中醫(yī)藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的新進(jìn)展

孫開(kāi)放 趙博軍

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院眼科中心，山東 濟(jì)南 250021）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy，DR）是比較嚴(yán)重的一種糖尿病并發(fā)癥，是比較常見(jiàn)的一種眼病，也是導(dǎo)致患者喪失視力的一個(gè)主要因素，以視力減退為主要表現(xiàn)，其眼底病理改變包括黃斑病變、視網(wǎng)膜血管病變、硬性滲出、出血斑以及微血管瘤等[1]。在中醫(yī)眼科學(xué)的經(jīng)典文獻(xiàn)中，沒(méi)有關(guān)于DR的論述，但是“視瞻昏渺”“蠅翅黑花”以及“暴盲”等眼病的論述，其臨床表現(xiàn)與DR 具有一定的相似性。當(dāng)前在治療DR 時(shí)，有多種多樣的方法，包括類固醇、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、玻璃體切除術(shù)以及激光等，其中玻璃體切除術(shù)和激光能夠使DR 的失明風(fēng)險(xiǎn)降低，視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)作為破壞性的一種治療方法，可導(dǎo)致永久性瘢痕，并不能提高視力，在一定程度上限制了臨床應(yīng)用。DR 合并黃斑水腫的患者，需要抗VEGF 玻璃體腔注藥治療，常用的藥物雷珠單抗、康柏西普價(jià)格高，且糖尿病性黃斑水腫易反復(fù)發(fā)作，往往需要多次注藥。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明，中醫(yī)藥治療DR 具有費(fèi)用低、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，更容易被廣大患者所接受。因此，本文對(duì)中醫(yī)藥治療DR 的研究進(jìn)展進(jìn)行了探討，現(xiàn)綜述如下。

1 DR 的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)上將DR 劃分“暴盲”“螢星滿目”“視瞻昏渺”“血灌瞳神”等范疇，在《儒門事親》中記載：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痹之類”；而在《證治要訣》中則指出：“三消久之，精血既虧，或目無(wú)所見(jiàn)”。當(dāng)代中醫(yī)各家對(duì)DR 的認(rèn)識(shí)也存在著一定的區(qū)別，當(dāng)前大部分醫(yī)家認(rèn)為本病的基本病機(jī)為肝腎陰虛，陰虛燥熱，或久病入絡(luò)，痰瘀郁結(jié)。有學(xué)者認(rèn)為，DR 病機(jī)的特點(diǎn)主要為“脾虛為本，痰瘀為標(biāo)”；國(guó)內(nèi)學(xué)者李榮等[2]認(rèn)為，DR 的病機(jī)主要為瘀血阻絡(luò)，氣陰兩虛，其中標(biāo)為血瘀目絡(luò)，本為氣陰兩虛。現(xiàn)中醫(yī)臨床多認(rèn)為本病肝經(jīng)郁結(jié)，玄府郁閉，脈絡(luò)不通是主因。

2 DR 的辨證分型

當(dāng)前DR 的辨證分型尚未統(tǒng)一定論，不同學(xué)者的分型也存在著一定的區(qū)別。李志英等[3]在研究中，通過(guò)對(duì)185例糖尿病患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)DR 的患者中，病程＞10 年者以陰陽(yáng)兩虛證為主；病程為5～10 年者主要為血瘀氣滯證；而病程＜5 年者則以氣陰兩虛證為主。在糖尿病患者中，與氣陰兩虛證相比，血瘀氣滯證和陰陽(yáng)兩虛證出現(xiàn)DR 的風(fēng)險(xiǎn)明顯較高，并且與病程呈正比關(guān)系，而增殖前期和單純期病變以氣陰兩虛證為主，增殖期則大部分為陰陽(yáng)兩虛證和血瘀氣滯證。易細(xì)香等[4]在研究中，通過(guò)對(duì)消渴目病的臨床證型和證候分布特征進(jìn)行觀察，從證型分布、證候組合形式等方面進(jìn)行歸納，發(fā)現(xiàn)在消渴目病證候組合中，3 證組合形式占有較高的比例，并且在總例數(shù)中，5 證（陰陽(yáng)兩虛、脾虛痰濕、陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、脾虛濕熱）的合并癥占98.37%，說(shuō)明消渴目病證候具有復(fù)雜多樣的組合形式，并且消渴目病的證型主要有陰陽(yáng)兩虛證、脾虛痰濕證、脾虛濕熱證、陰虛內(nèi)熱證以及氣陰兩虛證等。而邱波[5]在文獻(xiàn)報(bào)道中，通過(guò)對(duì)張梅芳教授治療DR的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)本病主要為脾虛氣弱或陰虛燥熱，因?yàn)閯趥^(guò)度、情志失調(diào)或素體陰虛使津傷化熱，或形胖濕熱、過(guò)食肥甘、脾胃素虛，使運(yùn)化失司，水不濟(jì)火，氣陰兩虛，水濕上泛，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜滲出、水腫。同時(shí)，這一疾病在發(fā)展的過(guò)程中，往往合并虛實(shí)夾雜、痰濁互結(jié)、氣虛血瘀，誘發(fā)眼底病變，并且血瘀參與疾病的發(fā)生和發(fā)展，DR 也是虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證。

3 DR 的中醫(yī)藥治療

3.1 針刺治療針刺治療作為中醫(yī)的傳統(tǒng)方法，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以使眼底微循環(huán)得到改善。張智龍等[6]在研究中，選擇DR 患者120例為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為2組，每組60例，2組均行常規(guī)治療，其中給予對(duì)照組眼周穴位治療，而觀察組則取穴以調(diào)理脾胃，通過(guò)分析內(nèi)皮素（ET）、一氧化氮（NO）、血脂、血糖以及眼底狀況評(píng)定臨床療效，發(fā)現(xiàn)調(diào)理脾胃針?lè)ㄒ环矫婵梢允够颊叩难鄣谞顩r得到改善，另一方面還能調(diào)節(jié)患者的ET、NO、脂代謝以及糖代謝水平，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)ET、NO 水平有關(guān)。劉丹等[7]在文獻(xiàn)報(bào)道中，通過(guò)對(duì)針刺影響糖尿病大鼠視網(wǎng)膜內(nèi)的IGF-1 受體表達(dá)情況進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)在DR 患者中，因?yàn)樵黾覫GF-1 受體表達(dá)，對(duì)形成新生血管起到一定的誘導(dǎo)作用，從而使DR 變加重。而針刺能夠?qū)GF-1 受體m RNA 的表達(dá)進(jìn)行抑制，使DR 減輕，對(duì)DR 的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)行抑制，從而達(dá)到治療目的。同時(shí)，張虹等[8]通過(guò)對(duì)視覺(jué)電生理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)針刺治療DR 的作用機(jī)制和有效性進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)針刺組治療后的子波延遲的振幅、峰淺時(shí)恢復(fù)明顯，相比較治療前而言，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且優(yōu)于對(duì)照組的總振幅恢復(fù)程度，提示針灸治療DR 具有一定的效果，其作用機(jī)制與改善異常的視覺(jué)電生理有關(guān)。此外，通過(guò)視覺(jué)電生理理論可以推出，針刺治療能夠使DR 患者的視網(wǎng)膜微循環(huán)得到改善，使視網(wǎng)膜對(duì)缺氧、缺血的耐受能力提高，使高血糖對(duì)視網(wǎng)膜的病理學(xué)損害減輕，從而保護(hù)DR 患者的視功能。

3.2 中藥辨證治療中醫(yī)藥治療DR 時(shí)，采用辨證論治即根據(jù)不同的證候，選擇合適的方法。國(guó)內(nèi)學(xué)者袁靈梅等[9]認(rèn)為，可以給予DR 患者以下辨證治療：（1）滋陰固腎、活血化瘀法。主要適用于腎陰虧虛并血瘀者，可以選擇六味地黃湯加味，方中重用山萸肉和山藥，具有固腎益精、養(yǎng)脾陰的功效。（2）養(yǎng)陰生津、清胃瀉火法。適用于胃熱熾盛者，常見(jiàn)癥狀為形體清瘦、多食易饑，往往合并大便干燥、胃脘嘈雜，可以選擇玉女煎加味，方中梔子、黃連具有清熱瀉火的功效；麥冬、天冬、生地黃可以潤(rùn)肺清心、養(yǎng)陰生津；知母、石膏具有滋陰潤(rùn)燥、清熱瀉火的功效。陸萍[10]在研究中，運(yùn)用利水降糖法、和營(yíng)活血、活血降糖以及和營(yíng)清熱法對(duì)脈絡(luò)瘀滯證、氣陰兩虛證以及陰虛燥熱證患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，與脈絡(luò)瘀滯證和氣陰兩虛證患者相比，陰虛燥熱證患者療效顯著。同時(shí)，廉海紅[11]在文獻(xiàn)報(bào)道中，對(duì)運(yùn)用消瘀明目、補(bǔ)腎清肝法治療DR 的臨床效果進(jìn)行觀察，給予對(duì)照組口服胰激肽原酶腸溶片，而觀察組則運(yùn)用中藥治療，結(jié)果顯示，觀察組的治療有效率和視網(wǎng)膜改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示中藥治療DR 效果顯著。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療張莉等[12]在研究中，選擇26例糖尿病黃斑水腫患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2組，其中對(duì)照組采用單一激光光凝治療，而觀察組在此基礎(chǔ)上，再運(yùn)用中藥聯(lián)合治療，結(jié)果顯示，觀察組有效率為84.62%（11/13），高于對(duì)照組的53.85%（7/13）（P＜0.05）。鄭軍[13]在文獻(xiàn)報(bào)道中，給予增殖型DR患者中西醫(yī)結(jié)合治療，結(jié)果顯示，中藥在提高視力、促進(jìn)瘀血的吸收以及止血等方面具有較好的效果。而孫志毅等[14]發(fā)現(xiàn)，在DR 初期給予中醫(yī)藥干預(yù)，能夠延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展；在中期運(yùn)用中醫(yī)藥，可以使激光對(duì)視網(wǎng)膜的損傷減輕，有助于恢復(fù)視力功能；在晚期則可以改善視功能。同時(shí)，張萍等[15]給予30例DR 患者益氣養(yǎng)陰化瘀法治療，結(jié)果顯示，中醫(yī)藥配合光凝治療DR，可以對(duì)光凝治療后的療效進(jìn)行鞏固，使毒副反應(yīng)減輕，并且使患者的全身癥狀得到改善。近年來(lái)中西藥聯(lián)合治療DR，臨床常見(jiàn)的治療DR的西藥有卵磷脂絡(luò)合碘、胰激肽原酶腸溶片等，中成藥有芪明顆粒、和血明目片、復(fù)方血栓通膠囊、止血祛瘀明目片等，大量臨床研究表明，中成藥聯(lián)合西藥治療，在控制、減緩DR 出血、滲出以及改善視力的作用療效強(qiáng)于單一西藥治療。DR 合并黃斑水腫的患者，往往視力喪失明顯，現(xiàn)代臨床一線用藥是玻璃體腔抗VEGF 注藥治療，王家梁等[16]研究康柏西普聯(lián)合芪明顆粒治療糖尿病性黃斑水腫，可有效改善患者視力及黃斑水腫恢復(fù)情況，能延長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間，減少玻璃體腔內(nèi)注射的次數(shù)，療效顯著。

4 結(jié)語(yǔ)

在糖尿病患者中，DR 具有較高的發(fā)病率和致盲率，雖然西醫(yī)治療具有一定的效果，但是具有風(fēng)險(xiǎn)高、價(jià)格昂貴、易反復(fù)發(fā)作的缺點(diǎn)。中醫(yī)治療DR，基于辨證論治，治病求本，因此臨床上治療DR 獲得了較好的效果，并且越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視。然而中醫(yī)藥治療DR 缺乏統(tǒng)一的診療指南規(guī)范，眼科經(jīng)驗(yàn)方難以在全國(guó)眼科診療中開(kāi)展進(jìn)行，因此，應(yīng)該進(jìn)一步研究，統(tǒng)一臨床分型，進(jìn)行規(guī)范的中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合藥物的研究試驗(yàn)，規(guī)范診療指南，提高治療效果，挽救患者的視力，防盲治盲工程任重而高遠(yuǎn)。