右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉對老年前列腺增生患者電切術(shù)圍術(shù)期的影響

劉芳坊，徐國亭，李海中

前列腺增生(BPH)屬臨床常見病癥，臨床以尿頻、尿急等為主要表現(xiàn)，對患者身體健康造成極大負(fù)面影響[1-3]。經(jīng)尿道等離子電切術(shù)(plasmakinetic resection prostate，PKRP)為臨床針對BPH患者常用治療術(shù)式，主要采用腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal epidural anesthesia，CSEA)，雖具有顯著麻醉效果，但起效慢，加之老年人機(jī)體多呈退行性改變，麻醉及手術(shù)等均會擾亂其機(jī)體中代謝及環(huán)境，影響患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)[4]。右美托咪定(DEX)屬α2受體激動劑，其在腦損傷動物模型、臨床使用中均表現(xiàn)出對神經(jīng)保護(hù)作用[5-7]。在老年BPH患者PKRP圍術(shù)期應(yīng)用CSEA麻醉基礎(chǔ)上，給予DEX能否減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生臨床鮮有報道?；诖?，本研究選取我院81例老年BPH患者，旨在從應(yīng)激反應(yīng)、POCD發(fā)生率等層面分析DEX輔助CSEA應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月—2021年9月我院81例老年BPH患者，按麻醉方案不同分成A組(n=41)和B組(n=40)。其中A組年齡60～85(72.12±4.08)歲；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級23例；手術(shù)時長76～93(84.71±2.94)min。B組年齡60～86(71.04±4.10)歲；ASA分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級24例；手術(shù)時長75～92(83.96±3.01)min。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)我醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；基本生命體征穩(wěn)定；術(shù)前認(rèn)知功能無異常；臨床資料完整；年齡≥60歲；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：傳染性病癥；嚴(yán)重惡性腫瘤；依從性差；嚴(yán)重器質(zhì)性病癥；麻醉禁忌證；凝血功能異常；自身免疫性病癥；既往手術(shù)治療史；過敏體質(zhì)。

1.3 方法 2組入室后，連接心電監(jiān)護(hù)儀，并連續(xù)監(jiān)測心電圖、MAP、HR、血氧飽和度等，建立靜脈通路，面罩給氧2 L/min。B組行CSEA麻醉，于腰椎L2～3間隙穿刺，自蛛網(wǎng)膜下腔注入濃度0.75%羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173027)2 mL及濃度10%葡萄糖注射液(河南永和制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20034138)1 mL，待麻醉起效后，調(diào)整體位，控制平面T10-S，A組術(shù)前5 min持續(xù)靜脈泵注DEX(山東辰龍藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130028)，起始泵注速度0.8μg/kg，10 min后調(diào)整泵注速度為0.4 μg/kg，術(shù)畢停止給藥；若HR下降至55次/分，則肌注0.3 mg阿托品(山西振東安欣生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14022503)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)2組麻醉前、麻醉10、30 min、術(shù)畢即刻心血管反應(yīng)指標(biāo)(HR、MAP)水平。(2)2組術(shù)前1d、術(shù)后1、3 d簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[9]評分及術(shù)后1、3 d術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率，MMSE分值范圍0～30分，術(shù)后1、3 d MMSE評分下降(較術(shù)前)≥2分則判定為POCD，統(tǒng)計并計算2組POCD發(fā)生率。(3)2組術(shù)前、術(shù)后6、24 h應(yīng)激指標(biāo)[皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NE)]水平，取靜脈血4 mL，離心(轉(zhuǎn)速3 000 r/min，半徑8 cm，時間10 min)，分離血清，放射免疫法測定。(4)2組麻醉前、麻醉10、30 min、術(shù)畢即刻微循環(huán)功能指標(biāo)[灌注血管密度(PVD)、微血管流動指數(shù)(MFI)]，旁流暗視野成像技術(shù)對舌下PVD、MFI測定。(5)2組嘔吐、惡心、眩暈、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者各時間點心血管反應(yīng)指標(biāo)比較 2組患者麻醉10、30 min、術(shù)畢即刻HR、MAP水平均低于麻醉前，A組患者HR、MAP水平高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者麻醉前、麻醉10、30 min、術(shù)畢即刻心血管反應(yīng)指標(biāo)比較

2.2 2組患者M(jìn)MSE評分及POCD發(fā)生率比較 2組患者術(shù)后1、3 d MMSE評分較術(shù)前降低，A組患者M(jìn)MSE評分高于B組(P<0.05)；A組患者術(shù)后1、3 d POCD發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)前1d、術(shù)后1、3 d MMSE評分及術(shù)后1、3 d POCD發(fā)生率比較

2.3 2組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較 術(shù)后6、24 h 2組患者血清Cor、AD、NE水平均高于術(shù)前，A組患者血清Cor、AD、NE水平低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者各時間點微循環(huán)功能指標(biāo)水平比較 2組患者麻醉10、30 min、術(shù)畢即刻舌下PVD、MFI水平低于麻醉前，A組水平高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組術(shù)前、術(shù)后6、24 h應(yīng)激指標(biāo)比較

表4 2組麻醉前、麻醉10、30 min、術(shù)畢即刻微循環(huán)功能指標(biāo)比較

2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

BPH屬臨床泌尿系統(tǒng)病癥，起病因素臨床尚未明確，多數(shù)學(xué)者[10-12]認(rèn)為與機(jī)體上皮、間質(zhì)細(xì)胞增殖、遺傳等因素關(guān)聯(lián)密切，若患者病情未獲得有效干預(yù)，易致使膀胱結(jié)石形成，損傷機(jī)體腎功能。臨床針對BPH患者多通過PKRP治療，可有效切除病灶，但對機(jī)體損傷大，易致使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激，加大手術(shù)風(fēng)險。

研究[13-14]指出，良好的麻醉方案是保證手術(shù)順利進(jìn)行的必要條件。目前，臨床通過PKRP治療老年BPH患者時多采用CSEA方案麻醉，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔給藥，可直接作用于細(xì)胞膜及神經(jīng)上，但實施CSEA時，患者仍處于清醒狀態(tài)，手術(shù)操作過程易致使患者產(chǎn)生恐懼、擔(dān)憂情緒及過度心血管反應(yīng)，影響手術(shù)正常進(jìn)行[15]。DEX屬高選擇性、特異性α2受體激動劑，具有顯著鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、穩(wěn)定血液動力學(xué)、抑制交感神經(jīng)活性等作用，主要作用靶位為藍(lán)斑核，可結(jié)合α受體，其鎮(zhèn)痛效價高，約為哌替啶30～50倍，為嗎啡4～8倍，可提升麻醉深度，發(fā)揮顯著鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且能抑制機(jī)體次黃嘌呤生成及丙二醛生成，加快機(jī)體代謝速度，有助于減輕機(jī)體缺血再灌注損傷[16]。本研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，A組麻醉10、30 min、術(shù)畢即刻HR、MAP水平較B組高，說明老年BPH患者PKRP圍術(shù)期應(yīng)用DEX輔助麻醉可有效減輕機(jī)體心血管反應(yīng)。分析原因在于，DEX可作用于脊髓及外周α2受體，對腦干藍(lán)斑核α2受體有較高選擇性，可通過激動中樞神經(jīng)藍(lán)斑核，抑制神經(jīng)元放電，促使機(jī)體血管收縮，升高血壓，同時還能對交感神經(jīng)活性產(chǎn)生抑制作用，減少機(jī)體茶氨酚釋放，刺激促睡眠通路，發(fā)揮催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等效果，促使機(jī)體模擬生理睡眠，減輕機(jī)體心血管反應(yīng)。此外，具有半衰期短、鎮(zhèn)靜水平易調(diào)節(jié)、作用時間短、起效快等優(yōu)點。本研究數(shù)據(jù)還顯示，A組術(shù)后1、3 d MMSE評分較B組高，術(shù)后1、3 d POCD發(fā)生率低于B組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于B組?？梢?，DEX輔助CSEA麻醉方案應(yīng)用于老年BPH患者PKRP圍術(shù)期可降低POCD及不良反應(yīng)發(fā)生率，對患者認(rèn)知功能影響更小。筆者認(rèn)為，這可能與DEX并不作用于大腦皮層，而是作用于藍(lán)斑核有關(guān)。

另有研究[17]指出，手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉均可致使機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血清Cor、AD、NE呈高表達(dá)狀態(tài)，通過檢測其水平，可掌握機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度。而麻醉藥物可對機(jī)體微循環(huán)產(chǎn)生一定負(fù)面影響，致使器官生理功能受損，舌下PVD、MFI可反映臟器微循環(huán)狀態(tài)，檢測其水平，可評估機(jī)體微循環(huán)情況[18]。本研究數(shù)據(jù)中，術(shù)后6、24 h A組血清Cor、AD、NE水平較B組低，麻醉10、30 min、術(shù)畢即刻A組舌下PVD、MFI水平較B組高，由此佐證，老年BPH患者PKRP圍術(shù)期應(yīng)用DEX輔助麻醉有助于減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，同時對微循環(huán)功能影響更小。筆者認(rèn)為上述數(shù)據(jù)產(chǎn)生原因可能與DEX具有抑制交感神經(jīng)活性、阻斷疼痛刺激傳導(dǎo)、減少機(jī)體茶氨酚釋放有關(guān)。

綜上所述，老年BPH患者PKRP圍術(shù)期應(yīng)用DEX輔助CSEA麻醉方案，可降低對機(jī)體心血管反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)、認(rèn)知功能及微循環(huán)功能的影響，同時能降低POCD及不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床借鑒。