側(cè)臥位DAA下生物型短柄與標(biāo)準(zhǔn)柄THA治療股骨頭壞死的臨床研究

郭達(dá)，彭侃，魯超，許鵬

(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院骨壞死與關(guān)節(jié)重建病區(qū)，陜西 西安 710000)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科臨床上常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)疾病。在ONFH的自然發(fā)展過(guò)程中，超過(guò)一半的病例發(fā)生髖關(guān)節(jié)的進(jìn)行性破壞，引起嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是解決ONFH患者髖關(guān)節(jié)功能障礙重要的治療方式[2]。

隨著人工關(guān)節(jié)、器械和技術(shù)的不斷改進(jìn)，各種微創(chuàng)手術(shù)入路逐漸應(yīng)用于THA中，直接前方入路(direct anterior approach，DAA)憑借通過(guò)神經(jīng)肌肉間隙暴露髖關(guān)節(jié)，不損傷關(guān)節(jié)周圍肌肉的特點(diǎn)[3]，得到了眾多骨科醫(yī)生的青睞，但DAA較傳統(tǒng)后外側(cè)入路手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，操作難度較大，特別是股骨端的處理比較困難。有研究顯示，運(yùn)用短柄髖關(guān)節(jié)假體可以降低DAA術(shù)中股骨端的處理難度[4]。

大量研究表明THA治療ONFH的效果令人滿意，但臨床上仍存在一些問(wèn)題，如近遠(yuǎn)端尺寸不匹配、大腿疼痛、應(yīng)力遮擋、假體周圍骨折以及翻修時(shí)假體取出困難等。為了減少這些問(wèn)題，研究者開(kāi)發(fā)出了短柄假體。早在1989年，短柄假體的設(shè)計(jì)用于保留近端骨量，能夠較少地切除股骨頸，股骨干擴(kuò)髓較少。短柄的特點(diǎn)就是近端固定和近端應(yīng)力分布[5]。與標(biāo)準(zhǔn)柄相比，短柄能夠保留更多骨量，股骨近端的受力更接近生理狀態(tài)，減少股骨近端應(yīng)力遮擋及骨吸收，降低術(shù)后大腿疼痛，避開(kāi)了股骨遠(yuǎn)端的解剖不匹配，保留了更多的骨組織，為將來(lái)的翻修提供了便利等[6]。在DAA入路下，短柄更容易插入股骨，降低術(shù)中股骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)，并能夠降低手術(shù)的難度。

然而，短柄在側(cè)臥位DAA的THA治療ONFH的療效還不明確，所以本研究回顧性分析了西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院骨壞死與關(guān)節(jié)重建病區(qū)應(yīng)用生物型短柄和標(biāo)準(zhǔn)柄進(jìn)行側(cè)臥位DAA下THA治療ONFH患者的臨床資料，旨在對(duì)比短柄與標(biāo)準(zhǔn)柄的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：股骨頭壞死國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)(association research circulation osseous，ARCO)分期>Ⅱ期患者；術(shù)后入路為側(cè)臥位DAA入路；股骨假體置入選擇為生物型短柄和標(biāo)準(zhǔn)柄的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；合并髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；伴有影響THA 術(shù)側(cè)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的疾??；臨床資料不完全的患者。

1.2 一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年3月我科收治的股骨頭壞死患者145例145髖，根據(jù)股骨柄假體類型分為短柄組69例69髖，標(biāo)準(zhǔn)柄組76例76髖?；颊叩囊话阗Y料見(jiàn)表1，兩組患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一醫(yī)療組完成。采用側(cè)臥位DAA，患肢常規(guī)消毒鋪巾后，自髂前上棘向下向外2 cm處起，指向腓骨小頭作切口約10 cm，根據(jù)術(shù)中需要可適當(dāng)延長(zhǎng)。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、淺筋膜，顯露股直肌與闊筋膜張肌的間隙。將旋股外側(cè)動(dòng)脈升支結(jié)扎，向內(nèi)牽開(kāi)從髖臼上緣分離的股直肌返折頭，擴(kuò)張股直肌與闊筋膜張肌間的間隙，顯露前方關(guān)節(jié)囊并打開(kāi)，再切除盂唇以充分顯露髖關(guān)節(jié)。在股骨頸頸間交界處垂直股骨頸截骨，取出股骨頭測(cè)量最大直徑，拉鉤顯露髖臼后切除盂唇、關(guān)節(jié)囊，清理邊緣骨贅。用逐號(hào)增大的髖臼銼打磨髖臼，至軟骨下骨均勻滲血，調(diào)整前傾角為10°～15°、外展角為40°～45°，置入臼杯、內(nèi)襯。將下肢內(nèi)收、外旋及后伸，松解股骨側(cè)后上方關(guān)節(jié)囊后切除，顯露股骨近端。將股骨大轉(zhuǎn)子從后方用雙齒骨撬抬高，用髓腔銼逐號(hào)擴(kuò)髓后裝入股骨柄假體以及股骨頭假體并復(fù)位髖關(guān)節(jié)。檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及活動(dòng)度滿意后，沖洗切口，逐層縫合。

短柄組和標(biāo)準(zhǔn)柄組的臼杯假體均為：G20骨小梁外杯。兩組均選擇JS型內(nèi)襯及陶瓷球頭。股骨柄假體：短柄組為BE1型股骨柄，標(biāo)準(zhǔn)柄組為BE型股骨柄(標(biāo)準(zhǔn)假體)。BE1型股骨柄的頸干角為132°，BE型股骨柄的頸干角為135°。

1.4 術(shù)前及術(shù)后處理 采用全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉，并在術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。術(shù)前30 min靜脈滴注1 g氨甲環(huán)酸減少出血，術(shù)后靜脈滴注抗生素48 h預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染。術(shù)后皮下注射低分子肝素4 400單位每天1次，預(yù)防下肢靜脈血栓，出院后改口服利伐沙班10 mg每天1次，并給予非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥治療。鼓勵(lì)患者臥床患肢主被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后3 d開(kāi)始部分負(fù)重并逐漸恢復(fù)至正常負(fù)重活動(dòng)。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量。術(shù)中出血量的計(jì)算采用Gross方程，即術(shù)中出血量=(術(shù)前紅細(xì)胞容積-術(shù)后第1天紅細(xì)胞容積)×術(shù)前血容量，術(shù)前血容量=(k1×身高3+k2×體重+k3)。其中男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3[7]。術(shù)前及術(shù)后第1、3、7天疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)，術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月及末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分(harris hip score，HHS)。影像學(xué)指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后X線片測(cè)量植入假體后髖關(guān)節(jié)偏心距、假體下沉、內(nèi)外翻偏移。髖關(guān)節(jié)偏心距的測(cè)量，為股骨中心與股骨髓腔中線的垂直距離。假體下沉的測(cè)量為大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到股骨柄假體上部水平部分的距離。內(nèi)外翻偏移的角度測(cè)量為假體長(zhǎng)軸與股骨長(zhǎng)軸之間形成的角度。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得12～16個(gè)月隨訪，平均(14.42±1.58)個(gè)月，所有患者髖關(guān)節(jié)功能均獲明顯改善。短柄組有1例出現(xiàn)切口愈合不良，給予清創(chuàng)縫合后切口愈合；1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)脫位，予以手法復(fù)位后，定期復(fù)查再未發(fā)生脫位。標(biāo)準(zhǔn)柄組有2例術(shù)中出現(xiàn)股骨近端劈裂，給予鋼絲捆扎，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線均顯示骨折愈合良好；1例出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，未予特殊處理，于術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)。

兩組患者間切口長(zhǎng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；短柄組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量少于標(biāo)準(zhǔn)柄組(P<0.05，見(jiàn)表2)。兩組患者術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)HHS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1、3個(gè)月HHS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量的比較

表3 兩組患者VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分的比較分)

術(shù)后12個(gè)月影像學(xué)測(cè)量顯示，短柄組有2例可見(jiàn)假體偏移，分別為3.8°、4.1°，其余偏移角度均<3°；標(biāo)準(zhǔn)柄組假體偏移角度均<3°。短柄組有3例假體下沉，分別為4.4 mm、 3.6 mm、3.4 mm，其余患者下沉均<3.0 mm。標(biāo)準(zhǔn)柄組假體下沉2例，分別4.5 mm、4.1 mm，其余患者下沉均<3.0 mm。兩組測(cè)量偏心距的差別均<4.0 mm(見(jiàn)圖1～2)。

a 術(shù)后1 d為35 mm b 術(shù)后1年為35.5 mm

a 術(shù)后1 d假體在位 b 術(shù)后1年假體下沉1 mm

3 討 論

以往的研究顯示，THA中短柄假體應(yīng)用于原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患者中表現(xiàn)出良好的效果[8]，而在ONFH患者中的研究較少。ONFH與原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的不同之處在于它發(fā)生于年輕和活躍的患者，因而更需要保留骨量，優(yōu)化股骨近端骨重塑，降低應(yīng)力遮擋，獲得良好的假體生存率[9]。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死的患者應(yīng)用短柄假體行在DAA下THA具有良好的效果。相比于標(biāo)準(zhǔn)柄來(lái)說(shuō)，應(yīng)用短柄假體能夠縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血更少，同時(shí)患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)髖關(guān)節(jié)HHS評(píng)分更高。

DAA從闊筋膜張肌與縫匠肌間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，是一種真正的肌間隙微創(chuàng)入路，其不需要切斷任何肌肉，同時(shí)能將切口控制在10 cm左右，能夠完整地保留肌肉解剖結(jié)構(gòu)，有利于患者的快速康復(fù)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)柄組相比，短柄組的手術(shù)時(shí)間較短，且術(shù)中出血量也較少。這是因?yàn)樵贒AA中，處理股骨側(cè)時(shí)，需要將大腿外旋背伸才能顯露股骨近端，而髖關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度非常有限，肌肉張力相對(duì)較大，因此術(shù)中股骨近端的暴露比較困難，短柄假體能夠保留更長(zhǎng)的股骨頸，完整保留股骨矩，加強(qiáng)了股骨近端的骨質(zhì)，使得假體得到了良好的近端固定，同時(shí)假體也不用進(jìn)入股骨干髓腔，減少擴(kuò)髓時(shí)出血量，短柄更容易插入股骨近端，基本上不存在股骨干的應(yīng)力遮擋，因此在操作中發(fā)生股骨距和股骨干骨折的可能性很小[12]。

盡管結(jié)果顯示術(shù)后兩組間VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)柄組患者的反饋，大腿前側(cè)還是會(huì)有疼痛，可能由于術(shù)中大腿背伸牽拉時(shí)間較長(zhǎng)，背伸角度較大導(dǎo)致。兩組間的術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月HHS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示短柄相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)柄患者早期效果更好。既往研究顯示，短柄假體與標(biāo)準(zhǔn)柄假體的下沉差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，假體的穩(wěn)定性及骨長(zhǎng)入情況良好[13]。本研究結(jié)果顯示短柄組假體下沉僅有3例，假體偏移2例，其余均未見(jiàn)明顯假體下沉及偏移，這說(shuō)明短柄假體與標(biāo)準(zhǔn)假體均能提供良好的早期效果。

綜上所述，短柄髖關(guān)節(jié)假體在DDA下THA治療ONFH相比于標(biāo)準(zhǔn)柄更具有優(yōu)勢(shì)，能夠降低術(shù)中股骨側(cè)的處理難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，同時(shí)患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)髖關(guān)節(jié)功能更好。