，黃芩清火，使半里之邪，得從內(nèi)徹”?，F(xiàn)代藥理研究表明，小柴胡湯具有抗炎保肝等作用。施亞男[5]治療小兒上呼吸道感染，用小柴胡湯加減對照注射用炎琥寧，療效更優(yōu)。聶惠民教授以小柴胡湯加減治療2 歲女童，受涼后癥見咳嗽，呼吸短促，咽喉紅赤疼痛，6 劑痊愈。聶老認為小柴胡湯治外感咳嗽是用其調(diào)理氣機的功能，使肝氣上升則肺氣肅降，升降相因則咳嗽自解[6]。《瘍科心得集》認為痄腮病機為“風溫襲少陽”，農(nóng)志飛教授以小柴胡湯加僵蠶、夏枯草等治一外感后高熱痄腮的5 歲男童，3 劑痊愈[7]。喻閩鳳教授常選用小柴胡湯治療外感發(fā)熱伴有嘔吐的患兒，他認為外感患兒出現(xiàn)嘔吐提示邪已入少陽，機體抗邪力不足，若用汗法、吐法不能祛除邪氣，反而會耗傷正氣，故選用小柴胡湯和解少陽半表半里之樞機[8]。

3.3 柴胡桂枝湯 柴胡桂枝湯為小柴胡湯和桂枝湯的合劑，既能解表調(diào)營衛(wèi)，又能疏利肝膽、斡旋少陽。實驗室研究表明，柴胡桂枝湯能提高流感病毒感染小鼠的生存質(zhì)量和生存率[9]。農(nóng)志飛教授認為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，外感邪氣侵其腠理，太陽受病，極易傳變于半表半里，或外邪直中少陽，故小兒感受外邪，病位易在少陽，居半表半里，而致寒熱往來、嘔吐、腹痛等癥狀，遂運用柴胡桂枝湯加減治療，療效顯著[10]。呂錦強[11]以柴胡桂枝湯加減治療小兒外感高熱病65 例，療效可靠。他認為感冒后發(fā)熱不解，說明表邪入于表里之間不得宣散，治療時單純解表則邪不去，攻里恐邪更深，取柴胡桂枝湯既可和解少陽、宣暢氣機，又能和營解表，臨床運用多能取效。徐春燕[12]對比柴胡桂枝湯口服聯(lián)合穴位貼敷和小兒氨酚黃那敏顆粒聯(lián)合頭孢克肟治療小兒感冒風寒證，發(fā)現(xiàn)中藥組有效率高且見效快（P ＜0.05）。

3.4 肝經(jīng)中藥的應用 高學敏主編的教材《中藥學》中辛涼解表藥一節(jié)共有12 味中藥，其中歸肝經(jīng)中藥有7 味：薄荷、蟬蛻、桑葉、菊花、蔓荊子、柴胡、木賊，所占比例排名僅次于歸肺經(jīng)藥，說明從肝治療外感病的合理性[13]。因小兒肝常有余，古今醫(yī)家治療小兒外感熱病時，多在辨證基礎上選加鉤藤、蟬蛻、菊花、地龍、僵蠶等平肝、疏風鎮(zhèn)痙藥物，以防熱盛引動肝風。楊栗山治外感熱病常用升降散，其中僵蠶、蟬蛻入肝、肺經(jīng)，疏風泄熱同時又預防病入厥陰而出現(xiàn)動風之癥[14]?！抖「嗜梳t(yī)案》言：“肺體屬金，譬如鐘然”“肺若懸鐘，撞之則鳴，木叩金鳴”，外感咳嗽病位在肺，而其制卻在肝。羅艷秋等[15]指出，臨床若見肺不制肝，木旺刑金，木叩金鳴之痙咳難愈者，可加清熱平肝、息風止痙之僵蠶、鉤藤，佐以蟬蛻疏風熱、祛風止癢，如此肝風平而肺不擾，痙熱除而肺肅降，咳嗽可愈。

3.5 其他療法 小兒推拿也重視疏通肝膽經(jīng)以解外邪。嶺南特色推拿治療小兒外感包括揉耳后高骨（當完骨穴位置）、拿風池，而完骨和風池穴正在足少陽膽經(jīng)上，這2 種小兒推拿手法均疏通少陽經(jīng)絡以疏散外邪。此外，較多文獻報道，用柴胡劑貼臍、藥浴、灌腸對小兒外感亦有顯著療效[16，17]。