從名醫(yī)醫(yī)案論中醫(yī)外科證型的命名*

戰(zhàn)世宇 遲婷婷 劉 明 張玉冬 趙亞男 趙德杰

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山東 青島 266000；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科，山東 濟(jì)南 250014）

證型是指疾病在發(fā)生、發(fā)展、變化過程中，某一階段的病因、病位、病機(jī)、病性、臨床癥狀等方面，所作的總的病理性概括。它是在根據(jù)中醫(yī)證候表現(xiàn)進(jìn)行辨證論治過程中形成的辨證分型，簡稱“證型”[1]。

目前，在中醫(yī)外科學(xué)教材和期刊中，中醫(yī)外科證型的診斷尚存在著一些不夠全面的證型名稱。四字證型確實(shí)被普遍認(rèn)可，也具有簡單直觀，對于初學(xué)者來說方便學(xué)習(xí)與記憶等優(yōu)點(diǎn)，但在實(shí)際臨床工作中，患者病情通常復(fù)雜，常存在一體多病的情況，這時(shí)四字證型就存在片面性和單一性。為了促進(jìn)中醫(yī)外科證型命名更加完整、全面，加速中醫(yī)外科事業(yè)的發(fā)展，使其更好地服務(wù)于臨床、教學(xué)、科研，筆者查閱《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集》《許履和外科醫(yī)案醫(yī)話集》等專著中141例中醫(yī)外科名醫(yī)醫(yī)案，四字證型的有30例，六字證型的有12例，八字證型的有47例，八字以上的25例，未闡明證型的16例，其他情況的11例。發(fā)現(xiàn)這些醫(yī)案中對證型命名以八字為多，其次是四字，然后是八字以上，而我們臨床教學(xué)中的中醫(yī)外科證型卻以四字為多，就此展開論述，總結(jié)分析中醫(yī)外科醫(yī)案中八字證型偏多的原因及特點(diǎn)。

中醫(yī)外科臨床上除了應(yīng)用內(nèi)科常用的整體辨證外，還需要配合外科特有的瘡面或潰瘍等外在病變部位的局部辨證，而整體辨證與局部辨證一致的時(shí)候四個(gè)字的證型命名可以概括，但不一致的時(shí)候需要八個(gè)字的證型命名，中醫(yī)外科臨床中往往不一致的情況多見[2]。若遇到不一致的時(shí)候只診斷單一證型，如同只看到了山峰的一面，定會有視野的盲區(qū)。所以我們認(rèn)為在中醫(yī)外科疾病中八字辨證分型更能兼顧中醫(yī)外治的整體辨證與局部辨證，理法方藥更具針對性。結(jié)合中醫(yī)名醫(yī)的醫(yī)案進(jìn)行討論，我們可以更直觀地認(rèn)識和理解八字證型命名的統(tǒng)籌性。以下結(jié)合病案進(jìn)行討論。

1 全面深刻準(zhǔn)確地揭示疾病的本質(zhì)

醫(yī)案1：王某，男，58 歲，初診日期：1971 年9 月2日。主訴：全身皮膚瘙癢1 年余?，F(xiàn)病史：1 年來全身皮膚瘙癢，搔抓后皮膚發(fā)紅，不起風(fēng)團(tuán)，影響睡眠，癢甚時(shí)用玉米棒搔抓也不解癢。曾使用鎮(zhèn)靜藥及脫敏藥，未效。檢查：全身皮膚粗糙，個(gè)別區(qū)域苔蘚樣變，無滲出液，有明顯抓痕血痂。西醫(yī)診斷：皮膚瘙癢癥。中醫(yī)辨證：風(fēng)濕內(nèi)侵，結(jié)為濕毒。立法：除濕解毒，熄風(fēng)止癢。方藥：全蝎（打）二錢，皂角刺四錢，豬牙皂角二錢，刺蒺藜五錢，炒槐花五錢，炒枳殼三錢，苦參二錢，荊芥二錢，蟬蛻二錢，威靈仙四錢，白鮮皮一兩，紫草根三錢。水煎服。10 月17 日服上方10 劑后，瘙癢有所減輕，全身皮損也逐漸光滑，皮膚潤澤，已見恢復(fù)。又服上方15 劑，基本治愈。（北京中醫(yī)醫(yī)院，《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》）。醫(yī)案中的患者病情存在一個(gè)月的時(shí)間上的變化，病史1 年余，患者先是感受到了風(fēng)濕邪氣，風(fēng)濕內(nèi)侵，后濕久蘊(yùn)生濕毒。風(fēng)濕為病邪，途徑為內(nèi)侵，結(jié)為濕毒體現(xiàn)了疾病的動態(tài)變化。經(jīng)過1 年時(shí)間病理發(fā)生了變化，出現(xiàn)了兼夾證，這種病理變化如用四字難以全面深刻準(zhǔn)確地揭示疾病的本質(zhì)，故趙炳南老先生采用八字來描述該證型。

2 有效根據(jù)中醫(yī)外科特有病情特點(diǎn)指導(dǎo)立法處方

醫(yī)案2：王某，女，23 歲，工人，初診：1975 年7 月12 日。額上一處白斑已3 年余，近6 個(gè)月來逐漸發(fā)展，向兩面頰漫延擴(kuò)大，目前已有掌大一片。其他無不適。苔薄，脈平。風(fēng)濕相搏，氣血不和。擬祛風(fēng)濕，調(diào)營衛(wèi)，和氣血。處方：豨薟草9 g，蒼耳草9 g，浮萍9 g，補(bǔ)骨脂12 g，川芎9 g，紅花9 g，白芷4.5 g，桂枝3 g，赤芍12 g。水煎服。

8 月11 日二診：服藥1 個(gè)月，無顯效。白癜風(fēng)四周色稍紫。苔薄舌紅，脈平。久病入絡(luò)，加重活血祛瘀、祛風(fēng)通絡(luò)之品。處方：當(dāng)歸尾9 g，赤芍15 g，川芎9 g，牡丹皮9 g，桂枝9 g，烏梢蛇9 g，白鮮皮9 g，地膚子9 g，豨薟草9 g。水煎服。

10 月6 日三診：藥后1 個(gè)月，中間已有色素島出現(xiàn)，目前已有70%色素沉著。前方續(xù)服。1 個(gè)月后痊愈。（顧伯華《外科經(jīng)驗(yàn)選》）。該案病變部位在皮膚表面，這是外科疾病的特殊表現(xiàn)，與內(nèi)科疾患多有區(qū)別。風(fēng)濕相搏發(fā)于肌膚腠理，引起肌膚營衛(wèi)氣血失和。該證型體現(xiàn)疾病病因?yàn)轱L(fēng)濕相搏，病機(jī)為氣血不和。故立法處方不僅要祛風(fēng)濕，更要調(diào)營衛(wèi)、和氣血，以兼顧表里。針對風(fēng)濕相搏的病因，中藥用豨薟草、蒼耳草、浮萍以祛風(fēng)除濕、清熱解毒、發(fā)汗透疹；而氣血不和則選用補(bǔ)骨脂、川芎、紅花、白芷、桂枝、赤芍等活血化瘀、調(diào)和營衛(wèi)。該病八字證型體現(xiàn)中醫(yī)外科特有病情特點(diǎn)，能夠有效地指導(dǎo)立法處方。

由于疾病存在一個(gè)動態(tài)變化過程，因而證候也具有其動態(tài)時(shí)相性，它是疾病過程中某一階段機(jī)體對內(nèi)、外致病因素做出的綜合反應(yīng)。在疾病發(fā)展過程中，證候也跟隨發(fā)展變化，體現(xiàn)出一定的證候演變，具有空間感和時(shí)間感。因此，在對臟腑證候的分類和命名上一定要堅(jiān)持其立體性和動態(tài)性，即要考慮證候之間層次上的遞進(jìn)，表現(xiàn)上的因果，部位上的深淺，程度上的輕重等[3]。中醫(yī)外科的疾病除了具有內(nèi)科的里證特點(diǎn)，還具有外科的外證表現(xiàn)，所以四個(gè)字往往不能準(zhǔn)確表達(dá)出中醫(yī)外科的證型特點(diǎn)。四個(gè)字的辨證分型適合西醫(yī)疾病分期，按病情進(jìn)展來劃分（早期、中期、后期），如周圍血管疾病脫疽的辨證分型：寒濕阻絡(luò)證（Ⅰ期局部缺血期）、血脈瘀阻證（Ⅱ期營養(yǎng)障礙期）、濕熱毒盛證（Ⅲ期組織壞死期1級）、熱毒傷陰證（Ⅲ期組織壞死期2、3 級）、氣陰兩虛證（后期）；4 個(gè)字的辨證分型偏向時(shí)間（由近及遠(yuǎn)、久病則虛），但不利于從空間角度界定病情，而8個(gè)字及以上的辨證分型可彌補(bǔ)4 個(gè)字的不足，補(bǔ)充空間上對疾病的分析。例如，同樣是外科感染，階段辨證的治療策略早期多數(shù)為熱毒瘀結(jié)，以“消”為貴，治療手段包括中醫(yī)學(xué)的內(nèi)服中藥和外治療法，以及使用抗生素；中期正氣受損，熱盛肉腐化膿，治療策略包括切開引流，使邪有出路，內(nèi)治以“托”為畏，包括支持療法；后期邪毒已退，正虛為主，以“補(bǔ)”為宗。但無論是初起的實(shí)證，還是后期的虛證，都不能用簡單的“消”法或“補(bǔ)”法對待，因?yàn)閷?shí)證有寒熱痰瘀之分，虛證也有氣血陰陽之別[4]。八字證型可以將病情進(jìn)展的階段辨證包含在內(nèi)，又能反映疾病總體的虛實(shí)寒熱的差別，從而更有利于對疾病的整體辨證。

3 有效將整體辨證與局部辨證相結(jié)合

醫(yī)案3：秘某，女，62 歲，初診日期：1974 年2 月4日。主訴：上半身皮膚瘙癢5 個(gè)月。檢查：上肢及胸背部皮膚干燥，搔痕血痂累累，稍見溢水。脈弦細(xì)，舌苔白膩。中醫(yī)診斷：血風(fēng)瘡。西醫(yī)診斷：皮膚瘙癢癥。證屬：脾經(jīng)蘊(yùn)濕，外受于風(fēng)。治則：健脾除濕，疏風(fēng)止癢。藥用：荊芥9 g，防風(fēng)6 g，羌活6 g，白芷6 g，陳皮9 g，茯苓皮9 g，金銀花9 g，甘草6 g，水煎服。上方加減11 劑后痊愈。（中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院，《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集》）。該病病變部位在上半身的皮膚表面，局部皮膚瘙癢、干燥，證屬外受于風(fēng)，而根據(jù)舌苔白膩，脈弦細(xì)，可整體辨證患者屬脾經(jīng)蘊(yùn)濕，此時(shí)可見該病案中整體辨證與局部辨證不一致，而辨證與治療均應(yīng)統(tǒng)籌兼顧，表里雙解，以適應(yīng)臨床辨證的復(fù)雜性，從而確立了八字證型，健脾除濕，疏風(fēng)止癢的治則也隨之制定，統(tǒng)籌整體與局部，貼近臨床工作的實(shí)際情況，而非教材中四字證型，偏于簡化、單一，無法將疾病的整體與局部表現(xiàn)于證型中體現(xiàn)出來。張力[5]曾指出辨證以全身癥狀和舌脈象為主要素材，無法完全適應(yīng)外科臨床。外科病癥多與局部病灶為主，在疾病發(fā)展初期或許整體與局部辨證一致，但病灶的形成是一個(gè)漫長而復(fù)雜的過程，在疾病發(fā)展后期，真正反映臟腑失調(diào)的全身癥狀極有可能隨著時(shí)間的推移而湮沒了，并可能伴隨多種疾病于一體的復(fù)雜辨證，無法與當(dāng)前外科疾病的表現(xiàn)相統(tǒng)一。因此，中醫(yī)外科名醫(yī)醫(yī)案中多以八字命名證型，以更加有效地將整體辨證與局部辨證相結(jié)合。

4 為一個(gè)完整的、精煉的“因果”復(fù)句

病案4：馬某，男，37 歲，初診日期：1964 年4 月15 日。主訴：臉面出現(xiàn)散在紫紅色斑片、起鱗屑已1年。檢查：在鼻右側(cè)可見一片境界清晰5 cm×2 cm大小深紅色斑，表面附有鱗屑，用力剝后鱗屑背面可見角化栓，在上唇右側(cè)及右頜部各有1 片直徑0.5 cm 大小的表面附有鱗屑的萎縮性紅斑。病理診斷：盤狀紅斑狼瘡。脈弦數(shù)，舌質(zhì)正常，苔薄。中醫(yī)診斷：鴉啗瘡。西醫(yī)診斷：盤狀紅斑狼瘡。證屬：肝脾失和，氣滯血瘀。治則：疏肝和脾，活血化瘀。方藥：當(dāng)歸9 g，赤白芍（各）9 g，柴胡6 g，茯苓9 g，炒白術(shù)9 g，丹參9 g，紫草9 g，紅花6 g，牡丹皮6 g，甘草6 g。5 劑，水煎服?，F(xiàn)病史：于1 年前先于左下頜出現(xiàn)小片紫紅色斑片，疊起鱗屑，不易剝落，有輕微癢感。3 個(gè)月后鼻背偏右又出現(xiàn)2 片紫紅斑，互相融合成片，表面附有干燥鱗屑，周邊見紫紅暈。又隔3 個(gè)月口唇右方又起小片類似之皮損，伴午后低燒，體疲肢倦，困乏無力。

4 月20 日二診：因藥后低燒已去，仍宗前方繼服10 劑。

5 月8 日三診：局部已不癢，精神振作，體質(zhì)量增加，皮損邊緣明顯縮小。患者要求擬方帶回東北繼服中藥治療，從前方加香附9 g，桃仁9 g。7 月4 日來信稱鼻部皮損逐漸縮小，周圍紅暈已退，仍囑繼服前方，以竟全功。（中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院，《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集》）。該病案的證型為“肝脾失和、氣滯血瘀”，二者存在著因果關(guān)系，肝主疏泄，脾主統(tǒng)血，肝脾失和則會導(dǎo)致氣滯血瘀。這樣完整、精煉的“因果”復(fù)句，能明確地反映疾病的病因病機(jī)，從而更有針對性地進(jìn)行立法處方。

規(guī)范的證候全稱從語法角度看，應(yīng)該是一個(gè)完整的、精煉的復(fù)句。其分句與分句之間，必須存在著哲學(xué)的“原因”與“結(jié)果”的關(guān)系。該病案中的“肝脾失和、氣滯血瘀”證，它們是由兩個(gè)單句組合而成的復(fù)句。從單句角度看，各自均能獨(dú)立地表達(dá)一個(gè)完整的意思?！案纹⑹Ш汀笔歉闻c脾失和，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，兩臟聯(lián)系失調(diào)，功能紊亂所致的癥狀。又稱肝脾不調(diào)。臨床以脅腹脹痛為主要表現(xiàn)。常見于泄瀉、腹痛、脅痛、臌脹、月經(jīng)不調(diào)等；“氣滯血瘀”是指氣機(jī)長時(shí)間郁滯而導(dǎo)致血行瘀阻的病機(jī)。血液的正常運(yùn)行，有賴于氣的推動，肝主疏泄，主條達(dá)氣機(jī)，若肝失疏泄失條達(dá)，則氣行不暢，無法行血，則血停而瘀生矣。再以復(fù)句看“肝脾失和”是導(dǎo)致“氣滯血瘀”的原因；而“氣滯血瘀”則又是“肝脾失和”的結(jié)果。又例如：“氣虛血虧、筋脈失養(yǎng)”，它們也是一個(gè)表因果關(guān)系的復(fù)句?！皻馓撗潯笔恰敖蠲}失養(yǎng)”的原因；而“筋脈失養(yǎng)”則又是“氣虛血虧”的結(jié)果。四字證型多數(shù)僅能體現(xiàn)疾病單方面的原因或病機(jī)，而八字證型多可將疾病的因果關(guān)系較全面地體現(xiàn)出來。

5 小結(jié)

臨證貴在詳審，以局部證候?yàn)橹?，結(jié)合全身證候，并從疾病發(fā)展的整個(gè)過程著手。立足于整體來分析局部征象，以抓住疾病本質(zhì)及反映其本質(zhì)的主證[6]。有效的中醫(yī)外科證型全稱，需要具備比較全面、深刻、準(zhǔn)確地揭示疾病的本質(zhì)，而不是表面、片面、零碎地獲取疾病的某一方面。它所包含的內(nèi)容應(yīng)為外科疾病處于某一階段的各種臨床表現(xiàn)；反映疾病的病因、病機(jī)、病位、病性以及疾病的發(fā)展趨勢；反映機(jī)體自身的調(diào)節(jié)能力；機(jī)體與外環(huán)境的聯(lián)系，為疾病治療提供正確的方向。綜上所述，筆者認(rèn)為任何一個(gè)中醫(yī)外科診斷中的證型全稱是否全面，衡量它的標(biāo)準(zhǔn)不外4 條：一則看它是不是能全面、深刻、準(zhǔn)確地揭示疾病的本質(zhì)，二則看它能不能有效地根據(jù)中醫(yī)外科病情的特點(diǎn)指導(dǎo)立法處方；三則看它能不能有效地將整體辨證與局部辨證相結(jié)合；四則多是一個(gè)完整精煉的“因果”關(guān)系的復(fù)句。它們具體組成的內(nèi)容，至少要具備病位、病因、病機(jī)這3個(gè)方面。只有這樣才能謂之較為完整，從而逐步走向證型命名的規(guī)范和統(tǒng)一[7]。本文分析的四則醫(yī)案均以八字證型命名，均能體現(xiàn)上述4 點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)又各有側(cè)重，較四字證型更能體現(xiàn)中醫(yī)外科疾病的辨證思維，從而準(zhǔn)確地指導(dǎo)診療用藥。誠然，中醫(yī)外科診斷中的證型命名規(guī)范化，是一個(gè)事關(guān)重大的問題，四字證型有著普遍認(rèn)可性和簡便直觀性，臨床使用廣泛，但應(yīng)逐漸認(rèn)識到八字證型在臨床診療工作中更具針對性，能統(tǒng)籌整體辨證與局部辨證，是中醫(yī)外科名醫(yī)臨床辨證用藥的經(jīng)驗(yàn)體現(xiàn)。合理規(guī)范化的證型基于博大的中醫(yī)基礎(chǔ)理論，貫穿臨床實(shí)踐的過程，研究解決“證”的問題，對于中醫(yī)理論的傳承與創(chuàng)新和中醫(yī)臨床療效的提高意義重大[8]。希望能引起大家的重視。