美國(guó)眼科學(xué)住院醫(yī)師Milestones評(píng)價(jià)系統(tǒng)解讀與思考

吳金梅 王健 陳放，2

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)現(xiàn)階段以“5+3”為主體臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是培養(yǎng)合格醫(yī)生的必經(jīng)之路。20 世紀(jì)90 年，我國(guó)就開(kāi)始了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的探索，經(jīng)過(guò)十多年的努力構(gòu)建，目前也具有相對(duì)成熟的體系和豐富的教學(xué)資源，住院醫(yī)師過(guò)程考核、年度考核及結(jié)業(yè)考核也在不斷的完善[1-2]。近年來(lái)，眼科學(xué)發(fā)展迅速，技術(shù)更替日新月異，合格的眼科醫(yī)師不僅需要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)與操作技能,還需要終身學(xué)習(xí)的能力，而眼科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)分屬的二級(jí)學(xué)科，專業(yè)性強(qiáng)，概念抽象難懂，理論學(xué)習(xí)難度大，對(duì)于教學(xué)的要求更高,因此眼科醫(yī)師培訓(xùn)任重道遠(yuǎn)[3-4]。近年來(lái)眼科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)逐步規(guī)范化，但在培訓(xùn)過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)“重臨床、輕培訓(xùn)”“重使用、輕帶教”等諸多問(wèn)題，因此，如何提高眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)治療是亟待解決的問(wèn)題，迫切需要對(duì)眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的模式和評(píng)價(jià)體系進(jìn)行改革。文章通過(guò)介紹由美國(guó)畢業(yè)后教育認(rèn)證委員會(huì)（the accreditation council for graduate medical education，ACGME）和美國(guó)眼科委員會(huì)（the American board of ophthalmology，ABO）聯(lián)合提倡的美國(guó)眼科學(xué)住院醫(yī)師Milestones 評(píng)價(jià)系統(tǒng)，借鑒美國(guó)通過(guò)Milestones 評(píng)估系統(tǒng)全程跟蹤評(píng)估的方式，探索建立適合我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)價(jià)體系，以培養(yǎng)更多合格、高質(zhì)量、具備崗位勝任力的住院醫(yī)師[5-6]。

1 眼科Milestones 勝任力評(píng)價(jià)系統(tǒng)概況

美國(guó)眼科學(xué)住院醫(yī)師Milestones 評(píng)價(jià)系統(tǒng)是由ACGME 和ABO 聯(lián)合提倡的用于眼科學(xué)住院醫(yī)師評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。通過(guò)Milestones 系統(tǒng)階段性的記錄、評(píng)估，動(dòng)態(tài)反應(yīng)每位住院醫(yī)師從入門(mén)到結(jié)業(yè)的完整軌跡。Milestones 評(píng)價(jià)系統(tǒng)是美國(guó)住院醫(yī)師培養(yǎng)中質(zhì)量控制和評(píng)估的重要工具，其設(shè)置的主要用途包括：（1）全方位階段性地記錄住院醫(yī)師的培養(yǎng)和成長(zhǎng)過(guò)程；（2）為住院醫(yī)師是否能夠進(jìn)入下一階段培訓(xùn)，能否獲得資格認(rèn)證、獨(dú)立行醫(yī)提供依據(jù)；（3）指導(dǎo)設(shè)置與Milestones系統(tǒng)的階段性評(píng)價(jià)目標(biāo)相統(tǒng)一的課程培訓(xùn)項(xiàng)目；（4）為標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估提供量化標(biāo)準(zhǔn)，為住院醫(yī)師自我評(píng)估提供標(biāo)桿[6-8]。

在該系統(tǒng)中，住院醫(yī)師將進(jìn)行廣泛的、跨領(lǐng)域的評(píng)估，以及針對(duì)特定專業(yè)的能力評(píng)估，這些能力是獨(dú)立和自主臨床實(shí)踐所必需的。美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)6 項(xiàng)核心職業(yè)能力的培養(yǎng)，其一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：患者照護(hù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、職業(yè)素養(yǎng)、人際溝通、基于系統(tǒng)的實(shí)踐和基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)，這是美國(guó)住院醫(yī)師認(rèn)證的質(zhì)量要求。每個(gè)單項(xiàng)考核內(nèi)容均分為5 級(jí)，分別是：1 級(jí)：住院醫(yī)師已經(jīng)達(dá)到入門(mén)的分階段目標(biāo)；2 級(jí)：住院醫(yī)師正在進(jìn)步，并達(dá)到更多的分階段目標(biāo)；3 級(jí)：住院醫(yī)師堅(jiān)持進(jìn)步，并實(shí)現(xiàn)大部分的分階段目標(biāo)；4 級(jí)：該住院醫(yī)師已基本達(dá)到住院醫(yī)師培訓(xùn)的目標(biāo)，可申請(qǐng)結(jié)業(yè)；5 級(jí)：該住院醫(yī)師已超過(guò)培訓(xùn)項(xiàng)目目標(biāo)，僅少數(shù)超常的住院醫(yī)師可達(dá)到此目標(biāo)[9]。

2 眼科Milestones 評(píng)價(jià)表

2.1 患者診治

該能力要求眼科住院醫(yī)師必須能夠?yàn)榛颊咛峁┤?、適當(dāng)、富有同情心和有效的照顧。患者照顧分為2個(gè)二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，即患者接待和患者檢查。

2.1.1 患者接待

1 級(jí)：獲取并記錄眼部疾患的基本病史；2 級(jí)：（1）獲取準(zhǔn)確的及常見(jiàn)的與眼部疾病相關(guān)的病史。（2）獲取和整合外院醫(yī)療記錄（需在6 個(gè)月完成）。3 級(jí)：獲取可以提示鑒別診斷及診斷計(jì)劃的相關(guān)歷史細(xì)節(jié)，包括敏感、復(fù)雜和詳細(xì)的信息，這些往往不是患者自愿提供的（18 個(gè)月完成）。4 級(jí)：為初級(jí)成員示范模范訪談技巧：從患者那里獲得微妙和可靠的信息，特別是眼部疾病的敏感信息方面（36 個(gè)月完成）。5 級(jí)：結(jié)合文獻(xiàn)中的新信息來(lái)定制患者接待提問(wèn)的問(wèn)題（結(jié)束+24 個(gè)月完成）。

2.1.2 患者檢查

1 級(jí)：（1）描述全面眼科檢查的組成部分。（2）在沒(méi)有特殊設(shè)備的情況下進(jìn)行篩檢或床邊眼部檢查。2級(jí)：（1）針對(duì)患者的眼部疾病和身體狀況進(jìn)行完整的眼科檢查并記錄在案。（2）區(qū)分正常和異常的檢查結(jié)果（需在12 個(gè)月內(nèi)完成）。3 級(jí)：（1）針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行檢查，并記錄相關(guān)的陽(yáng)性和陰性結(jié)果。（2）持續(xù)的識(shí)別常見(jiàn)異常體征；可能識(shí)別難以察覺(jué)的體征（24 個(gè)月+相關(guān)?？戚嗈D(zhuǎn)結(jié)束完成）。4 級(jí)：識(shí)別常見(jiàn)病的難以察覺(jué)的或罕見(jiàn)體征，以及罕見(jiàn)病的典型或常見(jiàn)體征（36 個(gè)月完成）。5 級(jí)：在臨床實(shí)踐中納入新的文獻(xiàn)檢查技術(shù)（結(jié)束+24 個(gè)月完成）。

2.2 職業(yè)素養(yǎng)

要求住院醫(yī)師遵守國(guó)家法律法規(guī)，履行醫(yī)師的職責(zé)，恪守醫(yī)學(xué)倫理原則及保持醫(yī)生的同情心和職業(yè)敏感性。

1 級(jí)：（1）承認(rèn)并絕不參與剽竊、偽造記錄的行為。（2）識(shí)別臨床情況中的基本倫理問(wèn)題。2 級(jí)：（1）通常能識(shí)別并有效處理臨床實(shí)踐中的基本倫理問(wèn)題。（2）通常識(shí)別簡(jiǎn)單的利益沖突場(chǎng)景（12 個(gè)月完成）。3 級(jí)：（1）幾乎總是能在更復(fù)雜的臨床情況下有效地處理倫理問(wèn)題。（2）幾乎總是能識(shí)別并采取適當(dāng)?shù)牟襟E來(lái)管理簡(jiǎn)單的利益沖突場(chǎng)景（24 個(gè)月完成）。4 級(jí)：（1）在臨床實(shí)踐中持續(xù)有效地處理復(fù)雜的倫理問(wèn)題。（2）持續(xù)識(shí)別和采取適當(dāng)?shù)牟襟E，以管理更復(fù)雜的利益沖突情況（36 個(gè)月完成）。5 級(jí)：（1）在臨床實(shí)踐中表現(xiàn)出領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)能力來(lái)處理倫理問(wèn)題。（2）在管理更復(fù)雜的利益沖突場(chǎng)景中承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)角色（結(jié)束+24個(gè)月完成）。

2.3 人際溝通

眼科住院醫(yī)生必須表現(xiàn)出人際交往和溝通技巧，從而與患者、其家屬和衛(wèi)生專業(yè)人員進(jìn)行有效的信息交流和協(xié)作。眼科住院醫(yī)師應(yīng)需與具有不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化背景的患者及家屬進(jìn)行有效溝通。考核指標(biāo)主要包括（1）和諧發(fā)展；（2）面試技巧；（3）顧問(wèn)和教育；（4）知情同意；（5）沖突管理。

1 級(jí)：（1）在簡(jiǎn)單的情況下，在相互信任的基礎(chǔ)上與患者建立積極的關(guān)系。（2）理解患者及家屬的觀點(diǎn)。（3）描述影響交流及信息共享的因素（例如形態(tài)、語(yǔ)言等）。（4）積極傾聽(tīng)并“回教”，以確保患者理解。（5）描述知情同意的組成部分。（6）識(shí)別倫理和關(guān)系上的溝通沖突。

2 級(jí)：（1）與家屬和團(tuán)隊(duì)成員建立積極的關(guān)系。（2）確定弱勢(shì)群體的特殊溝通需求（例如兒童和老年患者、殘疾人等）。（3）適應(yīng)社會(huì)文化背景的情況下收集患者相關(guān)信息。（4）展示同情心。（5）在患者理解和執(zhí)行能力的基礎(chǔ)上，讓患者參與共同決策。（6）演示教學(xué)和其他策略，以確?；颊呃斫狻＃?）對(duì)不復(fù)雜的手術(shù)取得知情同意。

3 級(jí)：（1）在復(fù)雜的情況下發(fā)展跨專業(yè)工作關(guān)系。（2）與弱勢(shì)人群（包括高危患者及其家屬）進(jìn)行有效溝通。（3）積極從多方獲取信息。（4）組織家庭/患者/團(tuán)隊(duì)成員會(huì)議，并引導(dǎo)他們。（5）使用適當(dāng)?shù)募记蓙?lái)傳達(dá)“壞消息”。（6）指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我管理。（7）對(duì)更復(fù)雜的手術(shù)取得知情同意。（8）處理簡(jiǎn)單的患者/家庭相關(guān)沖突（6個(gè)月完成）。

4 級(jí)：（1）在復(fù)雜的情況下維持工作關(guān)系。（2）通過(guò)溝通，協(xié)調(diào)整個(gè)衛(wèi)生保健系統(tǒng)和社會(huì)對(duì)弱勢(shì)群體的關(guān)心。（3）在收集患者相關(guān)數(shù)據(jù)時(shí)，有效整合所有可用的信息來(lái)源。（4）預(yù)先預(yù)測(cè)家庭會(huì)議的需要并預(yù)先安排家庭會(huì)議。（5）組織相關(guān)人員參與家庭會(huì)議討論。（6）在特殊情況下進(jìn)行復(fù)雜的程序獲得知情同意。（7）記錄溝通結(jié)果。（8）在復(fù)雜的情況下談判和管理沖突（12個(gè)月完成）。

5 級(jí)：（1）在長(zhǎng)期隨訪期間，維持和患者之間的關(guān)系。（2）提倡弱勢(shì)群體關(guān)愛(ài)。（3）指導(dǎo)他人提高溝通技巧（結(jié)束+24 個(gè)月完成）。

3 討論

“勝任力”的概念是由美國(guó)哈佛大學(xué)心理學(xué)教授David Mc Clelland 于1973 年首次提出。美國(guó)內(nèi)科委員會(huì)定義的臨床勝任力包括患者服務(wù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和改進(jìn)、人際交往及語(yǔ)言能力，專業(yè)精神和基于體系的實(shí)踐等 6 個(gè)方面，而加拿大皇家內(nèi)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的臨床勝任結(jié)構(gòu)則要求醫(yī)師扮演好7 種角色，即醫(yī)學(xué)專家、交流者、協(xié)作者、管理者、健康支持者、學(xué)者和專業(yè)人員[10-12]。2022 年，中國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)精英教學(xué)聯(lián)盟在反復(fù)研討、修訂之后，擬定了適合我國(guó)國(guó)情的住院醫(yī)師核心勝任力框架共識(shí)，其中提出住院醫(yī)師應(yīng)具備：職業(yè)素養(yǎng)、患者看護(hù)、知識(shí)技能、教學(xué)能力、溝通合作以及終身學(xué)習(xí)等6 項(xiàng)核心競(jìng)爭(zhēng)力[13]?！秶?guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020 年）》中特別強(qiáng)調(diào)要將提高質(zhì)量作為高等教育的重點(diǎn)，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也明確提出要以勝任力為導(dǎo)向?qū)嵭嗅t(yī)學(xué)教育，因此，提高崗位勝任力是高質(zhì)量培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的核心要求。故在眼科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中引入“崗位勝任力”的理念具有理論意義和實(shí)踐意義[14-16]。

由于臨床勝任力內(nèi)涵豐富，是一個(gè)綜合素質(zhì)與能力的體現(xiàn)，因此對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)的工具也應(yīng)相應(yīng)地多元化且能夠有機(jī)結(jié)合，以滿足評(píng)價(jià)被評(píng)價(jià)者不同方面的特征而又能反映整體水平的要求。ACGME 以成果為導(dǎo)向提出評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)對(duì)畢業(yè)后醫(yī)生的核心能力考核來(lái)評(píng)價(jià)教育質(zhì)量[17]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》總則中，提出了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）后應(yīng)具備良好的職業(yè)道德、專業(yè)能力、教學(xué)與科研能力、人際溝通與團(tuán)隊(duì)合作能力。目前眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以出科考試、年度考試以及結(jié)業(yè)考試成績(jī)?yōu)樵u(píng)價(jià)指標(biāo)，這種終結(jié)性評(píng)價(jià)模式中理論考試多采用單項(xiàng)選擇題，技能考試亦缺乏科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的量化考核，在考核過(guò)程中常常流于形式，不能全面客觀地衡量眼科住院醫(yī)師的崗位勝任力[18]。隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)政策的不斷出臺(tái)，我國(guó)的培訓(xùn)模式及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)不斷與國(guó)際接軌，與此同時(shí)，如何進(jìn)一步完善住培及專培的內(nèi)涵建設(shè)是亟需解決的問(wèn)題，通過(guò)不斷的探索，人們逐漸認(rèn)識(shí)到構(gòu)建眼科住院醫(yī)師崗位勝任力的多維評(píng)價(jià)體系，對(duì)住院醫(yī)師崗位勝任力進(jìn)行全方位評(píng)價(jià)是提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的根本途徑[19-21]。

目前，我國(guó)眼科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚處于起步階段，以崗位勝任力為核心要求的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式開(kāi)展實(shí)踐相對(duì)較短，國(guó)內(nèi)尚無(wú)完全成熟的實(shí)證理論體系，也缺乏統(tǒng)一的客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[22]。如何能夠?qū)⒒谂囵B(yǎng)臨床勝任力的培訓(xùn)模式合理運(yùn)用于眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系中，并建立對(duì)眼科住院醫(yī)師臨床勝任力的評(píng)價(jià)與考核體系，是需要進(jìn)一步思考和實(shí)踐的課題。應(yīng)該結(jié)合國(guó)情，借鑒美國(guó)住院醫(yī)師培養(yǎng)體系中的成功經(jīng)驗(yàn)，努力改進(jìn)我國(guó)眼科學(xué)教育培養(yǎng)體系和考核標(biāo)準(zhǔn)，有意識(shí)地將能力培養(yǎng)整合到培訓(xùn)項(xiàng)目的階段目標(biāo)及總?cè)諛?biāo)中，以培養(yǎng)具有崗位勝任力的新型眼科人才。