咽后壁瓣咽成形術(shù)對(duì)腭裂術(shù)后患者頜面部生長(zhǎng)影響的初步研究

張宇寧 曾妮 張焙 石冰 鄭謙

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科 成都 610041

腭咽閉合不全（velopharyngeal insufficiency，VPI）是腭裂術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為5%~36%[1]，主要表現(xiàn)為高鼻音、鼻漏氣。腭咽閉合不全主要通過(guò)二期手術(shù)進(jìn)行治療，主流方法有咽后壁瓣咽成形術(shù)（posterior pharyngeal flap，PPF）、Furlow式反向雙Z腭再成形術(shù)等。VPI手術(shù)治療大都在4~7歲進(jìn)行，患者正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，面部尤其是上頜骨在垂直、水平方向均有快速生長(zhǎng)[2-3]，連接咽部和腭部的咽后壁瓣是否會(huì)牽拉抑制腭裂術(shù)后兒童的頜面部生長(zhǎng)，是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題，目前學(xué)界對(duì)此仍存在爭(zhēng)議[4-11]。此外，硬組織的變化必然帶來(lái)軟組織的變化[12]，但面部軟組織生長(zhǎng)發(fā)育并不總與硬組織呈完全同步的線性關(guān)系[13]，而是具有一定獨(dú)立性[12,14-15]，咽后壁瓣咽成形術(shù)對(duì)面部軟組織輪廓是否存在影響、存在哪方面的影響，尚無(wú)明確結(jié)論。本研究選取共56例腭裂術(shù)后腭咽閉合不全患者，采用病例對(duì)照研究，隨訪1年以上，對(duì)患者的頜面部硬、軟組織進(jìn)行頭影測(cè)量分析，探討PPF手術(shù)對(duì)腭裂術(shù)后患者頜面部生長(zhǎng)的影響。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象及分組

收集四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院收治的腭裂術(shù)后腭咽閉合不全患者，采用病例對(duì)照研究，根據(jù)二期手術(shù)方法差異分為3組，其中A組為腭裂術(shù)后行咽后壁瓣咽成形術(shù)患者，B組（對(duì)照組1）為腭裂術(shù)后行Furlow腭再成形術(shù)患者，C組（對(duì)照組2）為腭裂術(shù)后未行二期手術(shù)患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：3組患者均于6個(gè)月至4歲時(shí)在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院接受Sommerlad法腭裂一期手術(shù)，A、B組患者均于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院接受VPI二期手術(shù)，手術(shù)年齡在4~7歲之間，復(fù)診時(shí)間為術(shù)后1年以上。C組患者為匹配A、B組性別、年齡、腭裂類型的未接受二期手術(shù)的腭裂術(shù)后腭咽閉合不全患者（以性別、腭裂類型、一期腭裂手術(shù)年齡、二期手術(shù)年齡、復(fù)診年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無(wú)顯著差異為匹配標(biāo)準(zhǔn)）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）咽瓣術(shù)后斷蒂患者；2）接受過(guò)正畸、正頜治療的患者；3）接受過(guò)除唇裂一期手術(shù)之外的其他面部外形整復(fù)手術(shù)的患者；4）顱頜面畸形的綜合征患者。

1.2 X線頭影測(cè)量

對(duì)56例患者復(fù)診時(shí)拍攝頭影側(cè)位片，并使用系統(tǒng)測(cè)量工具在電子側(cè)位片上進(jìn)行測(cè)量。為減少誤差，所有X線片由同一人測(cè)量，每一張側(cè)位片間隔10 min各項(xiàng)測(cè)量值取2次測(cè)量平均值（精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位）。根據(jù)組別對(duì)頭影圖分別進(jìn)行測(cè)量及計(jì)算。

1.3 測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)及指標(biāo)

測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)如圖1所示。各項(xiàng)長(zhǎng)度數(shù)據(jù)比較其數(shù)值與前顱底長(zhǎng)度（SN即S點(diǎn)與N點(diǎn)連線的長(zhǎng)度）的比值來(lái)體現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育程度，排除個(gè)體差異。

圖1 測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)示意圖Fig 1 Schematic diagram of measuring marker points

1.3.1 定點(diǎn) 本研究共采用軟硬組織標(biāo)志點(diǎn)共21個(gè)。

硬組織標(biāo)志點(diǎn)13個(gè)，分述如下。1）Or：眶點(diǎn)；2）Po：耳點(diǎn)；3）S：蝶鞍點(diǎn)；4）N：鼻根點(diǎn)；5）Ba：顱底點(diǎn)；6）ANS：前鼻棘；7）A：上齒槽座點(diǎn)；8）Me：頦下點(diǎn)；9）PMP：后上頜點(diǎn)；10）Ptm：翼上頜裂輪廓最下點(diǎn)；11）Pg：頦前點(diǎn)；12）R：蝶骨大翼與蝶骨平面交點(diǎn)；13）UI：上中切牙點(diǎn)。

軟組織標(biāo)志點(diǎn)8個(gè)，分述如下。1）N’：軟組織鼻根點(diǎn)；2）Pn：鼻突點(diǎn)；3）Sn：鼻下點(diǎn)；4）Ss：上唇凹點(diǎn)；5）Ls：上唇凸點(diǎn)；6）Li：下唇凸點(diǎn)；7） Si：頦唇溝點(diǎn)；8） Pg’：軟組織頦前點(diǎn)。

1.3.2 測(cè)量指標(biāo) 本研究共采用測(cè)量指標(biāo)27個(gè)。

硬組織測(cè)量指標(biāo)17個(gè)，分述如下。1）SN：前顱底長(zhǎng)度；2）S-Ba：后顱底長(zhǎng)度；3）N-Ba：全顱底長(zhǎng)度；4）N-S-Ba：顱底角；5）PMP-A：上頜骨基骨前后向長(zhǎng)度；6）PMP-ANS：上頜骨前后向長(zhǎng)度；7）Ba-A：上齒槽座點(diǎn)相對(duì)于顱底點(diǎn)的位置；8）Ba-ANS：前鼻棘相對(duì)于顱底點(diǎn)的位置；9） Ba-PMP：骨性咽腔深度；10） Ba-NANS：上頜骨相對(duì)于全顱底平面的突度；11）SN-AN：前鼻嵴點(diǎn)相對(duì)于前顱底的前后向位置關(guān)系；12）S-N-A：上頜相對(duì)于顱部的前后位置關(guān)系；13）PMP：上頜骨后部高度；14）A-NPg：骨側(cè)面突度；15）N-Me：全面高；16）ANS-N：上面高；17）ANS-Me：下面高。

軟組織測(cè)量指標(biāo)10個(gè)，分述如下。1）FHN’Pg’：軟組織面角，N’Pg’與 FH 平面相交的后下角；2）Sn-Pn：鼻突度，Sn、Pn 點(diǎn)于FH 平面上的投影距；3）Ss-Ls：上唇凹深度，Ss、Ls 點(diǎn)于FH 平面上的投影距；4）Sn-H：鼻下點(diǎn)H線距，Sn 點(diǎn)到 H 線 （Ls-Pg’） 的垂直距離；5） A-Sn：鼻底軟組織厚；6）Ls-Ui：上唇軟組織厚；7）HN’Pg’：H角，H 線（即 Ls-Pg’）與 N’Pg’延長(zhǎng)線的交角；8） Li-LsPg’：下唇突度；9） Si-LsPg’：頦唇溝深；10）Pg-Pg’：頦部軟組織厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用卡方檢驗(yàn)分析性別、腭裂類型分布差異，一期腭裂手術(shù)年齡、復(fù)診年齡、各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)的方差齊則進(jìn)行ANOVA分析，方差不齊則進(jìn)行K-W檢驗(yàn)，如有顯著差異，再進(jìn)行兩兩比較。因C組未行二期手術(shù)，二期手術(shù)年齡僅比較A組與B組，因此方差齊則進(jìn)行t檢驗(yàn)，方差不齊則進(jìn)行Mann-Whitney檢驗(yàn)（U檢驗(yàn)）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析

所有患者一期腭裂手術(shù)年齡最小為6個(gè)月，最大為4歲，平均一期腭裂手術(shù)年齡為1.238歲?；颊叨谑中g(shù)年齡最小為4歲，最大為7歲，平均5.278歲，術(shù)后隨訪時(shí)間1年以上，最長(zhǎng)為8年，平均隨訪3.083年。

共收集病例A組21例，B組15例，C組20例。各組間性別、一期腭裂手術(shù)年齡、二期手術(shù)年齡、復(fù)診年齡和腭裂類型的分布均無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表1。表明各組之間的同質(zhì)性良好，具有可比性。

表1 56例腭裂術(shù)后腭咽閉合不全患者一般情況Tab 1 General condition of 56 patients with velopharyngeal insufficiency after cleft palate surgery

2.2 硬組織測(cè)量分析

硬組織測(cè)量分為顱底、上頜骨、面高3個(gè)方面。各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，其中前顱底長(zhǎng)度（S-N）、骨性咽腔深度（Ba-PMP）方差不齊，采用K-W檢驗(yàn)，其余指標(biāo)方差齊，進(jìn)行ANOVA檢驗(yàn)（P>0.05）。

如表2所示，3組病例的顱底各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)，均無(wú)明顯差異（P>0.05）；3組病例的上頜骨的垂直方向、水平方向生長(zhǎng)均未見(jiàn)明顯差異（P>0.05）；3組的面高測(cè)量指標(biāo)也未見(jiàn)明顯差異（P>0.05）。

表2 56例腭裂術(shù)后腭咽閉合不全患者硬組織測(cè)量值Tab 2 Hard tissue measurements in 56 patients with velopharyngeal insufficiency after cleft palate surgery

2.3 軟組織測(cè)量分析

對(duì)3組病例的軟組織各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，其中僅鼻底軟組織厚（A-Sn）方差不齊，采用K-W檢驗(yàn)；其余指標(biāo)包括軟組織面角（FHN’Pg’）、鼻突度（Sn-Pn）、上唇凹深度（Ss-Ls）、鼻下點(diǎn)H線距（Sn-H）、上唇軟組織厚（Ls-Ui）、H角（H-N’Pg’）、下唇突度（Li-LsPg’）、頦唇溝深（Si-LsPg’）、頦部軟組織厚度（Pg-Pg’）方差齊，進(jìn)行ANOVA檢驗(yàn)（P>0.05）。如表3所示，3組各項(xiàng)軟組織測(cè)量指標(biāo)均未見(jiàn)明顯差異（P>0.05）。

表3 56例腭裂術(shù)后腭咽閉合不全患者軟組織測(cè)量值Tab 3 Soft tissue measurements in 56 patients with velopharyngeal insufficiency after cleft palate surgery

3 討論

學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，唇腭裂患者有面部生長(zhǎng)發(fā)育不足的趨勢(shì)[16]，且腭裂手術(shù)會(huì)干擾患者頜面部的生長(zhǎng)發(fā)育[16-19]。為排除腭裂先天因素的影響，本研究對(duì)照組均選取腭裂患者，其中對(duì)照組1為接受Furlow術(shù)式進(jìn)行二期手術(shù)的腭裂術(shù)后腭咽閉合不全患者，以排除手術(shù)操作的影響，對(duì)照組2為未接受二期手術(shù)的腭咽閉合不全患者。3組患者中硬軟腭裂、單側(cè)完全性唇腭裂、雙側(cè)完全性唇腭裂在各組的分布無(wú)明顯差異，具有可比性。為排除一期腭裂手術(shù)術(shù)式的影響，本研究選取的均為于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院接受Sommerlad術(shù)式進(jìn)行一期腭裂整復(fù)的患者。

本研究發(fā)現(xiàn)，二期手術(shù)年齡4~7歲的腭裂術(shù)后腭咽閉合不全患者中，PPF術(shù)后患者其頜面部軟、硬組織的生長(zhǎng)發(fā)育與腭裂術(shù)后行Furlow術(shù)式的患者以及腭裂術(shù)后未行二期手術(shù)的患者相比較，前后向各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)均無(wú)明顯差異。Heli?vaara等[5]研究結(jié)果也與此一致。其他學(xué)者[8]也發(fā)現(xiàn)咽瓣手術(shù)對(duì)腭裂術(shù)后患者上頜骨前后向發(fā)育沒(méi)有明顯影響。Jones等[11]對(duì)手術(shù)平均年齡為5歲的腭裂術(shù)后患者進(jìn)行研究，亦發(fā)現(xiàn)咽后壁瓣咽成形術(shù)對(duì)腭裂術(shù)后患者的面部尤其是上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育沒(méi)有明顯的影響。

Keller等[4]觀察16例5~7歲接受PPF手術(shù)的腭裂術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)，與未行二期手術(shù)的腭裂術(shù)后患者相比，PPF術(shù)后的腭裂患者牙弓前后向發(fā)育受到抑制。但該研究中并未統(tǒng)一患者的一期腭裂手術(shù)方法，不同的一期術(shù)式對(duì)患者頜面部發(fā)育影響不同，該研究結(jié)果是否具有代表性仍需討論。另外，有研究[20-21]證明，不同地區(qū)、國(guó)家之間的兒童頜面部骨骼發(fā)育有所差異，本研究結(jié)果與之不同或許有地區(qū)差異因素的影響。

在垂直方向上，本研究追蹤了56例術(shù)后1年以上患者，未發(fā)現(xiàn)頜面部軟、硬組織垂直向生長(zhǎng)的明顯差異。而有學(xué)者[7]選擇了17例5~7歲行PPF手術(shù)的腭裂術(shù)后患者與17例未行PPF手術(shù)的腭裂術(shù)后患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)咽瓣手術(shù)后下面高明顯增加，上、下切牙更向舌傾，作者認(rèn)為可能并非是手術(shù)影響，而是術(shù)后通氣不足[22-23]，導(dǎo)致口呼吸，影響面部生長(zhǎng)發(fā)育[24]。許多研究[25-29]表明，PPF術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)期通氣障礙并不罕見(jiàn)，且兒童的嚴(yán)重程度明顯高于成人[30]。因此，雖然咽后壁瓣本身的牽拉對(duì)上頜骨和面部輪廓發(fā)育的影響不大，但術(shù)后通氣問(wèn)題需要加以重視。在進(jìn)行PPF手術(shù)時(shí)，預(yù)留通氣孔應(yīng)在不影響語(yǔ)音恢復(fù)效果的情況下盡量滿足兒童通氣需求。對(duì)于術(shù)后通氣障礙較為嚴(yán)重的患兒，可以考慮通過(guò)手術(shù)開(kāi)大通氣孔或術(shù)后斷蒂改善呼吸[29,31]，從而減輕對(duì)頜面部發(fā)育的影響，手術(shù)應(yīng)在PPF術(shù)后半年后進(jìn)行[31]。

本研究的不足在于隨訪時(shí)間較短，雖然最長(zhǎng)隨訪時(shí)間達(dá)8年，但最短的術(shù)后隨訪時(shí)間僅為1年，平均隨訪時(shí)間為3.083年，且本研究的樣本量仍較少。今后尚需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪以進(jìn)一步研究，尋求更多證據(jù)證實(shí)本研究結(jié)論。

4 結(jié)論

本研究采用病例對(duì)照研究，對(duì)56例腭裂術(shù)后腭咽閉合不全患者的頜面部側(cè)貌進(jìn)行測(cè)量分析，其中硬組織測(cè)量17個(gè)指標(biāo)，軟組織輪廓測(cè)量10個(gè)指標(biāo)，對(duì)顱底、上頜骨、面高3個(gè)方面，進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：咽后壁組織瓣咽成形術(shù)對(duì)腭裂術(shù)后患者頜面部硬、軟組織生長(zhǎng)發(fā)育在前后向、垂直向均無(wú)明顯影響。因此，腭咽閉合不全患者如需二期手術(shù)治療，可以盡早進(jìn)行。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。