小議苓桂劑與溫陽化氣行水法的運用

李 婕 宋文采

（1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東 濟南，250000；2.臨沂市中醫(yī)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，山東 臨沂，276000）

苓桂劑是以茯苓、桂枝或茯苓、肉桂為主藥的一組經(jīng)典方劑群，以苓桂術(shù)甘湯為其代表方，其他還有苓桂棗甘湯、茯苓甘草湯和五苓散等。苓桂劑雖有多種不同的組方化裁，但溫陽、化氣、行水，這3 條是苓桂劑一以貫之的組方原則。其中茯苓味甘、淡，氣平，五臟皆可入，又入膀胱、大小腸、膻中、胃經(jīng)，并能除濕行水[1]。桂枝乃肉桂之梢，味甘、辛，氣香，性溫，入心、肺及膀胱經(jīng)。桂枝有三功：入心經(jīng)以平驚悸，溫中陽以散寒飲，平?jīng)_逆以降水氣[2]。此外，桂枝亦入肝經(jīng)，疏肝經(jīng)之氣，配伍茯苓通利膀胱，肝經(jīng)之疏配合膀胱經(jīng)之利，能散能行，能疏能利，使水道進一步得到疏通。肉桂，味辛、甘，氣大熱，其性沉，乃陽中之陰。能通利血脈，溫暖下元，并可通利水道，破血通經(jīng)。然而肉桂之妙，全在引龍雷之火（即腎中真火），下安腎臟[1]。苓桂合用，相輔相成，奠定了苓桂劑的基調(diào)。本文將從上、中、下三焦病證中，分別選取經(jīng)典的苓桂劑方證，從方證病機、治法治則、方藥配伍的角度對其進行討論，并對苓桂劑“溫陽化氣行水法”進行一定的闡釋和總結(jié)。

1 上焦病證

1.1 苓桂術(shù)甘湯證本方治療傷寒經(jīng)吐下誤治后導致的心下逆滿，頭眩身動的壞病。產(chǎn)生壞病的原因是患者素有水飲，或經(jīng)誤治。仲師認為，患者水停在胸膈。產(chǎn)生水飲的原因有二：（1）患者喝水喝得太快，日久導致水飲累積在胸膈；（2）患者平素思慮過度，過思則傷脾，脾的運化失職會導致水液運化失常。飲入于胃，脾氣上輸精氣至肺，在此過程中，一部分水飲會隨精微物質(zhì)氣化而上，脾運不足會使另一部分水飲停留在胸膈。若患者被吐、被下以后，胸膈所停之水擾動，隨患者的活動而上下，就會導致患者心下逆滿，頭眩身動。本證當與橘枳姜湯進行鑒別：兩方患者都有胸中氣塞短氣的癥狀，然橘枳姜湯病機乃肺胃氣滯，氣阻飲停，重在氣滯，治宜行氣開郁。故方中以橘皮為君，行肺胃之氣而宣通氣機；臣以枳實，行氣除滿而利五臟；佐以生姜，散結(jié)氣而降逆化飲。三藥合用，和胃氣、開郁閉而化水飲，胃氣和郁閉通則諸證自除，短氣可解。本方病機為飲停胸膈，重在停飲，故治宜溫陽利水化飲，選用茯苓、桂枝與白術(shù)。

苓桂術(shù)甘湯是由桂枝甘草湯演變而來。桂枝甘草湯證是胸陽不振，水飲凌心，導致患者心下動悸，按之可；若飲在臍下，導致臍下動悸，欲發(fā)奔豚，可在桂枝甘草湯中加入茯苓和大棗，利宿水而補新津，變?yōu)檐吖鸶蕳棞?；若飲停胸膈，應去大棗加白術(shù)，化為苓桂術(shù)甘湯。方中茯苓與桂枝、白術(shù)配伍，桂枝辛溫，能溫陽化氣行水，平?jīng)_降逆，白術(shù)能消痰利水，逐皮間風水，除心下滿[3]，茯苓能平胸脅逆氣，止咳逆，緩解口焦舌干，更利小便[3]。將桂枝和白術(shù)所利之水進一步引導，使水飲從小便而去，飲去病自愈。

傷寒，被吐被下后，患者自覺心下脹滿不適，氣上沖心，是因為正常的水谷精微未能氣化上承，取而代之的是水飲停留胸膈，水飲積聚導致胸中大氣氣機不暢。生理狀態(tài)下，吸氣的時候胸膈擴張，吸入外界清氣，呼氣的時候胸膈收縮，排出體內(nèi)濁氣。病理狀態(tài)下，水飲停聚胸膈，導致胸膈無法正常擴張和收縮，吸入不了足夠的外界清氣，也無法完全排出體內(nèi)濁氣，導致患者心下逆滿。本病患者脈沉緊，沉代表病位在里，緊代表積聚，水飲積聚在胸膈則見脈緊。水飲停聚胸膈，影響了肺氣將水谷精微輸布到肌腠和筋脈的功能，所以一旦患者發(fā)汗就會經(jīng)脈拘攣。因為身體的血脈、經(jīng)絡、肌肉，都需要水谷精微滋養(yǎng)，發(fā)汗后，原有的水谷精微被發(fā)散出去，又得不到新的水谷精微來滋養(yǎng)，肌腠和筋脈失養(yǎng)就會拘攣，所以才會“身為振振搖”，此時應用苓桂術(shù)甘湯來溫陽利水化飲。臨證時，若患者暈眩嚴重，會兼有惡心嘔吐，可以加入清半夏降逆止嘔（此證為飲停胸膈，病位屬上焦。真武湯之頭眩為腎陽虛衰，水濕泛濫，病位屬下焦）。

1.2 苓桂薏羌湯證本方主治太陽痙病，本病起于素感濕熱之氣，復又傷于風邪，發(fā)則口噤不能言，項背幾幾，腳手攣急，角弓反張[1]。太陽痙病癥狀與傷寒類似，但究其病機則有較大差別：傷寒單傷于風，而本病除傷于風外，尚有濕熱之氣蘊于其中。因其病機不同，治法亦須分別。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰邪之所湊，其氣必虛，一邪相犯正氣已虧，痙病為三邪同犯，其正氣虛損，可見一斑[1]。故治傷寒尚可以解表祛邪為先，而欲治痙病，則必須補正以祛邪?；騿柉d病三邪并犯，邪氣彌漫，不用祛邪之藥，安能邪去正安？其實一邪相犯，其力專而強；眾邪相犯，其勢散而弱。力專者宜攻之，勢散者可補之。寓攻于補之中，以補為攻，有何不可？因此痙病雖有太陽之癥，不可徑治太陽之邪，宜補太陽之正，太陽之正氣旺，則風濕熱之邪必不攻而自散[1]。

苓桂薏羌湯方：茯苓30 g，羌活6 g，薏苡仁30 g，桂枝3 g。方中重用茯苓、薏苡仁至30 g，消其水濕，復用羌活以助水濕外散，是本方以通為補的獨到之處。桂枝用量宜小，恐其量大助熱，妨礙濕邪外散。由此可見，濕熱共存之時，當以祛濕為主要治法，濕去熱自消?？勺粢詼貧庵?，少用溫藥以化氣行水，或少佐性涼之品，暫解其熱以助化濕。少用羌活，以攻為補是本方的另一特點。羌活為太陽經(jīng)引經(jīng)藥，既能祛風又可除濕痹，實為太陽感邪夾濕之良藥。又有張仲景《金匱要略》之剛痙，其癥無汗而小便反少，其脈沉。無汗為體內(nèi)津傷，脈沉亦說明其正氣不足，小便反少為濕邪內(nèi)停。由此可見，仲景所描述的痙病之葛根湯證，實為本方之重證，須以葛根升提津液，姜草棗配伍芍藥補其津液，再以麻、桂宣散水濕。本方實為潔凈府之法，而剛痙之證較重，當急用葛根湯開其鬼門，兼補津液。

2 中焦病證

2.1 苓桂浮萍湯證本方主治肝郁脾陷之水脹病，主要表現(xiàn)為胕腫大腹，甚則喘呼不能平臥[4]。本病起于肝氣之陷，而肝氣之陷其原在脾。肝脾郁陷，上可導致肺金不降，無法將上焦之水輸送至下焦排出，陰水乘此上犯，凌心射肺，則為喘滿；下可導致腎氣不固，腎中相火不藏，瀉于膀胱，膀胱閉癃，淋澀而赤黃。膀胱閉癃，水無法從小便而出，逆行于胸腹，浸淫于經(jīng)絡，由此而生腫脹。故水脹之病，其本在腎，其標在肺，乃是標本俱病。然而水病的病位雖在肺腎兩臟，究其根本則在土濕木郁。據(jù)張仲景《金匱要略》之法，其本在腎者，宜利小便，當瀉之于膀胱；其標在肺者，宜發(fā)其汗，當瀉之于汗孔，然其治療大法須以燥土疏木為主[4]。

人體本身自成一小天地，其中氣為陽位于上，水為陰居于下。清氣在上，雖有壅滿郁遏，而不至于脹，唯清氣下陷而不升，則病氣鼓；陰水在下，雖停瘀凝結(jié)，而不至于腫，唯陰水上逆而不降，則病水脹。由此可知，腫在上半身者，陰水上逆而為水脹也；脹在下半身者，清氣下陷而為氣鼓也；一身俱為腫脹者，乃清氣陷于下而陰水逆于上。

在氣與水的關(guān)系中，氣不離水，水不離氣，氣滯則水停，水積則氣聚。氣病于下，則其水道亦不利；水病于上，則其氣道必不通。張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中提出治水大法為——腰以上腫，當發(fā)其汗，汗發(fā)則氣通而水亦泄；腰以下腫，當利小便，便利則水行而氣亦達。

苓桂浮萍湯方：茯苓9 g，澤瀉9 g，清半夏9 g，苦杏仁9 g，甘草9 g，浮萍9 g，桂枝9 g。本方之精妙，全在于茯苓、桂枝和浮萍三味藥。黃元御認為，茯苓“利水燥土……最豁郁滿”[5]，是治療水脹的必備良藥。桂枝“入肝家而行血分，走經(jīng)絡而達營郁，善解風邪，最調(diào)木氣，升清陽脫陷，降濁陰沖逆”，并且“桂枝善行小便……并瀉水飲”[5]，用茯苓、桂枝二藥于水脹之中，實實切中肯綮，更加浮萍“發(fā)表出汗，瀉濕清風”“利小便閉癃，消肌膚腫脹”[5]，可謂是恰到好處。其余諸藥，澤瀉味甘入脾，與茯苓配伍能燥土滲濕，歸膀胱經(jīng)又能配合桂枝行水瀉下焦火熱；清半夏歸脾、胃、肺經(jīng)，黃氏謂其能“排決水飲，清滌涎沫，開胸膈脹塞”[5]，加之苦杏仁降上焦沖逆，瀉胸膈壅阻，消皮腠浮腫，則水脹氣鼓皆可治之，更有甘草身居“國老”調(diào)和諸藥，至此壅遏得解陰水得除，而水脹自瘥也。

2.2 桂附苓烏湯證本方治療上下俱寒之消渴，辨證要點為飲一溲二，即飲少尿多。

消渴乃是厥陰之病。厥陰屬風木，與少陽相火互為表里。風木之性在于疏泄，土被濕困導致脾陷胃逆，中焦氣機失常累及少陽疏泄不遂，脾陷則手少陽陷于膀胱，由此病淋；胃逆則足少陽逆于胸膈而病消。風火合邪，耗傷津血，發(fā)而為消渴。

厥陰肝木生于腎水而孕心火，心火之熱乃木之溫氣所化；風木之溫乃水之陽根所發(fā)。水主蟄藏，木主疏泄。木虛則心火不生而腎中真火妄動；木旺則盜取腎中真火致心火過旺而腎水不溫。是故脾陷則疏泄不行，而病淋澀；胃逆則蟄藏失政，而善溲溺[4]。

“飲一溲二”一詞源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)曰：“心移熱于肺，肺消……此上下俱寒……是精溺之各半也，是以必死”。消渴病因膽胃之逆而病消，肝木過旺，盜取腎中真火于心，則心火旺而腎水寒，心又克伐肺金，移其熱于肺，肺主一身之氣，肺病津液無氣管攝，精微物質(zhì)隨小便而下，故飲一溲二。因此，“飲一溲二”是上下俱寒，精尿各半之危證，“病之初起，可以救藥，久則不治”[4]。黃氏為此擬定瀉濕燥土、暖水溫中、達木榮肝之桂附苓烏湯如下：

茯苓9 g，澤瀉9 g，桂枝9 g，干姜9 g，生附片9 g，龍骨9 g（煅，打碎），牡蠣9 g（煅，打碎），何首烏9 g（蒸）?？傆^消渴病機，土濕木郁為其根本，本方中茯苓伍澤瀉能瀉濕燥土，桂枝配何首烏可達木榮肝；干姜與附片暖腎水而溫中土，龍骨合牡蠣斂精氣而固遺溺。用藥如行軍，本方之中既有苓、澤、桂、烏直解病機，又有姜、附、龍、牡固護正氣，分工儼明而效應若神，足可見黃氏其人察病解藥，知己知彼，真有大將之風。

3 下焦病證——壯原湯證

本方主治下焦虛寒之臌脹。主要癥狀為小便不利，腹皮脹急而光，其狀如鼓[6]。本病最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書，經(jīng)曰：“脹取三陽，三陽者足太陽寒水膀胱經(jīng)也”，又有“下焦溢而為水”“膀胱者，州都之官”的論述。由此可見，臌脹起于小便不利。下焦如瀆，排泄二便于體外，而下焦排泄通道的順暢有賴于腎主司二便功能的正常發(fā)揮，腎之真陽虧虛，其司二便的功能失常，則生小便不利，發(fā)為臌脹。今醫(yī)治臌脹，常以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“諸濕腫滿，皆屬于脾”為大法，一味補土利水，然而效果皆不理想，不求他法反而更加補土利水，由此誤人。殊不知脾土之暖源于心火之溫，而心火之熱來自腎中真陽溫煦，一旦下元虛衰，不思溫腎而一味補土利水，心火何以旺脾土何以溫？豈非舍本而逐末乎？欲治臌脹，孫一奎在《赤水玄珠》中有壯原湯如下：

人參、白術(shù)各6 g，茯苓、補骨脂各3 g，肉桂、生附片、干姜、砂仁各5 g，陳皮7 g[6]。方中人參本歸肺、脾經(jīng)，配伍茯苓、白術(shù)健運脾土而利水，砂仁、陳皮調(diào)暢中焦氣機，似與常醫(yī)思路無異，然其立方之妙在于以附片、桂心、干姜、補骨脂諸藥，大補下焦元氣，溫命門之火，下焦真陽得溫則心火可旺，心火旺則脾土得溫而更健，水濕得運則臌脹自可消除。

孫一奎是新安固本培元派代表醫(yī)家，他提出的“命門動氣”學說認為，命門元氣不足可導致臌脹、痿證等諸多疾病，創(chuàng)制治療臌脹（下焦虛寒）的壯原湯和治療痿證（脾腎陽虛）的壯原丸等，創(chuàng)新性地將固本培元治法應用到臨床[7]，《景岳全書·雜證謨》有“溫補即所以化氣”一說[8]，便是這一治法的精華凝練。

4 小結(jié)

綜上所述，苓桂劑“溫陽化氣行水法”在臨床的應用范圍非常廣泛，三焦病證中皆有其適用證。從各家論述來看，其功效主要涉及心、脾、腎三臟，并與胃、膀胱及三焦經(jīng)關(guān)系密切，綜合運用了溫、補、消等多種治法，是方證靈活、用之有效的一類經(jīng)典藥劑。應用時要準確把握病機，同時注意三因制宜的原則，對患者進行個性化治療。