口腔菌群變化影響放射治療和化學治療相關性口腔黏膜炎病程的研究進展

楊明燕 張帆 趙蕾

1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院牙周病科 成都 610041；2.四川大學華西醫(yī)院健康管理中心 成都 610041

在接受治療的晚期惡性腫瘤患者中，頭頸癌患者出現(xiàn)口腔感染性疾病[包括口腔黏膜炎（oral mucositis，OM）、口腔念珠菌病、牙周膿腫、壞死性齦口炎、口腔單純皰疹、口腔乳頭狀瘤等]的概率最高，可達67%左右。與姑息治療和手術治療相比，接受化學治療（簡稱化療）和放射治療（簡稱放療），尤其是放療和化療聯(lián)合治療（簡稱放化療）的患者，發(fā)生口腔并發(fā)癥的概率更高。這些并發(fā)癥中，OM是最為常見的并發(fā)癥之一[1]。OM嚴重影響頭頸癌患者的生存質(zhì)量，不僅會引起局部劇烈疼痛，還會導致患者進食和吞咽等基本生理活動發(fā)生困難；同時，由于口腔黏膜存在大面積潰瘍糜爛面，細菌可通過糜爛面進入體內(nèi)，從而存在感染或敗血癥的風險[2-3]。有學者[4]觀察了66名頭頸癌放化療患者，發(fā)現(xiàn)有86%的患者發(fā)展為OM，其中嚴重OM占42%。Vozza等[5]發(fā)現(xiàn)：使用多西他賽或5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）與奧沙利鉑化療一療程后，15名患者中有10名患者出現(xiàn)OM，而對照組并無OM發(fā)生。因此，針對頭頸癌患者OM的病因分析及制定相關防治措施意義重大。在病因?qū)W研究中發(fā)現(xiàn)，頭頸部放化療可導致患者口腔菌群發(fā)生明顯變化，而菌群的變化可能與OM的發(fā)生進展關系密切。本文就這一觀點進行綜述，以期為放化療相關OM的防治提供新思路。

1 放療和化療對口腔菌群的影響

口腔內(nèi)存在僅次于腸道的第二大多樣化微生物群落[6]，包括細菌、真菌和病毒等，細菌是其主要成分。目前已發(fā)現(xiàn)約770種細菌，可在不同的口腔微環(huán)境（如牙齒、牙周、頰黏膜、軟硬腭、舌）內(nèi)形成各異的微生物群落[7]。健康狀況下，這些微生物群落具有穩(wěn)定和多樣的特征，能夠防止外源性病原體的定植及內(nèi)源性病原體的過度增殖，維持宿主正常的生理過程和黏膜免疫應答。一旦外界因素導致共生菌群組成發(fā)生改變，即發(fā)生菌群失調(diào)，可能引起宿主免疫應答失衡，增加宿主患病風險[8]。目前，多項研究已證實：頭頸癌患者接受放療、化療或放化療聯(lián)合應用后，可導致患者口腔菌群組成或結構發(fā)生顯著的改變。

1.1 對口腔細菌菌群的影響

Xu等[9]采集3例鼻咽癌患者放化療前、治療后7個月和12個月的唾液，進行16S rDNA V1-V3高變區(qū)焦磷酸測序，結果發(fā)現(xiàn)：與健康對照組相比，鼻咽癌患者的唾液微生物群存在顯著不同，且患者自身放化療前后的唾液微生物群也表現(xiàn)出明顯差異，其中在屬水平上，鼻咽癌患者的鏈球菌屬豐度更低。另有研究[10]顯示：健康人群口咽拭子中測得的細菌α多樣性高于鼻咽癌患者，提示健康人的口咽部細菌種類更豐富；放療期間，鼻咽癌患者的細菌群落結構逐漸改變，一些革蘭陰性細菌（包括放線桿菌屬、曼海姆菌屬和鏈桿菌屬、未分類的巴斯德菌目和巴斯德菌科）的相對豐度顯著增加。另有研究[11]顯示：人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）相關口腔鱗狀細胞癌（oral squamous cell carcinoma，OSCC）患者同步放化療后，其口咽部微生物組成發(fā)生顯著變化，主要表現(xiàn)為腸道相關專性厭氧菌（擬桿菌屬、糞桿菌屬、普雷沃氏菌屬、柯林斯菌屬等）相對豐度增加。Hong等[12]分析了49名接受5-FU化療患者的口腔菌群，發(fā)現(xiàn)5-FU化療可導致口腔菌群中與健康相關的共生菌屬，包括鏈球菌屬、放線菌屬、雙胞菌屬、粒狀菌屬和韋榮菌屬等的豐度降低，而革蘭陰性菌如具核梭桿菌和口腔普氏菌富集；這種變化不能用5-FU的直接抗菌作用進行解釋，而是與炎癥相關的菌群失調(diào)和變化引起。綜合上述研究可以發(fā)現(xiàn)：放療、化療或放化療聯(lián)合應用可影響頭頸癌患者的口腔細菌群落組成。

1.2 對口腔真菌菌群的影響

Sonalika等[13]的研究發(fā)現(xiàn)：排除單純OSCC的環(huán)境因素影響后，與健康對照組相比，念珠菌屬僅在接受放療的OSCC患者中增加，提示放療可引起口腔中念珠菌屬增加。Suryawanshi等[14]納入107名口腔/口咽鱗狀細胞癌患者，研究發(fā)現(xiàn)：放療前，口腔沖洗液樣本中可培養(yǎng)分離獲得念珠菌的患者占比為26.16%；而當接受了（20±3） Gy劑量的放療后，可分離出念珠菌的比例增加至60.74%。Gaetti-Jardim等[15]發(fā)現(xiàn)：28名頭頸癌患者放療前均未患念珠菌病，但放療完成后，42.9%的患者被診斷患有口腔念珠菌?。环暖熗瓿?個月后，仍有14.3%的患者患有念珠菌病，說明放療可導致口腔中念珠菌持續(xù)長時間定植。Chitapanarux等[16]以接受放療或同步放化療頭頸癌的患者為研究對象，采集在放療前、放療期間（接受15~17次放療）和放療結束時的口腔黏膜和舌拭子，發(fā)現(xiàn)分別有39.5%、65.9%和57.7%的患者樣本中有真菌定植。Ramla等[17]發(fā)現(xiàn)：盡管平均念珠菌計數(shù)在頭頸癌患者放療、化療組和健康組之間沒有明顯差異，但高達70%的頭頸癌患者每毫升口腔沖洗液樣本攜帶超過100個白色念珠菌細胞，而健康個體的這一比例僅為33%；此外，放療、化療組可檢出非白色念珠菌屬，而健康組并未檢測到。這些結果提示：放化療對真菌群落變化的影響較大，可導致真菌群落失調(diào)。

另有研究[18]顯示：放化療會影響頭頸癌患者口腔中定植的念珠菌種類。單純放療患者口腔念珠菌培養(yǎng)陽性率為50%，化療患者為75%，同步放化療患者在3組中最高，為81.25%，在念珠菌種類上，以非白色念珠菌為主，熱帶念珠菌占42.8%。

Raj等[19]的研究顯示：42例頭頸癌放療患者的念珠菌檢出率為57.14%，其中白色念珠菌和光滑念珠菌的檢出率均為14.28%，熱帶念珠菌為28.57%；在患者放療第6周時，檢出真菌的概率最高，其中3例患者在放療期間出現(xiàn)了真菌血癥。一項來自2個放射治療中心的橫斷面研究[20]結果顯示：對59例放療后確診為口咽念珠菌病的頭頸癌患者應用無菌鹽水濕拭子采集口咽部樣本，培養(yǎng)獲得55種分離物，其中最常見的念珠菌為白色念珠菌，占總數(shù)的60%，其他為非白色念珠菌，包括光滑念珠菌（27.27%）、熱帶念珠菌（5.45%）、近平滑念珠菌（3.63%）、克氏念珠菌（1.83%）和開菲爾念珠菌 （1.83%）。綜上所述，可以看出放療、化療或放化療聯(lián)合應用會引起口腔真菌種類及數(shù)量的較大變化，其中同步放化療的影響最大，嚴重者可導致菌血癥。

2 口腔菌群變化與放療、化療相關OM

根據(jù)OM的臨床表現(xiàn)、患者疼痛感、對生活質(zhì)量的影響以及是否需干預治療等多個方面，放射治療腫瘤學組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）和美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）都對放療和化療相關OM進行了分級和評分（表1），不同分級和評分的OM患者，其放療、化療前及治療中的口內(nèi)菌群組成也存在顯著差異。

表1 放療、化療相關OM的分級Tab 1 Grading of OM related to radiotherapy and chemotherapy

Vidal-Casariego等[24]發(fā)現(xiàn)：放療前50%頭頸癌患者黏膜涂片細菌培養(yǎng)呈陽性，該結果與放療期間出現(xiàn)嚴重OM（3、4級OM）具有相關性，說明放療前口咽部細菌定植是頭頸癌患者發(fā)生嚴重OM的一個風險因素。放化療所引起的口腔細菌群落變化，與OM，尤其是嚴重OM 相關。Almst?hl等[25]發(fā)現(xiàn)：與未患OM的頭頸癌患者相比，OM患者舌黏膜的金黃色葡萄球菌檢出率更高；與輕度OM患者（WHO分級為1、2 級）相比，重度OM患者舌黏膜上的奈瑟菌檢出率有升高趨勢，而普氏菌及其他革蘭陰性桿菌有降低趨勢；此外，僅在嚴重OM患者的舌黏膜檢測到腸球菌。另有研究[4]顯示：頭頸部鱗狀細胞癌放化療患者，發(fā)生OM前口腔黏膜拭子中檢出的鏈球菌豐度增加1%，早期發(fā)生嚴重OM 的風險顯著降低4%；而普氏菌和梭桿菌豐度增加1%，早期發(fā)生嚴重OM的風險分別增加44%和11%；此外，巨球菌（Granulicatella）和心臟桿菌（Cardiobacterium）的豐度增加與更短時間發(fā)生嚴重OM相關。Kumpitsch等[26]通過分析頭頸部鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）患者放化療前后的唾液微生物群發(fā)現(xiàn)：嗜血桿菌屬、韋榮菌屬、粒狀菌屬等菌屬在放化療之后顯著降低，而其他菌屬（乳酸桿菌、雙歧桿菌、不動桿菌、腸球菌等）在治療后明顯增加。

口腔真菌的變化可對OM的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生一定影響。研究[27]顯示：在49名接受放療的頭頸癌患者中，患有4級和3級OM患者的真菌感染率分別為100%和71.42%。另有研究[14]分析了頭頸癌放療后OM患者的癥狀和體征，通過口腔沖洗法收集沖洗樣本進行真菌培養(yǎng)，結果發(fā)現(xiàn)：在出現(xiàn)紅斑、白色融合斑塊、潰瘍和口干的患者中，真菌培養(yǎng)陽性者的比例較陰性者高，差異有統(tǒng)計學意義。另有研究[15]發(fā)現(xiàn)：28名頭頸部原發(fā)性惡性腫瘤患者完成放射治療后，57.1%的患者立即出現(xiàn)3級或4級OM，同時還發(fā)現(xiàn)嚴重OM的發(fā)生與罹患口腔念珠菌病顯著相關。另一項回顧性研究[28]分析了326例因口腔癌和口咽癌接受放射治療患者的OM情況，這些患者的放射劑量均超過50 Gy，結果發(fā)現(xiàn)：患有2級或更高級別（CTCAE v5.0）OM的患者，其口腔念珠菌病的發(fā)病率明顯高于0和1級OM患者。以上研究說明，頭頸癌放化療引起的OM與口腔菌群變化密切相關。

3 放化療導致口腔微生態(tài)變化的可能機制

放療可直接導致組織氧化和炎癥，從而改變局部微環(huán)境并促進生態(tài)失調(diào)，是其引起口腔微生態(tài)變化的機制之一。首先，微生物菌群失調(diào)會破壞免疫系統(tǒng)，導致促炎因子[如輔助性T 細胞（helper T cells，Th）-17]上調(diào)和抗炎因子[如調(diào)節(jié)性T細胞（regulatory T cells，Tregs）]下調(diào)。其次，放化療均會對上皮細胞造成毒性損傷，即細胞DNA和RNA損傷，導致細胞凋亡，出現(xiàn)黏膜潰瘍，暴露黏膜上皮表皮層下方的組織，導致細菌易位和定植，進一步增加炎癥反應[29]。此外，放療還可引起唾液流量減少，電解質(zhì)和免疫球蛋白成分改變，唾液pH 值降低等變化，這些因素都可能導致口腔微生物數(shù)量發(fā)生變化[13]。Shiao等[30]利用動物模型模擬乳腺腫瘤放療過程，發(fā)現(xiàn)抗真菌抗生素抑制共生真菌的生長，而對腸道細菌負荷沒有影響，且增加了細菌多樣性，導致PD-1+CD8+T細胞、PD-1+CD4+T細胞和CD206+F4/80+巨噬細胞顯著減少；相反，抗生素降低了細菌和真菌的α多樣性，導致CD8+T細胞、CD206+F4/80+巨噬細胞增加，同時反映了共生真菌限制了放療對抗腫瘤細胞的效果，而共生細菌促進抗腫瘤免疫。這一結果提示：放療引起微生態(tài)的變化也可影響放療的效果。

順鉑是目前頭頸部鱗狀細胞癌最常用的放射增敏劑[31]，已被廣泛應用于包括OSCC在內(nèi)的多種腫瘤的治療中。順鉑是一種中性分子，當氯配體用水置換后順鉑會帶正電荷，形成復合物1。復合物1上的正電荷將其引向帶負電荷的核酸。復合物1與嘌呤堿基的N7配位并在DNA上形成穩(wěn)定的加合物，對腫瘤細胞起到殺傷作用[32]。與人體細胞一樣，細菌、真菌的遺傳物質(zhì)也是DNA和RNA，因此順鉑在殺死癌細胞的同時會殺死一部分細菌和真菌。Dedduwa-Mudalige等[33]應用大腸桿菌核糖體進行鉑化研究，即將復合物1與未修飾的H69、Ψs修飾的H69以及790環(huán)進行反應，結果顯示：復合物1與H69 rRNA 形成2個加合物，與790環(huán)形成1個加合物。該結果提示：H69 rRNA和790環(huán)是大腸桿菌核糖體中潛在的順鉑靶標，并且由于高度序列保守性，加合物的形成可能會干擾核糖體功能并導致藥物在細菌和其他生物體中的細胞毒性。Zong等[32]也發(fā)現(xiàn)：順鉑可誘導益生菌副干酪乳桿菌的凋亡，該過程涉及DNA、脂質(zhì)和其他生物分子的變化。

目前有關放化療引起菌群失調(diào)原因的相關研究還甚少。根據(jù)目前的研究結果可以推測：放化療通過形成局部炎癥微環(huán)境和損傷上皮細胞，導致微生物易位和定植，引起口腔菌群失調(diào)。此外，放化療也可通過直接作用于細菌、真菌的遺傳物質(zhì)等生物分子，誘導細菌和真菌凋亡。

4 口腔菌群變化促進OM的可能機制

放化療相關OM的發(fā)生發(fā)展是一個復雜的生物學過程，包括炎癥反應增強、細胞增殖減少、細胞衰老/凋亡增加以及黏膜和黏膜下層的再生潛能受損。根據(jù)多種機制模型，放化療誘發(fā)OM的復雜病理生理過程可分為5個重疊階段，包括啟動、初級損傷反應、信號放大、潰瘍和愈合[34]?；熁蚍暖熞l(fā)了DNA和非DNA損傷（第一階段），導致細胞損傷?；熁蚍暖熆梢援a(chǎn)生活性氧（reactive oxygen species，ROS），導致初級損傷反應（第二階段），該過程涉及核因子-κB（nuclear factor kappa B，NF-κB）的激活和多種炎癥細胞因子的上調(diào)，包括腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF） -α、白細胞介素 （interleukin，IL） -6和IL-1β等。當這些炎癥因子和NF-κB在其他未損傷的細胞中也被激活時，就會發(fā)生初級信號的放大（第三階段）。潰瘍（第四階段）是OM最重要的階段，一些致病微生物在潰瘍處定植并刺激周圍細胞釋放細胞因子和趨化因子，以募集巨噬細胞、肥大細胞和中性粒細胞等炎癥細胞，產(chǎn)生更多促炎細胞因子，進一步促進細胞凋亡和組織損傷。最后，細胞外基質(zhì)和黏膜下間充質(zhì)細胞與先天免疫細胞相互作用，通過激活上皮細胞增殖和分化以及口腔微生物菌群重建來啟動放化療誘導的OM的愈合過程（第五階段）[34-35]。

Laheij等[36]發(fā)現(xiàn)，49名接受造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplant，HSCT） 的成年患者，通過口腔沖洗法獲得的牙齦卟啉單胞菌和乳酒假絲酵母菌的絕對負荷越高，非角化黏膜出現(xiàn)潰瘍的概率也越高；如果牙齦卟啉單胞菌、微小單胞菌、齒垢密螺旋體、具核梭桿菌和光滑念珠菌相對于總細菌的負荷增加，則非角化黏膜潰瘍也會顯著增加。牙齦卟啉單胞菌的細胞壁含有脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）。LPS可激活宿主Toll樣受體（Toll-like receptor，TLR）家族的細胞受體，觸發(fā)免疫反應，刺激多種促炎細胞因子的產(chǎn)生。長菌毛使牙齦卟啉單胞菌能夠黏附在其他細菌和唾液上并侵入宿主組織，而短菌毛主要誘導宿主細胞表達細胞因子。長菌毛和短菌毛都能誘導促炎細胞因子IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α以及基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）-9的產(chǎn)生[37]。此外，大腸桿菌還通過誘導一些黏附蛋白，如可替寧，促進牙齦卟啉單胞菌對上皮細胞的黏附和侵襲[38]。Hong等[12]發(fā)現(xiàn)：應用唾液鏈球菌（Streptococcus salivarius）刺激3D多層口腔上皮結構所引起的先天免疫反應基因激活效應最小，而牙周致病菌具核梭桿菌（Fusobacterium nucleatum）則可引起多層上皮結構出現(xiàn)TNF-α、IL-17C、趨化因子配體-20和C-X-C基序趨化因子配體2的顯著上調(diào)；此外，具核梭桿菌還可促進誘導蛋白PMAIP（phorbol-12-myristate-13-acetate-induced protein）-1 的上調(diào)，導致上層組織細胞死亡。

Bertolini等[39]發(fā)現(xiàn)：接受5-FU治療和白色念珠菌刺激的小鼠，其口腔內(nèi)源性細菌可出現(xiàn)過度增殖。白色念珠菌感染與口腔黏膜細菌多樣性喪失有關，感染后的小鼠口腔中，腸球菌屬占主導地位。從患有口咽念珠菌病的小鼠中分離出腸球菌，該菌可降解上皮連接蛋白E-鈣黏蛋白，促進白色念珠菌侵襲上皮細胞。Sobue等[40]通過研究模擬化療引起OM的體外黏膜損傷模型，結果發(fā)現(xiàn)：5-FU治療后形成的口腔黏膜不會顯著影響真菌或細菌生物膜的生長；然而，比較經(jīng)5-FU處理和未處理的黏膜組織對生物膜生長的細胞因子反應卻發(fā)現(xiàn)，與未處理組織相比，白色念珠菌在5-FU處理的組織中可誘導產(chǎn)生更多的粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）和TNF-α，光滑梭菌與口腔鏈球菌在5-FU處理的組織中均可促進IL-6的釋放。該研究結果表明：5-FU可以增強口腔黏膜對某些真菌和細菌的炎癥反應，在因化療而受損的黏膜中，共生菌可通過放大促炎信號分子從而促進OM的發(fā)生發(fā)展。Ramla等[17]的研究顯示：與健康個體相比，接受放療的頭頸癌患者的口腔沖洗液中分離出的白色念珠菌，可產(chǎn)生大量的磷脂酶，這些磷脂酶能夠水解宿主細胞膜中的甘油磷脂的一個或多個酯鍵，從而導致細胞裂解和宿主細胞直接損傷。該結果提示：放療或化療患者口腔中的白色念珠菌對于宿主細胞具有更強的破壞力。

除了口腔微生物在潰瘍處定植后引起的黏膜損傷外，某些微生物之間的相互作用也有可能誘發(fā)OM或加重OM的嚴重程度。Diaz等[41]設計了2種流通池裝置，一種模擬唾液流動，一種模擬口腔環(huán)境，以便觀察白色念珠菌與口腔鏈球菌、血鏈球菌和戈登鏈球菌之間的相互作用，結果發(fā)現(xiàn)：白色念珠菌和3種鏈球菌形成協(xié)同作用，白色念珠菌促進了鏈球菌在非生物表面或口腔黏膜類似物表面上形成生物膜，而在口腔鏈球菌存在的情況下，白色念珠菌的侵襲能力增加了約7倍。此外該研究還發(fā)現(xiàn)：白色念珠菌主要通過直接物理作用將鏈球菌保留在生物膜中，從而使鏈球菌在生物膜中不斷積累。另有研究[42]發(fā)現(xiàn)：在白色念珠菌存在的情況下，口腔中口腔鏈球菌的定植增加，口腔鏈球菌和白色念珠菌共感染能夠顯著增加小鼠鵝口瘡病變的頻率和大小；共感染小鼠的黏膜中，中性粒細胞浸潤程度加重；口腔鏈球菌能夠促進白色念珠菌侵入口腔深部組織中，使念珠菌入血并逃逸到遠隔器官。

綜上，放化療可引起口腔菌群結構和數(shù)量變化，導致一些致病菌在口腔中定植，通過激活NF-κB、TLR信號和絲裂原活化蛋白激酶（mitogenactivated protein kinase，MAPK）信號通路，誘導炎癥細胞因子釋放，促進細胞凋亡和組織損傷，從而促進OM的發(fā)生和進展。

5 調(diào)節(jié)口腔微生物群落防治OM的研究現(xiàn)狀

由于放化療相關OM與治療引起的口腔菌群變化密不可分，因此除傳統(tǒng)的預防手段外，越來越多的學者開展了通過益生菌調(diào)節(jié)口腔菌群環(huán)境從而預防OM的臨床研究。

目前研究最多的是短乳桿菌（Lactobacillus brevis）CD2錠劑/含片，其活性成分為含有不少于2×109個短乳桿菌的CD2活細胞，常用劑量為每天6粒，每2~3 h服用1粒，口中溶解后吞服。Sharma等[43]納入200名接受放化療的頭頸癌患者，通過隨機雙盲試驗評估短乳桿菌CD2對OM發(fā)生率及嚴重程度的影響，結果顯示：有188名患者接受1周或超過1周的治療，其中短乳桿菌CD2組和安慰劑組發(fā)生Ⅲ級以上黏膜炎的概率分別是52%和77%；抗癌治療完成率分別是92%和70%，結果均具有統(tǒng)計學意義。de Sanctis等[44]通過對頭頸癌同步放化療患者預防性使用短乳桿菌CD2含片或碳酸氫鈉漱口水，發(fā)現(xiàn)2組Ⅲ、Ⅳ級口咽黏膜炎（CTCAE v4.0）發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義。Limaye等[45]篩選晚期頭頸癌誘導化療患者中出現(xiàn)OM >2 級（WHO分級）的人群，給予含有經(jīng)基因工程改造可分泌黏膜保護劑人三葉因子1（mucosal protectant human trefoil factor 1，hTFF1）的乳酸乳球菌的漱口水AG013，結果發(fā)現(xiàn)：與安慰劑組相比，AG013組潰瘍性OM的患病天數(shù)減少了35%。一項臨床研究[46]將77名鼻咽癌同步放化療患者隨機分為接受益生菌混合物膠囊組（包含植物乳桿菌MH-301、乳雙歧桿菌LPL-RH、鼠李糖乳桿菌LGG-18和嗜酸乳桿菌，各含109CFU）和安慰劑組，從放化療第1天開始持續(xù)7周，每天服用2次，每次1粒，觀察益生菌預防OM的效果，結果顯示：放化療結束后，安慰劑組0、1、2、3、4級OM的發(fā)生率分別為0%、14.7%、38.2%、32.4%和14.7%，而益生菌組分別為13.9%、36.1%、25.0%、22.2%和2.8%，益生菌顯著降低了接受同步放化療鼻咽癌患者OM的嚴重程度；此外，益生菌混合物顯著減弱了同步放化療對患者免疫的負面影響，顯著改善了CD3+T細胞、CD4+T細胞和CD8+T細胞減少的情況。該團隊進一步通過大鼠實驗[46]發(fā)現(xiàn)：益生菌混合物可以逆轉(zhuǎn)TLR-4/NF-κB上調(diào)，并通過降低Bcl-2相關X蛋白（BCL2-associated X，Bax）/B淋巴細胞瘤（B-cell lymphoma，Bcl）-2的比例，抑制放療和化療引起的細胞凋亡。這些結果表明：益生菌混合物可抑制外周免疫反應、炎癥和病理損傷，減輕放化療誘導的OM的嚴重程度[46]。Jiang等[47]評價了含有長雙歧桿菌、乳酸乳桿菌和糞腸球菌的益生菌組合對接受同步放化療鼻咽癌患者OM嚴重程度的影響，結果顯示：與安慰劑組相比，益生菌組的OM嚴重程度顯著降低；加入益生菌組合后，可逆轉(zhuǎn)同步放化療導致的免疫細胞數(shù)量降低。此外，Xiao等[48]將健康小鼠的口腔微生物群移植到接受頭頸部輻射的小鼠口腔中，發(fā)現(xiàn)菌群移植可逆轉(zhuǎn)輻射導致的乳酸桿菌科、變形桿菌門增多，重塑口腔細菌分類比例，最終減輕輻射引起的口腔菌群失調(diào)和黏膜炎的程度；進一步采用高通量測序檢測小鼠舌組織的基因表達譜變化，發(fā)現(xiàn)微生物移植可通過調(diào)節(jié)S100鈣結合蛋白A9，明顯減輕輻射引起的OM。Wang等[49]在放射性口腔黏膜炎（radiation-induced oral mucositis，RIOM）實驗性小鼠模型口腔中接種唾液乳桿菌K12（每天1次，共8 d），結果發(fā)現(xiàn)：K12有利于RIOM的愈合，可使?jié)兠娣e減少，基底層上皮細胞數(shù)量和黏膜厚度增加，上皮增殖增加，細胞凋亡減少；16S rRNA測序結果則顯示：相對于無輻射對照組，RIOM小鼠口腔微生物群的α多樣性降低，K12則可使小鼠口腔微生物群落結構部分重建，K12處理可逆轉(zhuǎn)輻射導致的口腔厭氧菌數(shù)量增加。該研究[49]還顯示：唾液乳桿菌K12可抑制巴氏桿菌屬中牙周炎相關病原體NI1060的生長，并下調(diào)其硝酸還原酶的表達。

綜上可知：采用益生菌或益生菌混合物可以逆轉(zhuǎn)放化療引起的微生物失調(diào)、免疫反應和炎癥損傷，明顯減輕OM的嚴重程度，對于防治OM具有良好效果。目前，針對OM患者口腔真菌的調(diào)控多處于對癥治療階段，但近年來出現(xiàn)了一些預防性實驗研究。有研究[50]針對頭頸癌放射性OM（2級及以上）患者，使用咪康唑口服貼劑（Orabi?，為含咪康唑50 mg的片劑，貼在尖牙窩附近的黏膜上，每天1次，持續(xù)14 d）進行治療，并在放療前以及在30 Gy和60 Gy劑量放療后收集唾液樣本，結果發(fā)現(xiàn)：對照組患者的白色念珠菌計數(shù)在30 Gy和60 Gy時顯著增加，而干預組受到明顯抑制。該結果提示，針對頭頸癌放射性OM患者，預防性使用咪康唑口服貼劑可有效抑制頭頸癌患者放療期間唾液中白色念珠菌的增長，可能對OM的發(fā)展產(chǎn)生一定干預性影響[50]。

6 結論與展望

頭頸癌放療和化療通過形成局部炎癥微環(huán)境及損傷上皮細胞導致微生物易位、定植，或直接作用于細菌、真菌遺傳物質(zhì)，引起口腔菌群失調(diào)，導致致病菌數(shù)量和種類增加。一些致病菌在口腔中定植，通過激活NF-κB、TLR和MAPK信號通路誘導炎癥細胞因子釋放，促進細胞凋亡和組織損傷，從而導致OM發(fā)生和加重。為防治頭頸癌放化療相關的OM，已有多項研究結果支持，通過使用益生菌、抗菌藥物等調(diào)節(jié)口腔微生物群落，可有效減輕頭頸癌患者抗癌治療期間的OM癥狀，并減少局部和全身感染的風險，有作為一種新療法推廣使用的潛力和可能。期待未來有更加系統(tǒng)化、模式化的益生菌給藥來防治這類疾病，以造福更多的頭頸癌放化療患者。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。