學習理論對我國繼續(xù)醫(yī)學教育發(fā)展的啟發(fā)

賈麗冰 杜治琴

黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，我國衛(wèi)生健康事業(yè)取得了突出的成績。實施健康中國戰(zhàn)略和落實健康中國行動要求醫(yī)療發(fā)展從以治病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變。習近平對首個“中國醫(yī)師節(jié)”作出重要指示強調(diào)，弘揚救死扶傷的人道主義精神，不斷為增進人民健康作出新貢獻[1]。2022 年3 月1 日起施行的《中華人民共和國醫(yī)師法》再一次強調(diào)了，醫(yī)師應當履行“保護人民健康的神圣職責”。繼續(xù)醫(yī)學教育的目的是使衛(wèi)生技術人員在整個職業(yè)生涯中，保持高尚的職業(yè)道德，不斷提高專業(yè)工作能力和業(yè)務水平，提高服務質(zhì)量，以適應醫(yī)學科學技術發(fā)展和工作崗位的需要[2]。學習理論推動了醫(yī)學教育變革[3]，也為繼續(xù)醫(yī)學教育發(fā)展帶來新的活力。近50 年，學習理論研究所取得的各項進展，為解決各種問題提供了新的思路，進一步強化了繼續(xù)醫(yī)學教育是在醫(yī)療實踐中實現(xiàn)知識與技術更新的核心使命。發(fā)展中國特色繼續(xù)醫(yī)學教育還需要堅持以人民健康為中心的初心。

1 相關學習理論

學習理論為繼續(xù)醫(yī)學教育發(fā)展提供了理論支持。經(jīng)過百余年發(fā)展，學習理論構成一個包含本體論、認識論和方法論的復雜知識體系。丹麥學者伊列雷斯（Kund Illeris）從學習心理學的角度，將學習理論的發(fā)展劃分為四個階段：（1）二戰(zhàn)前，相對獨立發(fā)展起來了格式塔心理學、行為主義、文化歷史理論、建構主義的雛形，并結合了弗洛伊德（Sigmund Freud）與杜威（John Dewey）從不同視角給予的補充。（2）二戰(zhàn)后及60 年代，產(chǎn)生了新的觀點和思維的碰撞，包括認知科學的出現(xiàn)，促進了以美國學者為主體的學習理論的發(fā)展。（3）1970 年左右，社會勞動力市場的發(fā)展，使學習認知產(chǎn)生了大突破與多樣化。學習促進自由和解放的解放性學習，對學習理論的發(fā)展作出了顯著貢獻。促進了終身學習和成人教育、最近發(fā)展區(qū)、工作場所的學習、體驗式學習、情境學習、專家學習等的重大發(fā)展；（4）自1970 年以來，學者們發(fā)展全面學習的模式，以科爾布（David Kolb）的體驗式學習、恩格斯托姆（Yrj? Engestr?m）的活動理論、凱根（Robert Kegan）的建構主義、賈維斯（Peter Jarvis）的終身學習等四種再升華的理論為代表，對學習理論進行了深入探索。隨著教育在世界各國國策上的重要地位確立，學者們對學習理論的研究仍在繼續(xù)開拓[4-5]。我國學者目前普遍認同的學習理論分為四類：行為主義、認知主義、建構主義和聯(lián)通主義。

英國學者曼恩（Karen Mann）充分肯定了學習理論對醫(yī)學教育發(fā)展的重要性[3]。對當前的醫(yī)學教育變革影響較大學習理論包括三類[6]：（1）行為主義理論：涉及到個人學習。在醫(yī)學教育中較為典型的應用，如，刻意練習、掌握性學習和模擬醫(yī)學等。行為主義理論有助于規(guī)劃個人的繼續(xù)職業(yè)發(fā)展[3]。（2）社會認知理論：涉及從個人到集體學習。在醫(yī)學教育中較為典型的應用，如，合法的邊緣性參與、認知學徒制、自我效能和實踐共同體等。社會認知理論有助于構建工作中的學習環(huán)境[3]；（3）社會建構主義理論：涉及從個人到組織學習。在醫(yī)學教育中較為典型的應用，如活動理論、拓展性學習和變革實驗室等。社會建構主義理論強調(diào)知識在組織中的拓展，有助于優(yōu)化組織機構和社會資源[7]。社會認知理論和活動理論在今后的醫(yī)學教育實踐中的研究意義重大。

2 在職醫(yī)務工作者學習行為

以人民健康為中心對醫(yī)務人員的知識、技能和態(tài)度提出更高要求[8]。繼續(xù)醫(yī)學教育是醫(yī)務工作者在醫(yī)療實踐中關于知識與技術的更新。《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《中華人民共和國醫(yī)師法》等法律法規(guī)強調(diào)醫(yī)務人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育的權利和義務[9-10]。發(fā)展繼續(xù)醫(yī)學教育，需要把握在職醫(yī)務工作者的學習行為特點[11]。相較于院校教育和畢業(yè)后教育，繼續(xù)醫(yī)學教育更強調(diào)工作中學習的特點。學習理論的研究成果支持基于臨床工作的學習在個人、集體和組織三者實效性的統(tǒng)一。艾利克森（Ericsson KA）的刻意練習、萊芙（Jean Lave）和溫格（Etienne Wenger）的情境學習，以及恩格斯托姆的拓展性學習[7]，分別代表了在職醫(yī)務工作者學習的三個層次：

2.1 個人專業(yè)知識學習的刻意練習

艾利克森關于刻意練習的研究涉及多種領域中專業(yè)知識的習得，其中就包括醫(yī)學[12]?？桃饩毩晠f(xié)同掌握性學習為特征的醫(yī)學教育，可以為個人和大眾帶來更好的健康結局。從轉(zhuǎn)化科學的角度，也把刻意練習與掌握性學習列為強有力的教育干預手段，其效果與更好、更安全的患者照護實踐及患者結局直接相關[13]。

2.2 集體專業(yè)知識學習的情境學習

萊芙和溫格在社會認知理論的指導下提出情境學習理論[14]，涉及在工作場景中的學習：（1）強調(diào)了學習者的自我效能對學習的重要性[14]；（2）證明了工作環(huán)境作為學習環(huán)境對學習者的重要性；（3）強調(diào)了實踐對于專業(yè)知識學習的重要性。合法的邊緣性參與和實踐共同體對工作場景中的學習組織提供了充分的理論依據(jù)[14]。

2.3 由組織間沖突和問題發(fā)起的拓展性學習

恩格斯托姆開創(chuàng)了將活動理論應用于醫(yī)療場景的先河。他從醫(yī)療問題出發(fā)，尋找矛盾沖突的雙方，借助維果斯基（Lev Vygotsky）的最近發(fā)展區(qū)和雙重刺激理論，發(fā)展出組織內(nèi)、組織間的拓展性學習理論，并以變革實驗室的模式在芬蘭醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)開展實踐，取得了很好的效果。

學習理論是繼續(xù)醫(yī)學教育干預在職醫(yī)務工作者學習行為的依據(jù)。在繼續(xù)醫(yī)學教育實踐中，不論是個人、集體，還是組織的學習，涉及到的學習理論都不是孤立的，各個理論于在職醫(yī)務工作者的學習過程中相互融合、相互驗證[11]。

改革開放以來，繼續(xù)醫(yī)學教育在我國得到了長足發(fā)展，但也面臨著新的挑戰(zhàn)。作為醫(yī)學教育連續(xù)體的第三階段。繼續(xù)醫(yī)學教育是與臨床醫(yī)療照護質(zhì)量關系最密切的，也呈現(xiàn)出更大的復雜性。在職醫(yī)務工作者圍繞以人民健康為中心的學習和發(fā)展：首先，要求醫(yī)務人員的發(fā)展堅持工具理性與價值理性相統(tǒng)一。具體來說，醫(yī)務工作者的繼續(xù)職業(yè)發(fā)展不能僅限于所從事的?？祁I域，要強調(diào)多學科和跨學科，突出醫(yī)學人文和人際溝通等職業(yè)素養(yǎng)[15]。其次，醫(yī)務人員在提供臨床醫(yī)療照護過程中要堅持以患者為中心。因此，醫(yī)務人員的學習更強調(diào)實效性。在職醫(yī)務工作者的學習需要堅持勝任力導向[16]，繼續(xù)醫(yī)學教育必須與畢業(yè)后教育銜接，保證三個階段醫(yī)學教育的連續(xù)統(tǒng)一體[16]。最后，社會要求醫(yī)務工作者的角色不僅限于醫(yī)療照護本身，生物—心理—社會醫(yī)學模式要求醫(yī)務工作者更強調(diào)預防和健康教育[17]。

3 討論

醫(yī)療資源分布不均是普遍存在的世界難題。在我國，表現(xiàn)為人民群眾日益增長的多層次多樣化醫(yī)療健康需求，與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡不充分的矛盾。受此影響，我國繼續(xù)醫(yī)學教育普遍存在發(fā)展不均衡的問題，包括：（1）繼續(xù)醫(yī)學教育供給不均衡。繼續(xù)醫(yī)學教育的供給能力受地方經(jīng)濟發(fā)展水平的限制，東西部繼續(xù)醫(yī)學教育水平不均，不同層級城市也存在地區(qū)性實施能力分布不均。（2）繼續(xù)醫(yī)學教育所提供內(nèi)容與醫(yī)務工作者學習和發(fā)展的需求不匹配。繼續(xù)醫(yī)學教育更強調(diào)工作中的學習，因此，滿足學習者的基于工作的學習需求是繼續(xù)醫(yī)學教育的核心。就“三基”（基本理論、基本知識和基本技能）和“四新”（新理論、新知識、新技術和新方法）而言，繼續(xù)醫(yī)學教育項目過多強調(diào)“四新”，即使是“三基”的內(nèi)容也存在與基層醫(yī)療環(huán)境脫節(jié)的現(xiàn)象。（3）繼續(xù)醫(yī)學教育活動組織形式單一，缺乏對學習者的參與性進行專門設計[18]。一方面，雖然針對知識、技能和態(tài)度等不同的培訓目標，醫(yī)學教育已經(jīng)發(fā)展了多種教授形式，但是，相對于院校教育和畢業(yè)后教育，繼續(xù)醫(yī)學教育更多采用的是知識講授的形式。另一方面，在職醫(yī)務工作者的自主學習能力是持續(xù)存在的普遍需求，如何組織多種形式的學習以培養(yǎng)并保持終身學習能力，是繼續(xù)醫(yī)學教育的使命。

在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過程中，需要實施有效的繼續(xù)醫(yī)學教育以促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?；诩韧膶嵺`與思考分析，可以有三方面的舉措：（1）促進在職醫(yī)務工作者基于勝任力的繼續(xù)職業(yè)發(fā)展，有助于推進醫(yī)教協(xié)同的醫(yī)學教育改革[19]；（2）構建學習共同體和實踐共同體，帶動基層和欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)務工作者在工作場景中學習的知識轉(zhuǎn)化，促進醫(yī)療資源的均衡發(fā)展，有助于推進健康中國行動[20]；（3）探索醫(yī)學專業(yè)知識在醫(yī)務工作者間的跨機構整合，有助于滿足深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)分級診療所提出的切實要求。

3.1 以個人學習的勝任力為導向，規(guī)劃在職醫(yī)務工作者的繼續(xù)職業(yè)發(fā)展

醫(yī)學教育是一個連續(xù)體，其中，實踐、思考和學習是一名優(yōu)秀醫(yī)生的成長之路[11，21]。隨著勝任力-里程碑-置信職業(yè)行為的培養(yǎng)框架延伸至繼續(xù)醫(yī)學教育中，對刻意練習與掌握性學習的研究，也為優(yōu)秀醫(yī)生的成長提供了可以規(guī)劃的路徑?？桃饩毩晠f(xié)同掌握性學習在高級心臟生命支持、腹腔穿刺、中心靜脈置管等臨床操作技能培訓中都有很好的應用。目前，類似的成體系課程以引進和模仿國外為主，我國尚缺乏自主開發(fā)的基于專科的標準化課程，以及符合?？漆t(yī)生成長規(guī)律的培養(yǎng)體系。此方面的欠缺，進一步加劇了衛(wèi)生人才繼續(xù)職業(yè)發(fā)展的地區(qū)性不均衡。加強對繼續(xù)醫(yī)學教育階段新入職醫(yī)務工作者的培養(yǎng)模式探索，建立歷時3～6 年的分級、分階段的專科培養(yǎng)規(guī)劃，完成從新手到優(yōu)秀醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。

3.2 以集體學習的知識轉(zhuǎn)化為目的，規(guī)劃基層繼續(xù)醫(yī)學教育幫扶策略

開展繼續(xù)醫(yī)學教育是為了持續(xù)改善醫(yī)務工作者對患者的醫(yī)療照護。在我國，不論是政府還是社會力量，均投入了大量資源，通過繼續(xù)醫(yī)學教育來幫扶基層和欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療機構的發(fā)展[22]。在衛(wèi)生健康人才培養(yǎng)的幫扶過程中，社會認知理論不僅有助于識別基層和欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)務工作者的學習負擔，更通過情境學習理論提供了可行的人才培養(yǎng)策略：（1）通過構建學習共同體和實踐共同體，促進基層和欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)務工作者在工作場景中學習的知識轉(zhuǎn)化。（2）通過分析在職醫(yī)務工作者學習行為的特點，輔以靈活、有效、嚴謹?shù)膶W習認證系統(tǒng)，引導構建工作場景中的學習環(huán)境，鼓勵醫(yī)務工作者借助遠程方式在虛擬學習共同體中完成學習。

3.3 以分級診療為目標，實現(xiàn)專業(yè)知識在組織間的整合

醫(yī)務工作者是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的主力軍。慢病與人口老齡化迫使醫(yī)療衛(wèi)生服務由治愈轉(zhuǎn)為管理，患者需要反復在醫(yī)療機構之間流轉(zhuǎn)，相應的醫(yī)療照護也不再由一個醫(yī)療機構單獨完成[23]?，F(xiàn)代醫(yī)學所具有的生理-心理-社會三重屬性，也決定了分級診療必須建立在醫(yī)務工作者相互協(xié)作基礎上。恩格斯托姆揭示了醫(yī)學作為專業(yè)知識不再是單純禁錮在醫(yī)務工作者身上，而是存在于醫(yī)院和科室，更存在于機構間和醫(yī)療系統(tǒng)中[24]。整合學習作為在職醫(yī)務工作者學習的特點，多學科、多中心的醫(yī)療協(xié)作，跨學科、跨機構的醫(yī)療合作成為趨勢。借助恩格斯托姆的活動理論，可以引導醫(yī)務工作者及其所在機構，建立拓展性學習，嘗試以變革實驗室為工具，以分級診療為目標，實現(xiàn)專業(yè)知識在組織間的整合[24]。

4 分析

繼續(xù)醫(yī)學教育作為醫(yī)學教育中周期最長、情境最復雜的階段，對學習理論的應用尚不充分。試析其原因：（1）傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學教育觀念的束縛。強調(diào)繼續(xù)醫(yī)學教育是醫(yī)務工作者個人的事情，忽視了醫(yī)學教育的社會性、協(xié)作性，尤其基層與欠發(fā)達地區(qū)的繼續(xù)醫(yī)學教育。經(jīng)由學習理論的研究已經(jīng)充分肯定，實踐中的學習是醫(yī)務工作者之間的協(xié)作。在學習理論支持下發(fā)展出來的體驗式學習、行動學習和參與式學習等更符合醫(yī)務工作者在工作中學習的需求[25]。（2）繼續(xù)醫(yī)學教育從業(yè)者水平參差不齊。繼續(xù)醫(yī)學教育工作人員的從業(yè)背景復雜，有學術組織的工作人員、教學醫(yī)院的行政人員、醫(yī)藥企業(yè)醫(yī)事服務部門職員、醫(yī)學數(shù)據(jù)庫企業(yè)員工、醫(yī)學期刊和醫(yī)學出版人員、教育技術服務提供者等。其中，有醫(yī)學教育相關背景的人員相對不足。學習理論在繼續(xù)醫(yī)學教育中的有效應用，需要從業(yè)人員具備相應的職業(yè)素養(yǎng)[26]。發(fā)展繼續(xù)醫(yī)學教育需要從業(yè)人員的專業(yè)化和團隊建設。（3）為繼續(xù)醫(yī)學教育提供醫(yī)學知識產(chǎn)品的企業(yè)缺乏有效引導。醫(yī)院信息化、遠程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、醫(yī)學人工智能等技術應用和產(chǎn)品都在向醫(yī)務工作者推送醫(yī)學知識。在技術應用和產(chǎn)品設計上，多以“教”為主、重視內(nèi)容輸出的檢索和查閱，對“學”的應用較少，缺少交互和反思。根據(jù)技術應用到教學中的SAMR[替代（substitution）、增強（augmentation）、修改（modification）、重構（redefinition)]模型[27]，目前教學應用尚集中于S，而A、M、R 這三方面的醫(yī)學知識產(chǎn)品較少，尤其是涉及到主動學習和學習交互等理念的學習工具。未充分發(fā)揮學習理論對醫(yī)學教育技術發(fā)展方向的指導作用。（4）缺乏基于轉(zhuǎn)化科學的模式所開展的繼續(xù)醫(yī)學教育研究[28-29]。繼續(xù)醫(yī)學教育研究可以與臨床醫(yī)學研究成果轉(zhuǎn)化相結合。通過研究工作提高臨床醫(yī)務工作者對醫(yī)學教育的認知水平，培養(yǎng)臨床教學能力。

5 結論

醫(yī)學教育中涉及的學習理論主要來自國外研究，相關的結論已經(jīng)證明了學習理論對在職醫(yī)務工作者學習的有效性[7]。雖然相關文獻，包括指南與專著，已詳細介紹了學習理論的應用，但在借鑒國外成果時，仍要尊重中國在職醫(yī)務工作者學習的特殊性。學習理論在我國繼續(xù)醫(yī)學教育中的應用不是一蹴而就，尚需要一個發(fā)展的過程，以及專業(yè)的人才隊伍。建設繼續(xù)醫(yī)學教育專業(yè)人才隊伍，應體現(xiàn)多學科與跨學科的特點，對從業(yè)人員提出相應的勝任力要求。

在習近平新時代中國特色社會主義新征程中，健康是人們對高質(zhì)量生活的必然追求[30]。醫(yī)療發(fā)展從以治病為中心轉(zhuǎn)向以人民健康為中心[30]，高水平的繼續(xù)醫(yī)學教育將為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供智力保障，這促使繼續(xù)醫(yī)學教育必須由高速發(fā)展向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型。在這個關鍵時期，科學的應用學習理論為繼續(xù)醫(yī)學教育的從容轉(zhuǎn)型提供了質(zhì)量保證。繼續(xù)醫(yī)學教育事業(yè)也為培養(yǎng)符合時代要求的醫(yī)學人才，以及更好地守護人民健康保駕護航。