手術(shù)質(zhì)量控制下中低位直腸癌一期吻合與預(yù)防性造口的對比研究

鄒挺，朱云祥，任旻，蔡休休，唐玉寶

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，在我國，其發(fā)病率高居第二位[1]。其中，直腸癌占近一半，其流行病學(xué)特征如下：中低位直腸癌比率高，進(jìn)展期較多，年輕患者越來越多。隨著雙吻合器技術(shù)[2]、膜解剖理論等的發(fā)展，中低位直腸癌保肛技術(shù)得到了飛速發(fā)展，各種新術(shù)式不斷用于臨床，而腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)(LAR)是目前效果最好的保肛術(shù)式。但無論哪種手術(shù)方式，吻合口漏(AL)一直是一個極大危害患者預(yù)后的難題，針對吻合口漏，各種解決方案也層出不窮，其中之一就是預(yù)防性回腸造口，通過在回腸末端建立造口，避免腸內(nèi)容物直接對吻合口造成刺激，以達(dá)到保護(hù)吻合口的目的。但越來越多的研究[3-4]表明預(yù)防性造口并不能減少AL發(fā)生率，針對目前臨床上過度行預(yù)防性造口的現(xiàn)象，本研究以59例行腹腔鏡中低位直腸前切除術(shù)患者為研究對象，探討行預(yù)防性造口是否更有優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年12月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡下直腸前切除術(shù)的59例患者，30例行預(yù)防性末端回腸造口，29例行一期吻合。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有患者腸鏡及活組織檢查診斷為癌；(2)術(shù)前影像學(xué)檢查評估未提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶；(3)術(shù)前未行放化療；(4)手術(shù)遵循腹腔鏡全直腸系膜切除原則；(5)術(shù)后病理確診為癌，且切緣陰性；(6)未參與其他臨床試驗。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)急診手術(shù)或有腸梗阻；(2)TNM分期為第Ⅳ期，伴有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)合并嚴(yán)重心腦血管、嚴(yán)重精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急性全身性感染；(4)合并其他惡性腫瘤；(5)既往有腹腔鏡膽囊切除或闌尾切除以外的腹部手術(shù)史。

1.4 方法 一期吻合組： 全麻后取膀胱截石位，置入腹腔鏡器械觀察腹腔內(nèi)無腹水，肝臟、盆腔、腸系膜未見明顯轉(zhuǎn)移灶。調(diào)整患者體位呈頭低足高位，游離乙狀結(jié)腸系膜，顯露并保護(hù)輸尿管，暴露腸系膜下血管并以hemolock于根部夾閉，清掃253淋巴結(jié)，同時保留左結(jié)腸動脈。游離直腸兩側(cè)時，緊貼直腸將側(cè)韌帶離斷，避免誤傷下腹下叢和盆內(nèi)臟神經(jīng)。裸化腸管，使用切割閉合器切斷直腸。進(jìn)腹，離斷乙狀結(jié)腸，取出標(biāo)本。近端腸管內(nèi)置入抵針座，會陰組置入吻合器，與降結(jié)腸殘端吻合。查吻合口通暢，無張力，血運良好，腸管及其系膜無扭轉(zhuǎn)，肛門注氣試驗陰性，放置引流管。若留置肛管，則經(jīng)肛門放置Fr28硅膠胸腔引流管一根以作肛管，上端超過吻合口15 cm，會陰部縫合固定。

預(yù)防性造口組：腹腔鏡下操作步驟同上。取出標(biāo)本后，在距回盲部約25 cm的回腸做標(biāo)記，于麥?zhǔn)宵c處做2～4 cm圓形切口，將標(biāo)記的回腸從此切口提出，玻璃管穿過回腸系膜以支撐，逐層關(guān)閉輔助切口，將前鞘、皮膚依次和腸管間斷縫合，切除腸壁2 cm，外翻腸黏膜露出腸腔，貼造口袋。

1.5 觀察指標(biāo) 比較2組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)：AL發(fā)生率、手術(shù)時間、術(shù)后較術(shù)前白蛋白下降值、排氣排便時間、進(jìn)食時間、拔管時間、出院時間、總治療費用等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者AL發(fā)生率比較 預(yù)防性造口組和一期吻合組吻合口漏發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者AL發(fā)生率比較

2.2 2組術(shù)中及術(shù)后資料比較 預(yù)防性造口組平均手術(shù)時間、術(shù)后較術(shù)前白蛋白下降值大于一期吻合組(P<0.05)。預(yù)防性造口組排氣排便時間、進(jìn)食時間、拔管時間、出院時間均短于一期吻合組(P<0.05)。住院總費用高于一期吻合組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)中及術(shù)后資料比較

2.3 一期吻合組留置肛管效果比較 在一期吻合組中，比較肛管引流對術(shù)后恢復(fù)的影響，留置肛管患者排氣排便時間早于未留置肛管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組術(shù)后進(jìn)食時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 一期吻合組留置肛管效果比較

3 討論

腹腔鏡直腸前切除術(shù)(LAR)是目前應(yīng)用最多的保肛術(shù)式，低位直腸癌的分類和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)允許79%的低位直腸癌患者進(jìn)行保肛手術(shù)而不影響腫瘤預(yù)后[3]。AL是直腸癌手術(shù)一個嚴(yán)重的并發(fā)癥，關(guān)于預(yù)防性造口是否能減少AL發(fā)生，這是有爭議的。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性造口并不能降低AL發(fā)生率，只能減少AL帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥，降低二次手術(shù)率[4-5]。本研究也發(fā)現(xiàn)了行預(yù)防性造口對AL的發(fā)生無明顯影響，但在以下情況下可以考慮施行造口術(shù)：(1)全身基礎(chǔ)差者，(2)伴梗阻者，(3)存在AL高危因素者[6]。其中AL高危因素主要包括：麻醉ASA評級Ⅳ級或以上、術(shù)前行新輔助治療、吻合口距肛緣小于5 cm、術(shù)中出血量大于2000 mL等[7]。因此，對于一般病人，預(yù)防性造口起到的“預(yù)防”作用就很小了，而且造口相關(guān)并發(fā)癥的高發(fā)生率，令其局限性也非常大，其中，以周圍皮炎(發(fā)生率40%左右)和腸皮膚分離(30%左右)最為常見，造口旁疝、造口脫垂、造口回縮等長期并發(fā)癥加起來的發(fā)生率也有40%左右[8]，這些并發(fā)癥大大影響了患者的生活質(zhì)量。

在術(shù)后恢復(fù)方面，預(yù)防性造口組比未造口組更快，這主要體現(xiàn)在排氣排便和進(jìn)食方面，造口組往往所用時間更短，縮短了住院時間，提高了術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度[9]。胥彬等[10]研究發(fā)現(xiàn)使用預(yù)防性造口可以縮短患者排氣時間、下床活動時間，并且可縮短患者平均住院時間2～3天。本研究也發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性造口組術(shù)后排氣排便時間、進(jìn)食時間、拔管時間和出院時間均早于一期吻合組，術(shù)后恢復(fù)更快。

為了提高術(shù)后恢復(fù)速度，減少并發(fā)癥，手術(shù)質(zhì)量的控制是至關(guān)重要的。提高手術(shù)質(zhì)量，可以減少術(shù)后并發(fā)癥，加快患者康復(fù)速度，縮短住院周期。手術(shù)質(zhì)量的控制有很多方面，術(shù)中留置肛管就是手術(shù)質(zhì)量控制的重要組成。肛管有分流腸內(nèi)容物、減少對吻合口刺激、降低腸腔內(nèi)壓力的作用。術(shù)后患者往往因為疼痛、炎癥、恐懼、創(chuàng)傷等原因，肛門括約肌收縮，導(dǎo)致直腸內(nèi)壓力上升，增加了吻合口漏的風(fēng)險。其次，腸內(nèi)容物和陳舊的血液通過肛管引流，減少細(xì)菌的有害作用和對吻合口的物理損傷。在已經(jīng)發(fā)生吻合口漏的情況下，肛管可以限制污染，減輕感染[11]。Kuk等[12]學(xué)者發(fā)現(xiàn)留置肛管與無肛管比較，吻合口漏發(fā)生率是明顯降低的。Cho等[13]學(xué)者則報告了留置肛管與行預(yù)防性造口擁有相似的吻合口漏發(fā)生率，認(rèn)為肛管對吻合口的保護(hù)效果是很顯著的，可以替代預(yù)防性造口。近幾年提出的加速康復(fù)外科理念，運用在腹腔鏡直腸癌中，可以加快患者恢復(fù)速度同時減少并發(fā)癥[14]，具有著獨特的優(yōu)越性，而留置肛管可以縮短患者恢復(fù)時間，符合這一理念。在本研究中，還發(fā)現(xiàn)留置肛管的患者術(shù)后排氣排便時間顯著早于未留置肛管的患者，可以認(rèn)為留置肛管對消化道功能的恢復(fù)是有幫助的。

綜上所述，一期吻合術(shù)后恢復(fù)略慢于預(yù)防性造口術(shù)，但手術(shù)時間更短，費用明顯更少，避免了二次手術(shù)，而兩者AL發(fā)生率無明顯區(qū)別，因此不建議給患者常規(guī)行預(yù)防性造口。留置肛管可以加速消化道功能的恢復(fù)，值得推廣。當(dāng)然，本研究也存在病例數(shù)偏少，單中心研究等不足，使結(jié)果具有一定的局限性，后續(xù)將擴大樣本量進(jìn)一步研究。