從陽(yáng)明濕熱看甘露消毒丹的證治規(guī)律及臨床運(yùn)用

賈冬冬

（江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國(guó)醫(yī)書院，江西 南昌 330026）

時(shí)至今日，甘露消毒丹的應(yīng)用在臨床各科均有涉及，從對(duì)期刊文獻(xiàn)的調(diào)查來(lái)看，其臨床運(yùn)用的有效報(bào)道，在傳染病科有急性病毒性肝炎[1]、慢性肝炎[2]、流行性腮腺炎[3]；在消化科有胃炎[4]、腹瀉[5]；在呼吸科有咳嗽[6]、支氣管肺炎[7]；在泌尿外科有慢性尿路感染[8]；在五官科有急性卡他性結(jié)膜炎[9]、鼻竇炎[10]、慢性咽炎[11]、化膿性扁桃體炎[12]；在皮膚外科有藥敏面疹[13]、帶狀皰疹[14]；在兒科有小兒手足口病[15]、小兒皰疹性咽峽炎[16]等。

甘露消毒丹的臨床用途不可謂不廣，且療效毋庸置疑，但從期刊文獻(xiàn)的研究?jī)?nèi)容來(lái)看，多停留在臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道及實(shí)驗(yàn)藥理探討，缺少?gòu)睦碚摳叨燃右哉J(rèn)識(shí)及總結(jié)提高。如甘露消毒丹與其他清熱化濕方相比較，在主病歸屬方面含混不清，以致醫(yī)者在臨床上常常根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與偏愛(ài)而使用，對(duì)于運(yùn)用的廣泛性與靈活性難尋得清晰要領(lǐng)，對(duì)于運(yùn)用的主動(dòng)性與有效性難以準(zhǔn)確把握。若能從六經(jīng)氣化結(jié)合方證分類的角度去系統(tǒng)總結(jié)方劑的證治規(guī)律及臨床運(yùn)用，即方劑的臨床主證表現(xiàn)與治療方藥功效，以求診治一以貫之，則較具理論與實(shí)踐意義，如：對(duì)甘露消毒丹的分經(jīng)歸屬，認(rèn)為本方“以足陽(yáng)明胃經(jīng)為病變中心，濕熱蘊(yùn)蒸表里之證，且易廣泛兼涉六經(jīng)及其臟腑，而尤適宜濕熱偏表、偏上之諸病”。

1 陽(yáng)明濕熱之論

陽(yáng)明統(tǒng)足陽(yáng)明經(jīng)脈及胃，手陽(yáng)明經(jīng)脈及大腸，外應(yīng)肌肉，為水谷津液之海。手陽(yáng)明大腸屬燥金、足陽(yáng)明胃屬燥土，手經(jīng)既得火之氣、又得燥之質(zhì)（燥為金之氣、金為氣之質(zhì)），而足經(jīng)氣燥而質(zhì)土、土中多少含有濕氣，但氣質(zhì)相制，而濕也不得盛，故濕不勝燥，而偏從手經(jīng)之氣，自然形成手經(jīng)司令，足經(jīng)從化?！瓣?yáng)明之上，燥氣主之”，陽(yáng)明受病本為燥化、標(biāo)為化熱，故燥熱為其主、為其常，如教材詳述的白虎湯、承氣湯之類。

陽(yáng)明雖本燥標(biāo)陽(yáng)，但其中氣為太陰濕土，“太陰之上，濕氣主之”，濕土皆陰，金土相生，燥易從濕化，故陽(yáng)明有“不從標(biāo)本，從乎中也”的氣化傾向。燥有溫涼2 種，會(huì)因“中見(jiàn)太陰”而有熱合濕化的轉(zhuǎn)變，既有燥化太過(guò)為病，亦有燥化不及為病，并且，陽(yáng)明為兩陽(yáng)合明，本為多氣多血之經(jīng)，濕化太過(guò)則熱為濕遏，就會(huì)形成濕熱病變，故陽(yáng)明濕熱，是僅次于陽(yáng)明燥熱的第二大類病證。

陽(yáng)明濕熱之例在《傷寒論》中就有，260、261、262條均為陽(yáng)明濕熱醞釀?wù)糇?、血液化濁而致的身目發(fā)黃。260 條茵陳蒿湯主治陽(yáng)明濕熱郁結(jié)于內(nèi)而偏下，表現(xiàn)為黃疸而腹?jié)M便難，需兼用大黃以通腑；261 條梔子柏皮湯主治陽(yáng)明濕熱郁蒸于內(nèi)而偏中，表現(xiàn)為黃疸而身熱煩悶；262 條麻黃連翹赤小豆湯主治陽(yáng)明濕熱怫郁于外，復(fù)因表寒郁閉導(dǎo)致濕熱不得外泄下出，表現(xiàn)為黃疸而發(fā)熱惡寒，這就當(dāng)先解其表為主。

陽(yáng)明經(jīng)系有胃腸之腑，病即為里證；亦有經(jīng)脈體竅，病當(dāng)為表證。因?yàn)椤氨碜C者，當(dāng)是病邪所犯在人體軀殼外周諸癥。具體包括邪犯皮毛、肌肉、腠理、經(jīng)脈、血脈、肢節(jié)、苗竅等表淺地帶者”[17]。具體到陽(yáng)明經(jīng)系則包括手足陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)和經(jīng)絡(luò)所過(guò)頭面官竅及胃所主的體表肌肉。因此陽(yáng)明經(jīng)系受病，既可犯其胃腸腑器之里，又可犯其經(jīng)脈體竅之表，當(dāng)然也可同時(shí)受病。所以，濕熱犯及陽(yáng)明，既有里證，也有表證，還有表里相兼之證。

2 甘露消毒丹方義

古人清利濕熱的方劑有不少，如杏仁湯、黃芩滑石湯、杏仁滑石湯等，且專治陽(yáng)明者也有《傷寒論》中陽(yáng)明濕熱三方，但多為治里之劑，對(duì)于濕熱在表者少，若濕重于熱者，尚有藿樸夏苓湯之屬，而熱重于濕或濕熱俱重者，則首推甘露消毒丹。甘露消毒丹的獨(dú)特之處就在于治療以足陽(yáng)明胃經(jīng)為病變中心，濕熱蘊(yùn)蒸表里之證，且易廣泛兼涉六經(jīng)及其臟腑，而尤適宜濕熱偏表、偏上之諸病，達(dá)到辛苦香滲并用，內(nèi)外上下分消的目的。

臨床表現(xiàn)：有發(fā)熱、納呆、口渴、頭昏、胸腹痞脹等陽(yáng)明濕熱蘊(yùn)蒸困阻的特點(diǎn)，又有或咽紅腫痛、或惡心嘔吐、或便秘溏泄等濕熱表里彌漫的特點(diǎn)，以及舌紅、苔黃膩，脈濡數(shù)或緩或浮。

方藥功效：藿香、茵陳、白豆蔻、石菖蒲，四藥為君，走陽(yáng)明為主，芳香辛涼宣上以達(dá)表；薄荷、連翹、浙貝母、射干，四藥為臣，通竅利咽以達(dá)上；佐以黃芩、滑石、木通清熱利濕以滲下。全方配伍，共奏宣濕透熱于外、化解濕熱于表之效，且清熱而無(wú)苦寒凝閉之慮、化濕而無(wú)香燥助熱之憂[18]。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 男性鼻炎咽梗案患者何某某，男，33 歲，教師。2019 年1 月25 日就診；形體適中稍胖，面色偏黃（素體皮膚偏黑），常清嗓，鼻音偏重。主訴：鼻塞流涕伴咽中異物感15 年余?，F(xiàn)病史：15 余年前（高中時(shí)期）疑因受涼感冒后，服用消炎藥及輸液治療，后出現(xiàn)鼻塞流涕，繼而自覺(jué)咽中異物感。10 年前曾赴華夏醫(yī)院行鼻部微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)后覺(jué)鼻涕較前減少，余癥無(wú)改善。曾服用中藥半夏厚樸湯加減，自覺(jué)打嗝增多，后因聞藥味不適而停服?，F(xiàn)癥見(jiàn)：鼻塞，流涕多，膿涕偏黏，黃白相間；咽喉異物感，不痛，喜清嗓，咯痰出則稍緩解，痰量不多。無(wú)頭痛、胸悶。人較怕冷，汗出少，胃納可，喜葷食，大小便可，睡眠可，運(yùn)動(dòng)量少。查體：咽壁略紅，肥厚增生，少量分泌物。舌象：舌質(zhì)淡紅稍暗，苔淡黃偏厚偏滿。脈象：脈稍弦緩，右寸稍細(xì)，左寸獨(dú)沉，左關(guān)旺。中醫(yī)診斷：鼻窒，慢喉痹。西醫(yī)診斷：慢性鼻炎，慢性咽炎。辨證：濕聚生痰，濕閉郁熱，發(fā)于陽(yáng)明苗竅。治療：宣濕透熱兼化痰祛風(fēng)。擬甘露消毒丹加減。藿香10 g（后下），茵陳15 g，石菖蒲10 g，白豆蔻5 g（后下），黃芩5 g，連翹5 g，浙貝母10 g，郁金15 g，枇杷葉10 g，射干10 g，防風(fēng)10 g，炒 枳殼10 g，膽 南星10 g。共21 劑。水 煎600 mL，每日1 劑，每日3 次，飯后溫服。

2019年3月8日二診：上方服用21劑后，清嗓頻率較前減大半，曾發(fā)兩頰齒酸痛，后逐漸自行緩解。舌象：舌質(zhì)淡紅稍黯，苔薄白略粗。脈象：脈稍弦，緩稍減，左關(guān)旺。辨證：濕減熱抬頭，陽(yáng)明苗竅為主。治法：加強(qiáng)清熱。擬甘露消毒丹加減。藿香（后下）10g，茵陳15g，石菖蒲10g，白豆蔻（后下）5g，黃芩10g，連翹10g，浙貝母10g，郁金15g，枇杷葉10g，射干10g，炒枳殼10g，膽南星10g，天花粉15g。共21劑。水煎600mL，每日1劑，每日3次，飯后溫服。

服上藥21 劑后，原方轉(zhuǎn)丸劑續(xù)服半年余，鼻塞流涕咽梗近除。

按語(yǔ)：此種類型的慢性鼻咽炎，常見(jiàn)于男性青壯年，因感冒受風(fēng)，服用消炎藥后，熱易退而濕難除，且風(fēng)熱蒸而為濕，久而濕熱彌漫漸積于上部苗竅，濕熱積聚苗竅更易為風(fēng)所引，惡性循環(huán)，濕熱難消。但其人素體體質(zhì)壯實(shí)，正氣不弱，濕熱可長(zhǎng)期伏于表之苗竅而不內(nèi)陷于里，故未影響飲食二便?；颊叱跗谧杂X(jué)時(shí)有鼻塞及常喜清嗓，因其對(duì)生活不甚影響，故少予關(guān)注治療，以致濕熱反復(fù)疊加。之所以將濕熱定位于陽(yáng)明，因“胃足陽(yáng)明之脈起于鼻”，且“喉主天氣，咽主地氣”，咽下連食道，故鼻與咽與陽(yáng)明之表關(guān)系密切。其脈象左寸獨(dú)沉、左關(guān)旺，說(shuō)明陽(yáng)氣在上不得宣發(fā)，因而用藥關(guān)鍵要作用上部宣濕透熱以開(kāi)達(dá)陽(yáng)氣。

3.2 成人水痘案患者吳某某，女，28 歲。2019 年8月23 日就診，形體偏胖，面色蘊(yùn)紅，面部散在皰疹，神情尚可，語(yǔ)聲有力。主訴：全身皮膚皰疹3 d?，F(xiàn)病史：4～5 d 前出現(xiàn)頭昏沉，前額明顯，休息不緩解，全身乏力感，雙目略脹；3 d 前先手足繼而胸腹、面部，蔓延至全身皰疹，色紅，中心水泡，夜間癢明顯，不痛。一般情況：人稍怕風(fēng)，有汗出；飲食胃口可，大便正常，小便色偏黃；口略干，飲水多；今晨坐車嘔吐1 次，嘔吐后人舒適。既往史：濕疹史，熱敏灸則發(fā)燒史。觸診：額頭摸之熱。舌象：舌質(zhì)紅胖、苔薄白。脈象：脈中取有力，軟邊界欠清，左寸略浮。中醫(yī)診斷：水痘。辨證：陽(yáng)明濕熱為外風(fēng)所引動(dòng)，發(fā)于頭面、四肢、胸腹。治法：宣濕透熱解毒。擬甘露消毒丹化裁。處方：藿香10 g（后下），茵陳15 g，白豆蔻6 g（后下），薄荷10 g（后下），連翹10 g，浙貝母10 g，黃芩10 g，滑石15 g（包煎），金銀花10 g，紫草6 g，白芷10 g。共5 劑。水煎600 mL，每日1 劑，每日3次，飯后溫服。

2019年10月8號(hào)電話回告：上方服用2周后，皰疹結(jié)痂脫落，余癥盡退，至今未有反復(fù)。

按語(yǔ)：本例水痘之所以辨為陽(yáng)明濕熱為外風(fēng)所引動(dòng)外發(fā)肌膚之證，是依據(jù)其形體偏胖、面色蘊(yùn)紅，既往濕疹病史、熱敏灸則發(fā)燒史，判斷體內(nèi)素有濕熱內(nèi)伏，且熱偏重。全身皰疹之前突發(fā)前額暈沉，休息不緩解，人怕風(fēng)，微汗出，額溫高，雙目略脹，脈微浮，判斷是外受風(fēng)邪，病現(xiàn)于陽(yáng)明經(jīng)脈之表。全身特別是胸腹四肢皮膚皰疹、色紅、中心水泡，是濕熱蘊(yùn)于陽(yáng)明所主之肌膚、胸腹、四肢。坐車嘔吐，嘔吐后舒服是邪氣已經(jīng)影響陽(yáng)明胃氣分，而致胃氣上逆。濕熱困阻氣機(jī)所以全身乏力?？诼愿?、飲水多、小便色黃是熱重。舌質(zhì)紅、癢夜間明顯是熱在營(yíng)分。舌胖、脈軟邊界欠清是濕邪壅滯。故擬甘露消毒丹化裁，方中以茵陳、滑石清熱利濕，藿香、白豆蔻宣濕以透熱，白芷、薄荷、金銀花外散風(fēng)，黃芩、連翹、浙貝母以清里熱，紫草以活血透疹。

4 討論：陽(yáng)明濕熱與太陰濕熱的比較

濕熱病屬陽(yáng)明、太陰經(jīng)者居多[19]。陽(yáng)明可燥化不及，產(chǎn)生濕熱；太陰可熱化太過(guò)，產(chǎn)生濕熱。

胃為陽(yáng)土。陽(yáng)明濕熱，濕從中而來(lái)，勢(shì)力不抵陽(yáng)明之本燥標(biāo)熱，為熱中合濕，熱本自來(lái)，熱重于濕，熱勢(shì)顯露，病位偏陽(yáng)分。臨床表現(xiàn)為：高熱，起病快，面色暗紅，目赤齒痛，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑。若熱甚生毒，則外發(fā)瘡爛腫痛。治療避免只重清熱而忽略化濕。選方以甘露消毒丹為代表。

脾為陰土。太陰濕熱，濕為本氣，濕久郁熱，熱勢(shì)不張，病位偏陰分。臨床表現(xiàn)為：低熱，起病緩，甚至發(fā)熱而不自覺(jué)，身熱不揚(yáng)，面色淡黃，胸悶不饑，身倦氣短，甚至怕冷，大便稀溏，苔白膩，脈濡緩。若濕重滯氣，則胸悶腹脹凸顯。治療避免認(rèn)濕為寒，錯(cuò)用溫藥。選方以三仁湯為代表。