帶線錨釘在口腔頜面外科的應(yīng)用

木合森·牙生江 買買提吐遜·吐爾地

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（附屬口腔醫(yī)院）頜面創(chuàng)傷正頜外科 烏魯木齊 830054；2.新疆維吾爾自治區(qū)口腔醫(yī)學(xué)研究所 烏魯木齊 830054

帶線錨釘通過植入于骨皮質(zhì)內(nèi)的錨釘及配套縫線達(dá)到固定目標(biāo)軟組織目的。它改變了骨科醫(yī)生軟組織修復(fù)的方式，其在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用包括三角纖維軟骨修復(fù)[1]、指深屈肌腱修復(fù)[2]、肱二頭肌腱修復(fù)[3]以及尺側(cè)副韌帶重建等[4]。此外，帶線錨釘也成為整形外科及口腔頜面外科醫(yī)生的常用選擇，如美容手術(shù)[5]、重建手術(shù)[6]及顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)[7]。口腔頜面外科的應(yīng)用中顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)、內(nèi)眥韌帶固定術(shù)等功能修復(fù)手術(shù)利用骨軟組織錨定的原理進(jìn)行軟組織固定，而皮瓣固定等缺損修復(fù)重建手術(shù)中對(duì)軟組織儲(chǔ)備不足而不能直接進(jìn)行軟組織修復(fù)時(shí)，錨固技術(shù)通過剪切力以及張力來促進(jìn)軟組織愈合。長期隨訪數(shù)據(jù)的獲得和適應(yīng)證的增加暴露了錨固技術(shù)存在的問題。第一個(gè)錨釘是由金屬制成的，可以促進(jìn)軟組織到骨組織的愈合，但隨著時(shí)間的推移，金屬錨釘帶來的術(shù)后并發(fā)癥也被外科醫(yī)生報(bào)道過，例如錨釘放置部位的骨折、錨釘拔出、金屬錨釘周圍的感染和錯(cuò)誤的錨釘放置[8-9]；關(guān)節(jié)周圍存在金屬錨釘干擾關(guān)節(jié)在磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）中呈現(xiàn)令人滿意的圖像[10]。人們對(duì)于錨釘在術(shù)后診斷成像的干擾及其體內(nèi)永久留置可產(chǎn)生不同程度的心理負(fù)擔(dān)[11]。微創(chuàng)外科的成熟加快了錨釘?shù)陌l(fā)展，更小的設(shè)計(jì)用于更精細(xì)的位置[10]。學(xué)者們[12-15]報(bào)道了各類帶線錨釘體外和解剖部位的生物力學(xué)數(shù)據(jù)。帶線錨釘性能的優(yōu)化以及患者對(duì)微創(chuàng)修復(fù)軟組織需求的增加，促進(jìn)了這類技術(shù)在口腔頜面外科的應(yīng)用，本文探討了該技術(shù)的基本原理、操作要點(diǎn)、錨釘種類、適用范圍及在口腔頜面外科的應(yīng)用，且提出存在的問題和將來可能的應(yīng)用前景。

1 錨固技術(shù)的基本特點(diǎn)

1.1 錨固技術(shù)

錨固技術(shù)通過帶線錨釘將軟組織附著在適當(dāng)?shù)奈恢?，保持其位置不松?dòng)或過度緊張，以促進(jìn)軟組織生理愈合。固定在骨面上的錨釘段稱為錨固段，配有縫線的一段被稱為縫合段，縫合段穿過需要固定的軟組織并生物性附著在骨面上，從而利用骨面的錨固力以維持軟組織的穩(wěn)定[16]。

1.2 操作原理

一般情況下，所有的帶線錨釘都設(shè)計(jì)成在預(yù)鉆一個(gè)錨釘?shù)闹踩肟缀缶臀挥诠莾?nèi)，錨釘?shù)墓潭ㄊ峭ㄟ^接合連接到骨內(nèi)錨上的弧、線或倒鉤以將錨鎖定在適當(dāng)位置來實(shí)現(xiàn)的。配套縫線縫合目標(biāo)軟組織，使軟組織與骨發(fā)生生物性附著。

1.3 操作要點(diǎn)

操作要點(diǎn)包括：1）選取錨釘植入部位；2）對(duì)植入部位進(jìn)行最小限度的暴露，根據(jù)骨質(zhì)使用鉆孔類、打孔類器械預(yù)備植入部位；3）將錨釘尖端與鉆孔進(jìn)行軸向?qū)R，錨釘插入器沿順時(shí)針旋轉(zhuǎn)錨釘植入鉆孔內(nèi)，直到通過目視檢查確定到達(dá)預(yù)期位置為止；4）固定錨釘后可解開插入器內(nèi)配套的縫線，縫合軟組織附著于骨面，將線結(jié)埋入軟組織。

2 錨釘?shù)姆N類和適用范圍

2.1 錨釘種類

2.1.1 金屬帶線錨釘 鈦和不銹鋼是最常用的2種金屬錨釘材料。鈦被廣泛應(yīng)用于整形外科，其本身是一種堅(jiān)固、輕便的材料，還能與鐵或鋁結(jié)合。不銹鋼是碳、鉻和鐵的合金，它比普通鋼更耐腐蝕，比純鐵更堅(jiān)固[17]。金屬帶線錨釘提供了堅(jiān)固的固定，且臨床應(yīng)用時(shí)間較久，但仍存在不足之處，尤其在肩周應(yīng)用時(shí)較為明顯，如出現(xiàn)遷移、松動(dòng)、軟骨損傷等并發(fā)癥，同時(shí)干擾MRI診斷成像[18-19]。

2.1.2 可生物降解帶線錨釘 為克服已報(bào)道的與金屬錨相關(guān)的并發(fā)癥而開發(fā)的生物可降解帶線錨釘?shù)玫搅烁鼜V泛的應(yīng)用[20]。與金屬錨釘相比，可生物降解錨釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)如下：術(shù)后成像良好、改善了生物相容性、不需要移除手術(shù)[21]?？缮锝到鈳Ь€錨釘也存在術(shù)中或術(shù)后早期的問題，術(shù)中可能出現(xiàn)的問題包括錨釘在植入過程中斷裂、錨釘未完全埋入骨中可能會(huì)損害關(guān)節(jié)軟骨、錨定位置可能出現(xiàn)移位。而術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有炎癥反應(yīng)導(dǎo)致骨溶解、囊腫形成、關(guān)節(jié)內(nèi)肉芽腫形成并腫脹[22]。

2.1.3 生物穩(wěn)定性帶線錨釘 由于某些可生物降解錨釘吸收過快，生物穩(wěn)定性帶線錨釘?shù)陌l(fā)展受到人們的重視。一種生物穩(wěn)定性錨釘——聚醚醚酮錨釘具有較高的強(qiáng)度、較強(qiáng)的力學(xué)性能、良好的耐磨性和耐熱性、優(yōu)異的耐化學(xué)性和生物性、術(shù)后成像良好、固定穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)[23]。聚醚醚酮的主要缺點(diǎn)被證實(shí)為骨結(jié)合不良[24]。

2.1.4 生物復(fù)合材料帶線錨釘 生物復(fù)合材料帶線錨釘由可生物降解的聚合物材料和促進(jìn)骨形成的生物陶瓷材料組成。最常用的生物陶瓷是β-磷酸三鈣 （β-tricalcium phosphate，β-TCP）[22]；TCP被廣泛用于骨科手術(shù)中以修復(fù)骨缺損，其具有礦物質(zhì)含量與人骨相似、優(yōu)異的生物相容性和機(jī)械抗力，并具有導(dǎo)骨性等優(yōu)點(diǎn)[25]。

2.2 適用范圍

2.2.1 骨科 1）肩：Bankart損傷修復(fù)、SLAP損傷修復(fù)、肩鎖分離修復(fù)、三角肌修復(fù)；2）足和踝：拇指外翻矯正、跟腱修復(fù)/重建、足中重建；3）肘、腕和手：舟月韌帶重建、網(wǎng)球肘修復(fù)、肱二頭肌肌腱復(fù)位；4）膝：內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶、后斜副韌帶、髂脛束肌腱固定、髕骨正位和肌腱修復(fù)。

2.2.2 口腔頜面外科 1）顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)；2）口底腫瘤切除術(shù)后錨固口底肌肉；3）口腔頜面部皮瓣固定；4）內(nèi)眥韌帶斷裂修復(fù)。

2.2.3 整形外科 1）下瞼外翻矯正；2）面癱修復(fù)；3）面部年輕化；4）鼻閥功能不良矯正。

3 錨固技術(shù)在口腔頜面外科的應(yīng)用

3.1 顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)

不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位（anterior disc displa-cement without reduction，ADDWoR）是顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）關(guān)節(jié)盤相對(duì)于下頜骨髁突處于前方和內(nèi)側(cè)位置，在進(jìn)行正常的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)不能恢復(fù)到正常位置。臨床上，由于關(guān)節(jié)盤位置異常，患者出現(xiàn)張口受限，限制下頜髁突適當(dāng)?shù)囊莆换蚬δ苄砸苿?dòng)。此外，患者在試圖張口時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀[26]。1979年，TMJ被引入了關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)作為ADDWoR的治療選擇，報(bào)告6年內(nèi)有94%的成功率。許多外科醫(yī)生表示，關(guān)節(jié)盤在其復(fù)位的位置上穩(wěn)定時(shí)間不長，無法達(dá)到早期研究中報(bào)告的高成功率[27]。2001年，Mehra等[28]為了將前移的關(guān)節(jié)盤固定在髁突，利用關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)的方法進(jìn)行關(guān)節(jié)盤復(fù)位，可通過植入于髁突內(nèi)的錨釘保持關(guān)節(jié)盤的穩(wěn)定性。學(xué)者們[29-30]報(bào)道了術(shù)后患者疼痛、關(guān)節(jié)摩擦音和張口度都明顯改善。2015年，有學(xué)者[31]對(duì)關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)進(jìn)行改良，即在前附著松解的切口處放置游離脂肪瓣，防止切口松解處的瘢痕愈合，導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤再次前移。術(shù)后通過MRI評(píng)估術(shù)后短期（平均10個(gè)月）關(guān)節(jié)盤的穩(wěn)定性達(dá)98.6%。2018年，有學(xué)者[32]采用MRI對(duì)150例患者長期隨訪（平均26.73個(gè)月）顯示，95.71%的關(guān)節(jié)盤位置良好。改良關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)提高了術(shù)后成功率，但改良關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)因?yàn)門MJ解剖結(jié)構(gòu)特殊、術(shù)式復(fù)雜等原因，對(duì)術(shù)者要求較高，需經(jīng)嚴(yán)格訓(xùn)練，才能盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生[33]。

3.2 口底腫瘤切除術(shù)后錨固口底肌肉

下頜舌側(cè)松解入路是頜面外科舌根及口底腫瘤切除中常見的手術(shù)入路。該入路因術(shù)后口底肌肉再附著不準(zhǔn)確而可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)口腔運(yùn)動(dòng)感覺功能障礙（如咀嚼、吞咽和言語）、傷口裂開和瘺管等并發(fā)癥[34]。Stanley[35]和Stringer等[36]報(bào)道了應(yīng)用下頜舌側(cè)松解入路切除口咽部腫瘤后下頜骨鉆孔懸吊口底肌肉。與其他學(xué)者口底肌肉固定方法不同的是，Dean等[37]描述了在口腔和口咽癌采用下頜舌側(cè)松解入路將病灶切除后，將3枚帶線錨釘植入下頜舌側(cè)骨皮質(zhì)將其固定在下頜骨上，再用配套的縫線將口底肌肉生物性附著于下頜骨舌面，其采用的手術(shù)方法術(shù)后瘺管發(fā)生率為13%，低于Stanley[35]和Stringer等[36]報(bào)道的下頜舌松解入路術(shù)后瘺管發(fā)生率，分別為26%和25%。該法比下頜骨鉆孔法更準(zhǔn)確地使口底肌肉再附著于下頜骨。此外，該技術(shù)具有更加快捷、操作容易等特點(diǎn)，可以節(jié)省手術(shù)時(shí)間。

3.3 口腔頜面部皮瓣固定

一直以來，口腔頜面部腫瘤切除和外傷引起的軟組織缺損患者的臨床修復(fù)治療是口腔頜面外科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)[38-39]。皮瓣以三維方式定制是最適合缺損的組織修復(fù)，也是口腔頜面部復(fù)雜三維復(fù)合缺損重建的金標(biāo)準(zhǔn)[40]。而修復(fù)口腔頜面部較大面積伴有復(fù)雜的組織缺損時(shí)對(duì)移植組織的固定較難，皮瓣自身重力作用使皮瓣下垂。這影響三維立體修復(fù)缺損且患者吞咽、發(fā)音等功能，同時(shí)重力可以間接增加縫合部位的張力使縫線松動(dòng)、脫落、皮瓣發(fā)生裂開的概率增加[41]。而使用帶線錨釘是固定大型皮瓣修復(fù)缺損的一種簡單方法，它可以使軟組織皮瓣穩(wěn)定地附著在骨面上[42]。當(dāng)口腔頜面部腫瘤累及頜骨或滲透到骨膜，需要將皮瓣直接縫合到裸骨上時(shí)必須鉆出頜骨厚度才能通過縫線交叉縫合。這種縫合技術(shù)不能確保皮瓣牢固地附著，而且每次縫合都要做兩個(gè)皮質(zhì)孔，這延長了手術(shù)時(shí)間，增加了損傷神經(jīng)和動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)[43]。然而，帶線錨釘?shù)脑O(shè)計(jì)可實(shí)現(xiàn)快速、安全的固定且不需要廣泛的骨暴露，皮瓣固定在骨皮質(zhì)上免得在骨的兩個(gè)皮質(zhì)表面鉆孔。皮瓣中央部分的固定重建了解剖結(jié)構(gòu)的自然弓形，減少了呼吸、咀嚼和吞咽的影響，并可能改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。此外可降解、生物復(fù)合錨釘適合用于需要受照射的組織，放射治療沒有引起與使用帶線錨釘相關(guān)的長期并發(fā)癥[44]。

3.4 內(nèi)眥韌帶斷裂修復(fù)

內(nèi)眥是眼周組織的重要美學(xué)結(jié)構(gòu)[45]，外傷性鼻眶篩竇骨折、腫瘤切除、先天畸形、顱面暴露和年齡增長均可導(dǎo)致內(nèi)眥韌帶（medial canthal tendon，MCT）斷裂[46]。準(zhǔn)確地確定MCT的解剖插入點(diǎn)并在眼眶內(nèi)側(cè)壁處實(shí)現(xiàn)安全固定是至關(guān)重要的。各種技術(shù)已被描述為MCT固定術(shù)，經(jīng)鼻縫合術(shù)是最常用的，一些外科醫(yī)生建議使用同側(cè)固定技術(shù)，如不銹鋼螺釘或鈦微型鋼板固定。這些固定方法需要廣泛解剖鼻骨、技術(shù)難度大且容易感染[47]。Okazaki等[48]報(bào)道了使用帶線錨釘將MCT重新固定到眶內(nèi)側(cè)壁的3例病例報(bào)告并取得了良好的肌腱固定效果，有學(xué)者[49]在2015年的一項(xiàng)研究中提出的同側(cè)MCT錨固定術(shù)在臨床上獲得肯定。MCT錨固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括有限的暴露、對(duì)側(cè)眶骨的最小解剖、節(jié)省時(shí)間、操作簡單。然而當(dāng)眼眶內(nèi)側(cè)位置不正?；蛉狈ψ銐虻墓橇繒r(shí)錨固技術(shù)在MCT的應(yīng)用相對(duì)局限。

4 總結(jié)與展望

錨固技術(shù)創(chuàng)傷小，操作步驟簡單，與傳統(tǒng)軟組織固定技術(shù)相比具有長期穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)；錨釘在材料和設(shè)計(jì)方面的改進(jìn)使其成為了更安全的功能性植入物；但不足之處在于材料費(fèi)用高，骨或軟組織存在病理狀態(tài)時(shí)不適用。

如今國內(nèi)外廣泛應(yīng)用錨固技術(shù)以固定關(guān)節(jié)盤。此外，其應(yīng)用于轉(zhuǎn)移皮瓣的固定是一種簡單又具有穩(wěn)定性的軟組織固定方式。隨著錨固技術(shù)的逐漸成熟、錨釘性能的優(yōu)化以及對(duì)微創(chuàng)操作手術(shù)理念的重視，錨固技術(shù)將來在口腔頜面外科領(lǐng)域具有更大的應(yīng)用前景。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。