不同皮瓣修復(fù)治療手指各部位軟組織皮膚缺損患者的療效比較

王勁鵬

手指軟組織皮膚缺損為臨床較為常見的疾病，常合并深部組織外露、缺損等情況，既往單純植皮、直接縫合治療等手段應(yīng)用受限，再加上手指的特殊性，對(duì)術(shù)后功能性要求較高，使得皮瓣修復(fù)成為主要治療方案[1]。皮瓣修復(fù)方式較多，如腹部帶蒂皮瓣、前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣等，其中，腹部帶蒂皮瓣能滿足較大的手部軟組織缺損，且皮瓣切取安全、簡(jiǎn)單，并具有手術(shù)時(shí)間短、皮瓣成活率高、可縫成管狀皮瓣修復(fù)手指脫套傷、供區(qū)隱蔽等優(yōu)勢(shì)[2-3]；也有研究[4]指出，采用游離骨間背動(dòng)脈穿支復(fù)合皮瓣治療手指背側(cè)復(fù)合組織缺損，可在一個(gè)術(shù)野下完成復(fù)合組織修復(fù)，且皮瓣膚色、質(zhì)地與手部接近，皮瓣切取不會(huì)對(duì)上肢主干血管造成影響，血管穿支解剖位置較為恒定，為修復(fù)手指背側(cè)復(fù)合組織缺損有效的方法。但回顧既往研究，學(xué)者對(duì)不同皮瓣修復(fù)治療手指各部位軟組織皮膚缺損患者的比較研究較少?；诖?，本研究選取我院63例患者，以比較分析腹部皮瓣修復(fù)、前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月—2020年5月我院收治的63例手指各部位軟組織皮膚缺損患者為研究對(duì)象，依照患者意愿、修復(fù)方式不同分為2組，A組(32例)接受前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)，男20例，女12例；年齡26～49(39.04±4.89)歲；缺損原因：燒燙傷10例、外力損傷19例、其他3例；缺損位置：指背側(cè)皮膚8例、背側(cè)皮膚毀損伴有部分指蹼毀損4例、中指近節(jié)橈側(cè)部分皮膚軟組織7例、中指中節(jié)指背皮膚軟組織缺損13例；皮瓣面積1.5 cm×2.6 cm～2.8 cm×8.7 cm。B組(31例)接受腹部皮瓣修復(fù)，男17例，女14例；年齡26～49(37.59±5.33)歲；缺損原因：燒燙傷8例、外力損傷21例、其他2例；缺損位置：指背側(cè)皮膚10例、背側(cè)皮膚毀損伴有部分指蹼毀損3例、中指近節(jié)橈側(cè)部分皮膚軟組織6例、中指中節(jié)指背皮膚軟組織缺損12例；皮瓣面積1.3 cm×2.4 cm～3.0 cm×8.3 cm；2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床診斷為手指各部位軟組織皮膚缺損；均為首次缺損；缺損前局部皮膚、功能正常；知情本研究，簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn) 急慢性感染；血液系統(tǒng)疾??；自身免疫性疾?。桓文I功能障礙；認(rèn)知、精神功能異常。

1.3 方法

1.3.1 A組 接受前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)。完善MDCTA三維重建檢查，行臂叢阻滯麻醉，止血帶止血上臂，外展上肢前臂旋后固定，清理軟組織缺損部位，修正皮下組織，然后根據(jù)損傷情況處理創(chuàng)面，克氏針固定指關(guān)節(jié)骨折處。若存在肌腱斷裂、指蹼毀損，則行肌腱線縫合修復(fù)、指末節(jié)殘端修復(fù)術(shù)，過程中找出固有動(dòng)脈、指背靜脈并標(biāo)記，準(zhǔn)備工作完成后再行供區(qū)局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。超聲探測(cè)骨間背血管穿支處并標(biāo)記，根據(jù)缺損設(shè)計(jì)皮瓣，同時(shí)標(biāo)記明顯搏動(dòng)穿支點(diǎn)，并將其作為蒂設(shè)計(jì)皮瓣；順皮瓣側(cè)緣切開，游離深筋膜，探查穿支動(dòng)脈，切開皮瓣，游離目標(biāo)穿支，注意附帶皮神經(jīng)，結(jié)扎無關(guān)分支，過程中盡量保留皮瓣完整、回流淺靜脈；若未發(fā)現(xiàn)合適的淺靜脈，可將伴行靜脈作為皮瓣回流靜脈。將前臂背側(cè)皮神經(jīng)作為皮瓣神經(jīng)，觀察血供正常后斷血管蒂，將皮瓣取下，縫合供區(qū)。將前臂旋轉(zhuǎn)至中立位，以肱骨外上髁與尺骨小頭橈側(cè)緣連線為皮瓣軸心線，切開皮瓣橈側(cè)，在尺側(cè)腕伸肌、小指伸肌間隙處進(jìn)入，尋找骨間背側(cè)動(dòng)脈，自1～2支穿支進(jìn)入，緊貼肌間隙游離，至動(dòng)脈、靜脈血管蒂近端，需保證吻合長(zhǎng)度足夠，過程中避免損傷神經(jīng)；結(jié)扎遠(yuǎn)端血管蒂，自另一側(cè)切開皮瓣，在血運(yùn)正常下斷蒂，向受區(qū)移植皮瓣，使用11/0顯微縫合線，吻合骨間背側(cè)動(dòng)脈、指固有動(dòng)脈，在指?jìng)?cè)近端皮下靜脈處吻合骨間背側(cè)動(dòng)脈、靜脈，分別為：動(dòng)靜脈血管和受區(qū)神經(jīng)相吻合、皮瓣穿支與指動(dòng)脈吻合、伴行靜脈或淺靜脈與指背/掌背靜脈吻合，在指固有神經(jīng)處吻合皮瓣前臂后側(cè)皮神經(jīng)，術(shù)后監(jiān)測(cè)皮瓣血運(yùn)情況，并給予患者“三抗”療法(抗血管痙攣、抗感染、抗血小板聚集)。

1.3.2 B組 接受腹部皮瓣修復(fù)。平臥位，行指根部或臂叢神經(jīng)組織麻醉，清洗、消毒、止血?jiǎng)?chuàng)口，清理異物、嚴(yán)重挫傷組織，于下腹部區(qū)域設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣蒂最大程度保留血管近端，切開皮膚，至深筋膜淺層，根據(jù)傷處軟組織厚度修剪皮瓣，注意保留一定厚度的皮下組織，以避免損傷蒂部；持續(xù)外翻縫合近蒂部創(chuàng)緣，覆蓋軟組織缺損部位，縫合包扎，使用繃帶固定腹部、前臂。供區(qū)腹部皮膚給予直接縫合，術(shù)后3周斷蒂。

1.4 觀察指標(biāo) (1)療效：修復(fù)后6個(gè)月評(píng)估。優(yōu)：手部皮瓣移植區(qū)域與周圍組織一致性好，成活良好，無臃腫情況，功能佳；良：手部皮瓣移植區(qū)域與周圍組織差異較小，存在輕微臃腫情況，但成活良好，功能佳；可：手部皮瓣移植區(qū)域存在一定臃腫情況，但成活良好，功能較好；差：手部皮瓣移植區(qū)域與周圍組織差異大，存在臃腫情況，未1期愈合，且未成活，需行皮瓣整形術(shù)，或功能欠佳[4]。總有效率包括優(yōu)率、良率。(2)手部功能：采用自制量表，修復(fù)后6個(gè)月、1年評(píng)估，內(nèi)容包括手指屈伸、手掌功能、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及屈伸功能、日?；顒?dòng)、精細(xì)動(dòng)作能力等5項(xiàng)，總分100分，得分越高表示手部功能越好。經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)，本問卷評(píng)估一致性信度Cronbach＇s α為0.894，效度系數(shù)為0.852。(3)兩點(diǎn)分辨覺[同部位靜止兩點(diǎn)分辨覺(static two-point discrimination，S2PD)、動(dòng)態(tài)兩點(diǎn)分辨覺(moving two-point discrimination，M2PD)]：修復(fù)后6個(gè)月、1年評(píng)估，水平越低越好[5]。(4)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)2組患者皮瓣邊緣壞死、創(chuàng)面感染、關(guān)節(jié)僵硬、皮瓣腫脹等發(fā)生情況。(5)修復(fù)滿意度：由患者自行評(píng)估，總分10分，得分越高表示修復(fù)滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 A組總有效率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較

2.2 2組患者手部功能比較 術(shù)后6個(gè)月、1年，2組患者手部功能均得到改善，且A組手部功能評(píng)分均高于B組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手部功能比較分)

2.3 2組患者兩點(diǎn)分辨覺比較 術(shù)后6個(gè)月、1年，A組M2PD、S2PD均小于B組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者兩點(diǎn)分辨覺比較

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.5 2組患者修復(fù)滿意度比較 修復(fù)后1年，A組修復(fù)滿意度為(7.51±1.62)分，B組修復(fù)滿意度為(6.28±1.30)分，A組修復(fù)滿意度高于B組(t=3.317，P=0.002)。

3 討論

手指各部位軟組織皮膚缺損為臨床外傷軟組織修復(fù)的難點(diǎn)，因解剖部位結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能精細(xì)，對(duì)于修復(fù)治療的要求較高，不僅需恢復(fù)手部外觀，還需保護(hù)手部功能狀態(tài)，故需慎重選擇修復(fù)方式[6]。

腹部帶蒂皮瓣臨床應(yīng)用率高，效果確切，但也具有一定不足之處。如術(shù)后患肢制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)影響術(shù)后早期功能鍛煉；需行二次手術(shù)斷蒂，部分皮瓣術(shù)后臃腫，需進(jìn)行二期手術(shù)整形、修??；住院時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；皮瓣一般不攜帶感覺神經(jīng)，術(shù)后皮瓣感覺欠佳，會(huì)對(duì)日常生活、工作產(chǎn)生一定影響[7-9]。本研究將腹部帶蒂皮瓣與前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組總有效率較B組高，且術(shù)后6個(gè)月、1年，A組手部功能評(píng)分均較B組高，M2PD、S2PD均較B組小。前臂皮膚質(zhì)地接近于手部，皮瓣彈性好、質(zhì)地柔軟、厚薄適中，并能重建感覺，修復(fù)后有效恢復(fù)手功能，適用于手部皮膚缺損的修復(fù)[10-11]。前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)術(shù)中將前臂骨間背側(cè)動(dòng)靜脈作為血管蒂，對(duì)前臂、手的血運(yùn)無明顯影響；皮瓣質(zhì)地好、血管蒂長(zhǎng)直行恒定。解剖難度小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，且不會(huì)損傷前臂主要?jiǎng)用}；骨間背側(cè)皮瓣解剖恒定；術(shù)前通過MDCTA三維重建，能有效了解皮瓣血流灌注量、直徑、穿支數(shù)目，從而尋找內(nèi)徑較粗的血管穿支，以保證切取的皮瓣具有足夠灌注量，促進(jìn)手部功能恢復(fù)；骨間背側(cè)血管口徑與指根部動(dòng)脈、皮下靜脈管徑接近，有利于吻合；術(shù)中吻合皮瓣前臂后側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)指固有神經(jīng)，有助于手部感覺神經(jīng)重建[12-15]。因此，與腹部皮瓣修復(fù)比較，前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)治療手指各部位軟組織皮膚缺損，效果顯著，能有效重建手部感覺，恢復(fù)患者手部功能。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組修復(fù)滿意度高于B組，患者滿意度高。此外，為保證手術(shù)順利進(jìn)行、獲得理想的預(yù)后效果，本研究認(rèn)為術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)。第一，術(shù)前應(yīng)設(shè)計(jì)嚴(yán)密的手術(shù)方案，需于患者前臂背側(cè)中上段進(jìn)行穿支血管探測(cè)，尤其是部分相對(duì)固定的穿支部位，以明確入皮點(diǎn)位置并標(biāo)記，然后將穿支作為中心，觀察四周淺靜脈走行，在分析受區(qū)創(chuàng)面缺損情況后設(shè)計(jì)皮瓣放置位置及動(dòng)靜脈吻合口預(yù)留位置等。第二，因前臂背側(cè)動(dòng)脈穿支及其伴行靜脈管徑大小、管壁厚薄基本一致，術(shù)中需在斷蒂時(shí)觀察搏動(dòng)，辨別標(biāo)記動(dòng)靜脈血管，以避免動(dòng)靜脈混淆。

綜上，與腹部皮瓣修復(fù)比較，前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)治療手指各部位軟組織皮膚缺損，效果顯著，能有效重建手部感覺，恢復(fù)患者手部功能，提高修復(fù)滿意度，且不會(huì)增加并發(fā)癥。