多囊卵巢綜合征分型辨治驗案2則*

朱 珂 白 龍 朱曉曉 任慧霞 胡昌江 王常?！?/p>

[1.河南中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院(仲景學院)中醫(yī)診斷學教研室, 河南 鄭州 450046; 2.國家中醫(yī)藥管理局“中藥配方顆粒質量與療效評價”重點研究室, 四川 成都 610000]

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期婦女的一種常見內分泌疾病，患病率為5%～10%[1]，且目前PCOS的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢，該綜合征的臨床表現包括高雄激素血癥，排卵功能障礙和卵巢多囊樣改變。中醫(yī)并無PCOS的相應病名，根據其臨床表現，一般歸入“月經不調”“閉經”“不孕”“癥瘕”等范疇[2]，與腎虛、肝郁、血瘀、痰濕等密切相關[3]。《黃帝內經》云：“腎為先天之本”“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，月事以時下”，故筆者根據多年臨床實踐認為PCOS總以腎虛為本，包括腎陰虛、腎陽虛、腎精不足，而又常常旁涉肝、胃、脾三臟，認為PCOS的標邪有痰濕、濕熱、瘀血，且存在由氣到血的轉化過程，將本病分為如下3條證型主線，不當之處，敬請指正。

1 腎陰虛為本

1.1 陰虛痰濕 臨床表現：月經初潮遲至、后期、量少、色淡、質稀，漸至停閉；帶下量多，婚久不孕，形體肥胖，面頰痤瘡，四肢多毛，頭暈胸悶，疲乏無力；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，手足心熱，便秘溲黃；舌紅、苔白膩，脈沉細滑數。治則：滋陰化痰。方藥：六味地黃湯合蒼附導痰湯。加減：若月經不行或衍期，為痰濕阻滯脈絡所致，可加清半夏、陳皮、浙貝母、香附以理氣化痰通絡；兼見少腹刺痛不適，月經有血塊且塊出痛減者，為血滯，可酌加桃仁、紅花以活血行滯[4]。

1.2 陰虛濕熱 臨床表現：月經初潮遲至，后期、量少、色淡、質稀，漸至停閉；帶下量多色黃，外陰瘙癢；面部痤瘡，毛發(fā)濃密，胸脅乳房脹痛，便秘溲黃；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，手足心熱，舌紅、苔黃膩，脈弦細或弦數。治則：滋陰補腎，清熱利濕。方藥：青蒿鱉甲湯合三仁湯。加減：夾瘀者，加雞血藤、丹參；陰傷者加麥冬、玄參。

1.3 濕熱迫于血分 臨床表現：月經初潮遲至、后期、量少、色淡、質稀，漸至停閉；或月經先后不定期，伴陰道不規(guī)則出血，甚淋漓不止；婚久不孕，形體瘦小，面頰痤瘡，唇周細須顯現，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，手足心熱，便秘溲黃；舌紅小、舌面遍布紅點刺，脈細數。治則：滋陰清熱，涼血止血。方藥：青蒿鱉甲湯合小薊飲子。加減：若濕熱之邪阻滯下焦，大便秘結，加大黃清利通便；若胸脅滿痛，加郁金、合歡皮、王不留行以活血理氣；月經不行加牡丹皮、丹參以活血通經；若肝經濕熱而見月經不行，帶下多、陰癢者，可選用龍膽瀉肝湯。

2 腎陽虛為本

2.1 腎陽虛 臨床表現：月經初潮遲至，后期、量少、色淡、質稀，漸至停閉，或月經周期紊亂，經多淋漓不凈；婚后日久不孕，形體較胖，腰痛時作，頭暈耳鳴，面頰痤瘡，性毛較濃，小便清長，大便時溏；舌淡、苔白，脈沉弱。治則：溫腎助陽。方藥：右歸丸。加減：若月經量多者去附片、肉桂、當歸，加黨參、黃芪、炮姜炭、艾葉以益氣止血。

2.2 陽虛痰濕 臨床表現：月經稀發(fā)、量少，甚則經閉不行，或月經紊亂，頭暈耳鳴、腰骨酸楚、倦怠、乏力，大便干結，偶有胸脅脹痛，帶下量較多、色白、質稠、無異味，舌淡胖、邊有齒痕、苔白膩，脈沉滑。治則：溫補腎陽，化痰利濕。方藥：五子衍宗丸合蒼附導痰湯。加減：若肝熱較甚，急躁易怒，面紅目赤，口苦而干，宜加黃芩、夏枯草清肝化痰;便秘而干，加全瓜蔞、生大黃化痰、行滯、通腑。

3 腎精不足型

臨床表現：月經稀發(fā)，甚或閉經，形體瘦小，發(fā)脫齒搖，耳鳴耳聾，健忘恍惚，動作遲緩，足痿無力，舌質淡、苔薄、舌體偏小，脈細弱無力。 治則：填精益髓。方藥：大補元煎。加減：心煩易怒，宜加連翹、郁金，清心除煩；癡呆健忘，加石菖蒲、制何首烏，補腦開竅；失眠，加酸棗仁、合歡花，養(yǎng)心、解郁、寧神。

4 瘀血阻滯貫穿始終

《讀醫(yī)隨筆》說：“血如象舟，津如象水，水津充沛，舟才能行”，故陰津虧虛，血脈不充乃致血液運行不暢，瘀血由是而生；痰濕與瘀血皆為陰類，痰濕為患，阻礙氣血運行，從而氣血被郁而成瘀，近代名家張錫純就認為“痰多能瘀脈”，痰與瘀之間可以相互轉化，互為因果，此時可用桂枝茯苓丸化痰祛瘀；熱為陽邪煎熬津液，凝聚致瘀，或迫血妄行，引起出血，致離經之血不散而成瘀，如王清任《醫(yī)林改錯》言：“血受熱則煎熬成塊”；陽氣虛衰而寒邪內生，導致血脈運行不利而凝聚成瘀，如《靈樞·癰疽》說：“寒邪客于經絡之中，則血泣，血泣則不通”；腎精不足，血行不暢可成瘀，如《素問·痹論》指出：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經絡時疏，故不通”，因此對于PCOS的治療須在辨證論治的基礎上加入活血化瘀之品，方得圓滿[4]。

5 驗案舉隅

案例1丁某，女，22歲，未婚。閉經2個月，曾服用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復合包裝、戊酸雌二醇、黃體酮，服用西藥前較重，服用補氣血中藥月經延期加重。末次月經2019年4月5日，量少，色黑，夾有少量血塊，無腹痛。帶下量多色黃，外陰瘙癢；面部痤瘡，毛發(fā)濃密，經前乳房脹痛，便秘溲黃；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，手足心熱，舌紅略小，右脈大。査B超提示:子宮體積小，雙側卵巢可見直徑為2～9 mm，一個切面超過12個小囊，診斷為多囊卵巢綜合征，盆腔積液。辨證：腎陰虛濕熱。治法：滋補腎陰，清熱化濕。方藥：蒼術6 g，黃柏6 g，川牛膝10 g，姜半夏6 g，薏苡仁30 g，丹參30 g，滑石20 g，豆蔻9 g，苦杏仁10 g，炙甘草3 g，姜厚樸6 g，紫河車3 g，淡竹葉10 g，通草9 g。10劑，每日1劑。經來復診。

案例2顧某，女，28歲。7年前月經稀發(fā)，診斷為“多囊”，數年來迭經人工周期治療，現又閉經近5個月，下頜略痘疹，形體略胖，四肢多毛，頭暈胸悶，疲乏無力，情緒抑郁，白帶可，納可，二便調，舌尖紅、苔白膩，脈沉細滑數，尿妊娠試驗陰性，B超檢查示：雌二醇低，睪酮高，雙側卵巢多囊樣改變。辨證：腎陰虛痰濕。治法：滋陰補腎，化痰利濕。方藥：五子衍宗丸合蒼附導痰湯。菟絲子10 g，沙苑子10 g，枸杞子10 g，鹽車前子30 g，薏苡仁30 g，敗醬草15 g，川芎12 g，蒼術6 g，醋香附10 g，膽南星6 g，清半夏9 g，陳皮6 g，茯苓10 g，甘草3 g，郁金10 g，合歡皮20 g。7劑，每日1劑，水煎服，囑調暢情志。

2診:月經仍未至，余證減輕，舌質黯紅、苔白，脈細弦。上方加橘核30 g，桃仁10 g，增強疏肝理氣、活血化瘀之力，前后共服用21劑。

3診:月經后期10 d未行，尿妊娠試驗陽性。

6 小結

PCOS是一種發(fā)病多因性、臨床表現呈多態(tài)性的婦科內分泌綜合征，具有發(fā)病隱匿、病程纏綿等臨床特點。其病因復雜，虛實夾雜，中醫(yī)認為本病是以腎虛為本，痰濕血瘀為標的生殖功能障礙性疾病[5]。PCOS不僅影響女性外在形象，而且易造成不孕癥[6]。辨證施治是中醫(yī)學常見的一種診療手段，通過分析疾病病因及其與身體各部分的整體關系，找出癥結所在，再依據辨證結果采用相應治療方法[7]。隨著社會的發(fā)展，疾病譜不斷發(fā)生變化，因情志不暢、飲食不節(jié)、起居失宜等導致的PCOS人群越來越多，筆者通過多年的臨床觀察，總結出PCOS的3條證型主線，以此展開對PCOS的辨證分型，并分別列出每個證型的病因病機、臨床表現、證候分析、方藥、藥物加減，希望為PCOS的辨治提供參考。另外，在PCOS治療過程中，須根據具體病因結合不同的生活調理方案，如此，方能使療效穩(wěn)固。