急性膽囊炎患者腹腔鏡術(shù)后膽管損傷的影響因素分析

李炯，曹淑洋，李訓(xùn)海

急性膽囊炎是一種常見的急腹癥，由于膽囊阻塞和細(xì)菌感染引起，起病較急，主要表現(xiàn)癥狀為惡心嘔吐、上腹疼痛等。隨著我國國民飲食習(xí)慣和生活方式的改變，該病的發(fā)生率呈上升趨勢。發(fā)生后若不及時(shí)治療可引起膽囊穿孔，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[1]。腹腔鏡術(shù)(LC)是目前急性膽囊炎切除術(shù)的有效治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，同時(shí)可有效減少并發(fā)癥發(fā)生，但在術(shù)前穿刺和術(shù)中極易引發(fā)膽管損傷，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)極其不利[2]。鑒于此，本研究探究急性膽囊炎患者LC后發(fā)生膽管損傷的相關(guān)影響因素，為臨床改善預(yù)后、制定有效防治措施提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月—2021年11月行LC的急性膽囊炎患者186例為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生膽管損傷，分為損傷組(15例)和非損傷組(171例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2021版急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南》[3]中急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥30歲；經(jīng)超聲診斷為急性膽囊炎；符合手術(shù)指征；膽囊無壞死穿孔。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹部手術(shù)史；合并惡性腫瘤；呼吸功能異常；合并急性胰腺炎、腹膜炎等；慢性膽囊炎；病歷資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 2組均行LC治療，并統(tǒng)計(jì)基線資料，包括性別、年齡、吸煙史、積液情況、肝功能、糖尿病、冠心病、高血壓、膽囊三角解剖、膽囊壁厚度、膽囊炎合并癥、術(shù)中粘連、膽囊管長度、膽囊管切斷順序、手術(shù)時(shí)間、Calot三角充血及Calot三角水腫。

1.2.2 LC后膽管損傷評(píng)估方法 參照《2013版膽管損傷的診斷和治療指南》[4]評(píng)估LC后膽管損傷，觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后視野出現(xiàn)膽汁、膽漏及膽汁囊腫等現(xiàn)象，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、膽汁性腹膜炎、腹痛及腹腔積液等癥狀，通過彩超、CT、磁共振膽管成像等輔助檢測，排除膽管狹窄、膽囊良性病變后，即為膽管損傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n，%表示，行χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸方法分析急性膽囊炎患者LC后發(fā)生膽管損傷的危險(xiǎn)因素，繪制ROC曲線評(píng)價(jià)Logistic回歸方程對(duì)急性膽囊炎患者LC后發(fā)生膽管損傷影響因素的預(yù)測價(jià)值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性膽囊炎患者LC后發(fā)生膽管損傷的單因素分析 2組間性別、年齡、吸煙史、積液情況、肝功能、糖尿病、冠心病、高血壓、膽囊炎合并癥、膽囊管切斷順序及手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組間膽囊三角解剖、膽囊壁厚度、術(shù)中粘連、膽囊管長度、Calot三角充血及Calot三角水腫比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 急性膽囊炎患者LC后發(fā)生膽管損傷的多因素Logistic回歸分析 以急性膽囊炎患者LC后是否發(fā)生膽管損傷作為因變量(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量(賦值見表2)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，膽囊三角解剖變異、膽囊壁厚度>4 mm、術(shù)中粘連、膽囊管長度≤10 mm、Calot三角充血及Calot三角水腫均為急性膽囊炎患者LC后發(fā)生膽管損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表1 急性膽囊炎患者LC后發(fā)生膽管損傷的單因素分析

表2 變量賦值說明

表3 急性膽囊炎患者LC后發(fā)生膽管損傷的多因素Logistic回歸分析

2.4 Logistic回歸模型對(duì)急性膽囊炎患者LC后發(fā)生膽管損傷的預(yù)測價(jià)值 根據(jù)Logistic回歸模型分析數(shù)據(jù)，得出急性膽囊炎患者LC后發(fā)生膽管損傷的預(yù)測概率P。根據(jù)預(yù)測值和真實(shí)值繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，AUC為0.867(95%CI：0.824～0.936)，敏感度為80.45%，特異度為89.52%。見圖1。

圖1 Logistic回歸模型預(yù)測急性膽囊炎患者LC后發(fā)生膽管損傷的ROC曲線

3 討論

急性膽囊炎是消化科常見疾病，多發(fā)于成年女性、肥胖群體，50歲前女、男發(fā)病比例約為3∶1。患者多在飽餐或食油膩食物后表現(xiàn)右上腹陣發(fā)性絞痛，且有明顯觸痛感和腹肌強(qiáng)直癥狀[5]。急性膽囊炎患者病情嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生高熱寒戰(zhàn)，甚至發(fā)生感染性休克。當(dāng)患者膽囊內(nèi)有結(jié)石可導(dǎo)致膽囊管阻塞，出現(xiàn)膽汁排出障礙、膽囊腫大及炎性組織病變等；若患者膽囊內(nèi)未出現(xiàn)結(jié)石，表現(xiàn)多與結(jié)石型膽囊炎相同[6-7]。目前外科手術(shù)切除是治療該病的重要手段，能有效減少感染、緩解臨床表現(xiàn)癥狀。隨著LC發(fā)展，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于急性膽囊炎治療中。但有研究[8]發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，LC后發(fā)生膽管損傷的概率是其3倍，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)。本研究通過對(duì)急性膽囊炎患者LC后發(fā)生膽管損傷情況及影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生膽管損傷15例，發(fā)生率為8.06%，低于林建壽等[9]研究結(jié)果，可能與研究樣本量、年限有關(guān)。但仍表明LC后膽管發(fā)生率較高，臨床中需要高度重視。

多因素Logistic回歸分析顯示，膽囊三角解剖變異、膽囊壁厚度>4 mm、術(shù)中粘連、膽囊管長度≤10 mm、Calot三角充血及Calot三角水腫是急性膽囊炎患者LC后發(fā)生膽管損傷的危險(xiǎn)因素。膽囊三角解剖變異與Calot三角充血、Calot三角水腫之間密切相關(guān)，大多是因?yàn)槟懩胰前l(fā)生炎癥反應(yīng)，其區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)水腫，在手術(shù)過程中易出血，可促進(jìn)粘連瘢痕產(chǎn)生，使膽囊三角出現(xiàn)模糊，造成膽管損傷[10]。一般正常機(jī)體內(nèi)膽囊厚度處于1～2 mm，不會(huì)超過2 mm，當(dāng)膽囊壁厚度>4 mm時(shí)屬于比較嚴(yán)重情況，在急性膽囊炎患者LC過程中，通過腹腔鏡等進(jìn)行膽囊切除時(shí)可造成視覺錯(cuò)誤，從而導(dǎo)致膽管損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。在急性膽囊炎患者LC過程中，會(huì)造成膽囊內(nèi)產(chǎn)生大面積創(chuàng)面，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)發(fā)生引起術(shù)中粘連，從而引發(fā)膽管損傷。本研究結(jié)果與李佼佼等[13]、莊宏宇等[14]研究結(jié)果相似，膽囊壁厚度>4 mm、術(shù)中粘連及膽囊三角解剖變異等是急性膽囊炎患者LC后并發(fā)膽管損傷的危險(xiǎn)因素。有學(xué)者[15]認(rèn)為，膽囊管長度<10 mm是導(dǎo)致膽囊Calot三角區(qū)域解剖相對(duì)狹窄的原因，對(duì)手術(shù)操作難度增大，更容易造成膽管損傷，也是其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)本研究通過繪制ROC曲線評(píng)估急性膽囊炎患者LC后發(fā)生膽管損傷的預(yù)測價(jià)值，明確得出其預(yù)測價(jià)值可靠，對(duì)預(yù)防膽管損傷發(fā)生具有重要意義。

綜上所述，膽囊三角解剖、膽囊壁厚度>4 mm、術(shù)中粘連、膽囊管長度≤10 mm、Calot三角充血及Calot三角水腫是急性膽囊炎患者LC后發(fā)生膽管損傷的危險(xiǎn)因素，且預(yù)測價(jià)值可靠，可根據(jù)以上因素進(jìn)行有效干預(yù)，從而減少膽管損傷的發(fā)生，為臨床干預(yù)提供參考。但本研究樣本數(shù)量少，也存在一定偏倚性，下一步可擴(kuò)充樣本量，觀察術(shù)后發(fā)生膽管損傷的影響因素。