《脾胃論》對(duì)中醫(yī)脾胃臨床教學(xué)的啟示*

代春燕 袁 媛 韓 捷※

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2020級(jí), 河南 鄭州 450000; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科, 河南 鄭州 450000)

《脾胃論》是金元時(shí)代醫(yī)家李東垣的代表著作。李東垣師從張?jiān)?，受其師倡?dǎo)的臟腑辨證學(xué)說的啟發(fā)，并通過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，從脾胃的生理、病理，到脾胃內(nèi)傷病的病因、診斷和治療，對(duì)中醫(yī)脾胃臨床教學(xué)有很大的啟示，現(xiàn)分述如下，以饗讀者。

1 李東垣陰火論

1.1 脾胃虛弱致陰火的產(chǎn)生 李東垣非常重視情志因素資助心火損傷脾胃。七情郁結(jié)化火，心火亢盛則乘脾土，進(jìn)而損傷脾胃。同時(shí)，心火又損耗元?dú)?，加重脾胃的損傷。心火亢盛乘脾，耗傷元?dú)猓瞧⑽柑撊醯某Ｒ娫?。正如李東垣說:“故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜、怒、憂、恐，損耗元?dú)?，資助心火?；鹋c元?dú)獠粌闪?，火勝則乘其土位，此所以病也”[1]。

脾胃虛弱產(chǎn)生以后，脾胃失去運(yùn)化水谷之功能，上則導(dǎo)致清陽(yáng)不升，不能滋養(yǎng)上焦心肺，導(dǎo)致心不能運(yùn)行血液，肺不能宣發(fā)肅降；下則導(dǎo)致水濕下注下焦，阻礙肝腎氣機(jī)的正常流通敷布，肝腎中的正常相火必然郁遏而轉(zhuǎn)化為病理之相火，即李東垣所說的陰火。

1.2 陰火的臨床表現(xiàn) (1)脾胃濕熱：表現(xiàn)為壯熱、頭痛目眩、肢體沉重、四肢不收、怠惰嗜臥、泄瀉、痢疾等。其機(jī)制是由于陰火上竄與脾胃虛弱不能運(yùn)化的水濕相合，形成脾胃濕熱證。濕熱壅盛，困阻氣機(jī)，元?dú)獠坏昧魍ㄟ\(yùn)用，故表現(xiàn)為上述癥狀。

(2)五臟六腑功能紊亂：陰火亂于心，表現(xiàn)為心中煩躁、口舌生瘡、失眠多夢(mèng)；陰火亂于肺，表現(xiàn)為喘咳痰鳴、咳吐黏痰、胸中憋悶；陰火亂于胃腸，表現(xiàn)上吐下瀉；陰火亂于頭，表現(xiàn)為頭重、目眩和昏厥等。

(3)肝腎損傷：表現(xiàn)為腰痛腰酸、低熱纏綿、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等。

(4)元?dú)夂膫罕憩F(xiàn)為形氣衰少、疲倦乏力、肌肉瘦削、四肢痿軟無力。

1.3 臨床教學(xué)啟示 情志因素容易導(dǎo)致脾胃虛弱。

1.3.1 木郁達(dá)之 在臨床教學(xué)中，要告訴學(xué)生，木郁不僅要看到有肝氣郁結(jié)，更要考慮兼有脾胃虛弱。肝氣都結(jié)，常常克伐脾胃導(dǎo)致脾胃虛弱。這既是對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的豐富完善和發(fā)展，又是對(duì)《金匱要略》“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的繼承和發(fā)展。李東垣在《脾胃論》中所說：“木郁達(dá)之者，蓋謂木初失其性郁于地中，今既開發(fā)行于天上，是發(fā)而不郁也，是木復(fù)其性也，有余也，有余則兼其所勝，脾土受邪，見之于木郁達(dá)之條下，不止此一驗(yàn)也。又厥陰司天，亦風(fēng)木旺也，厥陰之勝，亦風(fēng)木旺也。俱是脾胃受邪，見于上條，其說一同”[2]。

對(duì)于“肝郁脾虛”證，不能再用滋補(bǔ)肝臟法，補(bǔ)肝法則會(huì)加重肝氣郁滯，進(jìn)而更會(huì)導(dǎo)致脾胃虛弱，最終會(huì)形成惡性循環(huán)。如果不解“木郁達(dá)之”四字之義，反作“木郁治之”，脾胃又受肝木制約，正所謂補(bǔ)有余而損不足也。豈不因此而加重病情嗎?

對(duì)于“肝郁脾虛”證，就應(yīng)該用疏肝健脾的方法。一方面疏肝，一方面健脾，二者相輔相成，臨床可選用柴胡疏肝散和解肝煎兩方化裁。

1.3.2 心火亢盛 心火侵害脾胃，導(dǎo)致脾胃虛弱。臨床表現(xiàn)食入則困倦、精神昏冒而欲睡。如果脾胃虛弱不能運(yùn)化水濕，水濕下注于下焦肝腎，肝腎中相火不得流通而郁結(jié)，演變?yōu)殛幓?，陰火流竄侵害臟腑造成種種病變，這就稱為內(nèi)傷熱中證[3]。

臨床如果涉及肝，臨床表現(xiàn)為全身疼痛、身體沉重、關(guān)節(jié)酸痛、頭暈?zāi)垦?、手足顫?dòng)、四肢麻木不仁、脈洪大而弦、時(shí)見緩脈。臨床可用二陰煎化裁以清心火。

1.3.3 腎水反侮脾土 肝木旺盛侵害腎臟，導(dǎo)致腎臟虧虛，引起水濕泛濫。肝木旺盛也可導(dǎo)致脾虛弱，脾虛不能運(yùn)化水濕，導(dǎo)致水濕停滯。水濕向下流注于下焦腎，又助腎水泛濫。水濕泛濫上乘于其他臟腑，則表現(xiàn)為種種疾病。

如涉及于脾，表現(xiàn)為痰涎為主；腎水泛濫，表現(xiàn)為唾液為主；涉及于肝，表現(xiàn)為淚液為主；涉及于肺，表現(xiàn)為鼻涕為主。正如李東垣所說：“……入脾為痰涎，入腎為唾，入肝為淚，入肺為涕”。

2 李東垣禁忌論

2.1 李東垣禁忌論內(nèi)容 李東垣禁忌論包括：醫(yī)生治病時(shí)不可違背時(shí)令的變化而確定治法和處方用藥，稱為時(shí)禁；醫(yī)生治病時(shí)不可違背六經(jīng)傳變而確定治法和處方用藥，稱為經(jīng)禁；醫(yī)生治病時(shí)不可違背病情而處方用藥，稱為病禁；醫(yī)生治病時(shí)不可無視藥物對(duì)病情的影響而處方用藥，稱為藥禁[4]。

2.2 臨床教學(xué)啟示

2.2.1 時(shí)禁的臨床教學(xué)啟示 用溫性藥物應(yīng)避開溫暖的天時(shí)，用熱性藥應(yīng)避開炎熱的天時(shí)，用涼性藥應(yīng)避開清涼的天時(shí)，用寒性藥應(yīng)避開寒冷的天時(shí)。春季溫暖時(shí)不適合用桂枝湯，因溫藥可助陽(yáng)，夏季炎熱時(shí)不適合用大小青龍湯，因熱藥也可助陽(yáng)，秋季寒涼時(shí)不適合用麻黃湯，因可發(fā)散陽(yáng)氣，冬季寒冷時(shí)不適合用白虎湯，這都是違反自然規(guī)律而傷害人體元?dú)獾摹?/p>

2.2.2 經(jīng)禁的臨床教學(xué)啟示 如果是太陽(yáng)病，過早應(yīng)用瀉下劑，使表邪陷里，邪熱內(nèi)陷與胸膈水飲搏結(jié)，則形成大結(jié)胸證，臨床表現(xiàn)為胸膈疼痛、胃脘處按之石硬、但頭汗出、脈沉緊，方用大陷胸湯(大黃、芒硝、甘遂)和大陷胸丸(大黃、芒硝、甘遂、葶藶子、杏仁)治療。

2.2.3 病禁的臨床教學(xué)啟示 對(duì)于陽(yáng)氣虧虛的患者，所吃食物和藥物要防止損害陽(yáng)氣。比如少鹽的淡菜及淡味如茯苓、豬苓、滑石、通草等滲利之藥，都阻礙陽(yáng)氣升發(fā)，幫助收斂陽(yáng)氣；比如各種苦味藥物如黃連、黃柏、龍膽草、蘆薈等，因?yàn)楹疀龀两底璧K陽(yáng)氣的升發(fā)；又比如附子、干姜、肉桂、酒類等，因?yàn)樾翢嶂鸲膫?yáng)氣。

2.2.4 藥禁的臨床教學(xué)啟示 臨床遇到津液和陰血虧虛的患者，所服用藥物要防止損傷津液和陰血。比如脾胃元?dú)馓撊醯幕颊唢嬎跃?，表現(xiàn)為口干但欲漱水不欲咽或飲水也不多，而不是大渴引飲，是因?yàn)槠⑽柑撊醪荒芑蛞憾伞?/p>

3 脾胃為元?dú)庵?/h2>

3.1 脾胃的盛衰直接決定元?dú)獾氖⑺?元?dú)庥纸小霸瓪狻薄罢鏆狻?，它是維持人體生命活動(dòng)的動(dòng)力之源，也是維持生命活動(dòng)所必需的基本物質(zhì)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也”的論述，表明了元?dú)怆m源于先天，但又靠后天水谷之氣不斷充養(yǎng)，元?dú)獠拍鼙３殖溆股唤摺?/p>

李東垣說：“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”，同時(shí)他還認(rèn)為人身諸氣，莫不由胃氣所化。他說：“夫元?dú)?、谷氣、營(yíng)氣、清氣、衛(wèi)氣、上升之氣，此數(shù)者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實(shí)一也”。李東垣引用了《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中五癃津液別、海論、玉版等篇有關(guān)論述，說明在正常情況下，人受水谷，由脾胃輸布精微，化生元?dú)鈁5]。

3.2 臨床教學(xué)啟示 脾胃的盛衰直接決定元?dú)獾氖⑺ァＨ绻⑽赣胁?，則必至氣血俱弱，因此李東垣所稱由胃氣所化的元?dú)?，不僅指先天之精氣，實(shí)也概括了陰陽(yáng)氣血。所以，他明確指出“脾胃為血?dú)怅庩?yáng)的根蒂也”。

4 脾胃為升降之樞

4.1 全身臟腑機(jī)能賴脾胃升降作用保持正常 李東垣熟諳《黃帝內(nèi)經(jīng)》之理，在《脾胃論》中說：“萬物之中，人一也。呼吸升降，效象天地準(zhǔn)繩陰陽(yáng)”。他闡發(fā)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“人與天地相參”的觀點(diǎn)，認(rèn)為人體呼出吸入，升清降濁進(jìn)行新陳代謝，人的生長(zhǎng)壯老的過程，符合“天地陰陽(yáng)生殺之理”，并認(rèn)為呼出吸入雖與升清降濁有所不同，其實(shí)出入是升降的另一種表現(xiàn)形式[6]。

李東垣還認(rèn)為，天地有春夏之升浮，而繼之能轉(zhuǎn)化秋冬之降沉，乃因中土斡旋其間。如《內(nèi)外傷辨惑論》曰：“四時(shí)者，是春升夏浮秋降冬沉，乃天地之升浮化沉降?；撸⑼林性旎病?天人合一，其臟腑氣性應(yīng)四時(shí)?！端貑栣屃x》說：“肝氣溫和，心氣暑熱，肺氣清涼，腎氣寒凝”。臟腑氣性機(jī)能賴脾胃升降作用保持正常[7]。

4.2 臨床教學(xué)啟示 在脾胃升降這對(duì)矛盾中，脾氣升清占主導(dǎo)方面。只有脾胃健運(yùn)升降有常，才能維持“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”，故《臨證指南醫(yī)案》說：“脾宜升則健”，又說“胃宜降則和”，扼要地總結(jié)了脾胃升降機(jī)能的生理特點(diǎn)。

總之，在總結(jié)《脾胃論》上述觀點(diǎn)的同時(shí)，將這些觀點(diǎn)用于臨床教學(xué)中，可得到較多的啟示，充分體現(xiàn)中醫(yī)教學(xué)“博采眾長(zhǎng)”的特點(diǎn)，使學(xué)生獲得更多裨益。