C型臂引導(dǎo)下經(jīng)皮掌側(cè)入路Herbert螺釘治療腕舟狀骨骨折療效觀察

廖一峰，王斌，張亞中，王云清

(徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

腕舟狀骨骨折是腕部最常見的骨折，占腕關(guān)節(jié)骨折的70%～80%，占全身骨折的2%～7%，好發(fā)于青壯年[1-2]。60%～80%的腕舟狀骨骨折發(fā)生在舟骨腰部，部分可合并橈骨遠(yuǎn)端骨折、月骨脫位等。由于腕舟狀骨自身獨(dú)特的解剖及血液供應(yīng)，骨折后極易損傷滋養(yǎng)血管，故極易發(fā)生骨不連及壞死，引起腕關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛及活動(dòng)受限[3-4]。骨折后早期臨床癥狀不明顯且未行進(jìn)一步檢查，使其在臨床診療過程中誤診率和漏診率均較高，診斷及治療的延誤可能會(huì)影響骨折的預(yù)后。腕舟狀骨骨折的治療方式取決于其臨床癥狀、骨折的移位情況以及穩(wěn)定性。近年來，Herbert螺釘因其獨(dú)特的雙螺旋紋理，能發(fā)揮雙向加壓的優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于舟狀骨骨折的治療中。本研究回顧性分析了2019年1月至2020年12月在徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院采用Herbert螺釘治療的16例腕舟狀骨骨折患者，術(shù)后療效滿意，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為腕舟狀骨骨折；(2)急性腕舟狀骨骨折，受傷至接受手術(shù)治療時(shí)間<3周；(3)骨折端無明顯移位或僅有輕度移位(A2、B1-2型)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性腕舟狀骨骨折或伴有骨不連、骨壞死；(2)粉碎性骨折；(3)合并有其他腕骨骨折、月骨脫位等；(4)不配合治療或隨訪不充分的患者。

收集我院2019年1月至2020年12月收治的16例腕舟狀骨骨折的患者資料，均為男性患者；年齡19～40歲，平均(27.75±5.72)歲。損傷部位：左手6例，右手9例，雙手1例。受傷原因：摔傷12例，車禍傷4例。傷后主要臨床癥狀為：腕關(guān)節(jié)處腫脹、壓痛、背伸受限、握力減弱等。Herbert分型：A2型9側(cè)，B1型2側(cè)，B2型5側(cè)。受傷至接受手術(shù)治療的時(shí)間為傷后6 h～4 d，平均(1.80±0.52)d。

1.2 手術(shù)方法 麻醉方式選取臂叢麻醉。手術(shù)入路均采用掌側(cè)入路。麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢外展于可透視X線的手術(shù)臺(tái)上，前臂取旋后位，腕關(guān)節(jié)下方墊一軟墊，使腕關(guān)節(jié)極度背伸和尺偏。C型臂透視下見舟狀骨骨折復(fù)位滿意后，用10號(hào)注射器針頭作為導(dǎo)向，自舟狀骨結(jié)節(jié)向背側(cè)和尺側(cè)各傾斜約45°左右進(jìn)針，透視見位置滿意后，利用注射器針頭作為軟組織保護(hù)套協(xié)助進(jìn)導(dǎo)針，透視見導(dǎo)針位置滿意后，拔出注射器針頭。同樣的方法再打入另1枚導(dǎo)針，其中1枚輔助抗旋轉(zhuǎn)，另1枚協(xié)助螺釘進(jìn)入。沿導(dǎo)針作0.5～1.0 mm縱行小切口，測(cè)深，空心鉆鉆孔達(dá)近端皮質(zhì)下2～4 mm，選擇合適長度的Herbert螺釘，沿導(dǎo)針擰入Herbert螺釘，再次透視確認(rèn)螺釘位置是否滿意。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后采用短臂石膏固定4～6周，固定腕關(guān)節(jié)于中立位，固定范圍從肘關(guān)節(jié)下方至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋，包括拇指近節(jié)指骨。術(shù)后第2天復(fù)查X線片，必要時(shí)行CT檢查。術(shù)后3 d進(jìn)行手指功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。根據(jù)骨折愈合情況予以拆除石膏外固定，逐步行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。待影像學(xué)檢查證實(shí)骨折完全愈合后，腕關(guān)節(jié)可逐步開始負(fù)重。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 疼痛指標(biāo)采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛。腕關(guān)節(jié)功能采用改良Mayo評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括：疼痛程度、功能狀態(tài)、活動(dòng)范圍、握力等，每項(xiàng)滿分為25分，總分為100分，每項(xiàng)指標(biāo)得分越高，腕關(guān)節(jié)功能越好。療效評(píng)價(jià)：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，65～79分為可，<65分為差。

2 結(jié) 果

16例均順利完成手術(shù)并獲得完整隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均(11.38±3.54)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間25～50 min，平均(33.63±7.02) min；住院天數(shù)3～8 d，平均(5.13±1.26) d。術(shù)后均行影像學(xué)檢查，提示骨性愈合，愈合率100%，未出現(xiàn)術(shù)后傷口感染、骨不連、舟骨缺血壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)前VAS(7.31±1.01)分，Mayo評(píng)分(40.94±5.54)分；術(shù)后VAS(1.81±0.66)分，Mayo評(píng)分(84.06±5.23)分。術(shù)后VAS和Mayo評(píng)分較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。末次隨訪時(shí)，按照Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，優(yōu)12側(cè)，良4側(cè)，可1側(cè)，優(yōu)良率94.12%。

典型病例為一24歲男性患者，車禍致左腕關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限1h入院。入院后結(jié)合患者病史及影像學(xué)檢查診斷為左腕舟狀骨骨折，排除手術(shù)禁忌后，在臂叢麻醉下行舟狀骨骨折閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后臨床療效為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料示舟狀骨骨折，無明顯移位 圖2 導(dǎo)針穿過注射器針頭

圖3 術(shù)中腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示導(dǎo)針位置及內(nèi)固定深度可 圖4 術(shù)后腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置滿意

3 討 論

腕舟狀骨骨折在10萬人群中的發(fā)病率為12.4%[1]。此類骨折早期臨床癥狀不顯著且X線檢查骨折征不明顯，常造成漏診、誤診的發(fā)生[5]。對(duì)于高度懷疑腕舟狀骨骨折的患者，筆者認(rèn)為應(yīng)從正位、側(cè)位、斜位等多角度仔細(xì)閱片，結(jié)合CT或MRI檢查明確骨折診斷及骨折類型以指導(dǎo)治療。

舟狀骨中間薄，兩邊厚，骨骼長軸相對(duì)于肢體縱軸呈掌側(cè)和橈側(cè)傾斜，表面2/3以上由關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，其血供主要來自橈動(dòng)脈的兩個(gè)分支，背側(cè)支提供近端70%～80%的血供，掌側(cè)支提供遠(yuǎn)端20%～30%的血供[6-7]。由于其自身獨(dú)特的解剖及血液供應(yīng)，骨折后極易損傷滋養(yǎng)血管，骨壞死吸收發(fā)生率高，繼而造成骨不連，引起腕關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、活動(dòng)受限、部分握力永久性喪失等并發(fā)癥[8]。因而，早期明確診斷、及時(shí)干預(yù)顯得尤為重要。本研究16例患者從受傷至接受手術(shù)治療的時(shí)間為傷后6 h～4 d，平均(1.80±0.52)d，骨折均I期愈合，無骨壞死、骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

關(guān)于腕舟狀骨骨折的治療方法尚未形成統(tǒng)一。非手術(shù)治療主要適用于無移位的、穩(wěn)定型的骨折，采用石膏外固定，固定8～12周，其愈合率為85%～95%[9]。手術(shù)治療主要包括經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定和切開復(fù)位內(nèi)固定兩種。研究報(bào)道經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療舟狀骨骨折，其愈合率接近100%，骨折愈合時(shí)間較短且能更早進(jìn)行康復(fù)鍛煉[10-11]。近幾年來，國內(nèi)外提倡的有腕關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位[12]、3D打印導(dǎo)板輔助[13]、機(jī)器人導(dǎo)航[14]等方法協(xié)助經(jīng)皮微創(chuàng)舟狀骨復(fù)位固定。如果骨折端移位明顯，難以復(fù)位時(shí)，可經(jīng)皮垂直于舟狀骨長軸向近端、遠(yuǎn)端骨塊分別置入1枚克氏針，利用克氏針進(jìn)行撬拔復(fù)位[15]。對(duì)于粉碎性或陳舊性的舟狀骨骨折，優(yōu)先選擇切開復(fù)位內(nèi)固定的方式。開放入路可提供手術(shù)部位的最佳視野，有助于解剖復(fù)位，但破壞了周圍軟組織、韌帶及關(guān)節(jié)囊，可能會(huì)進(jìn)一步損害血液供應(yīng)[16]，從而影響骨折的預(yù)后。針對(duì)舟狀骨骨不連的治療，多采用帶血管蒂橈骨莖突骨瓣植入舟狀骨，可明顯改善骨折端的血供，提高骨折愈合率[17-18]。微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵是嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，結(jié)合目前臨床來看，A2、B1-2型舟狀骨骨折明確診斷后，經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定可作為首選方法。本研究16例患者骨折端無明顯移位或僅有輕度移位，術(shù)前對(duì)移位骨塊進(jìn)行復(fù)位，位置滿意后采用經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定，未發(fā)生骨壞死、骨不連等并發(fā)癥。

經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定主要有掌側(cè)和背側(cè)兩種手術(shù)入路，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。掌側(cè)入路從舟狀骨遠(yuǎn)極進(jìn)針，肌腱、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較小，但由于大多角骨的阻擋進(jìn)針難度較大，常造成手術(shù)時(shí)間的延長和大多角骨的損傷。背側(cè)入路更易進(jìn)針，但由于腕關(guān)節(jié)過度屈曲可能導(dǎo)致骨折處塌陷，還極易損傷橈動(dòng)脈分支從而破壞舟骨血供[19]。Hohenberger等[20]認(rèn)為自舟骨結(jié)節(jié)向背側(cè)和尺側(cè)各傾斜約45°左右進(jìn)針可實(shí)現(xiàn)較為合適的初次定位，同時(shí)手術(shù)過程中應(yīng)充分使用正位、側(cè)位及斜位等多種體位，以確保導(dǎo)針位于舟狀骨長軸靠近中心的位置。當(dāng)初次導(dǎo)針定位不理想時(shí)，先不急于拔除，可將其作為參照物來提高二次進(jìn)針的成功率[21]。本研究16例患者的手術(shù)定位與上述方法類似，患者均采用掌側(cè)入路，腕關(guān)節(jié)背伸、尺偏，選用10號(hào)注射器針頭作為導(dǎo)向器，自舟骨結(jié)節(jié)向背側(cè)和尺側(cè)各傾斜約45°左右進(jìn)針，透視下見位置滿意后，以注射器針頭作為軟組織保護(hù)套筒，打入導(dǎo)針，空心鉆鉆孔，擰入合適長度的螺釘。若透視過程中覺得注射器針頭位置不理想時(shí)，可利用針頭進(jìn)行多次穿刺，調(diào)整針頭至合適位置。與常規(guī)保護(hù)套筒相比，針頭對(duì)周圍軟組織損傷較小、可避開大多角骨阻擋。

目前，臨床上選用克氏針內(nèi)固定治療腕舟狀骨骨折的病例較少，主要是因?yàn)榭耸厢樄潭ú焕喂糖覠o法產(chǎn)生加壓效果。臨床上應(yīng)用于腕舟狀骨骨折的螺釘主要有Herbert螺釘、無頭加壓螺釘、3.5 mm空心螺釘和Acutrak螺釘。Herbert螺釘由鈦合金制作而成，具有獨(dú)特的雙螺旋紋理，釘頭部螺距大于釘尾部螺距，能夠發(fā)揮雙向加壓作用，可使兩骨折塊之間緊密接觸，從而有利于骨折的早期愈合。螺釘尾部直徑較小，僅有4.0 mm，可直接埋入關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)，不影響腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，具有很高的相容性，無需二次手術(shù)取出，且不影響CT、MRI等檢查。除此之外，Herbert螺釘還具有自攻、自鉆等特點(diǎn)，使手術(shù)操作簡單。本研究16例患者均采用Herbert螺釘治療腕舟狀骨骨折，術(shù)后Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前顯著改善，優(yōu)良率達(dá)94.12%，骨折均I期愈合，無骨壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于Herbert A2、B1-2型腕舟狀骨骨折，采用經(jīng)皮掌側(cè)入路Herbert螺釘治療，手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥較少，臨床療效滿意，可作為腕舟狀骨骨折的理想治療選擇之一。