臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的心理困擾及思想政治教育三位一體路徑*

高 雅 李 欣 沈 莉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身科，天津 300381）

在黨的十九大報(bào)告中，習(xí)近平總書記明確指出：“要全面貫徹黨的教育方針，落實(shí)立德樹人根本任務(wù)，發(fā)展素質(zhì)教育，推進(jìn)教育公平，培養(yǎng)德智體美全面發(fā)展的社會(huì)主義建設(shè)者和接班人”。2017 年《高校思想政治工作質(zhì)量提升工程實(shí)施綱要》指出，構(gòu)建心理育人質(zhì)量體系，堅(jiān)持育心與育德相結(jié)合，加強(qiáng)人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生健康心態(tài)，促進(jìn)其心理健康素質(zhì)與思想道德素質(zhì)、科學(xué)文化素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展。

1 研究背景

近年來，由于社會(huì)的高速發(fā)展，文化和價(jià)值取向的多元化導(dǎo)致大學(xué)生面臨著諸多方面的壓力，而醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生作為醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的來源和臨床救護(hù)的初級(jí)實(shí)踐者，在醫(yī)院實(shí)習(xí)的過程中較其他專業(yè)早接觸到人情冷暖、人性善惡，對(duì)于他們心靈的沖擊也是巨大的，本文通過對(duì)天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院100 名臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了心理健康量表（PHI）篩查并進(jìn)行了隨機(jī)訪談，探索如何利用心身醫(yī)學(xué)背景開展醫(yī)學(xué)生的思想政治教育。

2 研究結(jié)果

近年來，隨著我國醫(yī)療體制改革的層層深入，醫(yī)學(xué)院校的思想政治教育也作為一個(gè)備受關(guān)注的研究議題被廣泛討論[1-3]。然而，臨床實(shí)習(xí)生的思想政治教育卻被鮮少研究，作為醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的來源和臨床救護(hù)的初級(jí)實(shí)踐者，醫(yī)學(xué)生的心理和思想狀態(tài)不僅關(guān)系到醫(yī)療事業(yè)每一個(gè)參與者的日常生活，更與健康中國目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和我國現(xiàn)代化建設(shè)整體進(jìn)程休戚相關(guān)。因此，本文聚焦于臨床實(shí)習(xí)生的心理狀況和困擾，探索如何針對(duì)性地開展實(shí)習(xí)生的思想政治教育。

本文通過發(fā)放心理問卷，對(duì)2018—2019 學(xué)年度第二學(xué)期全院各臨床科室的100 名實(shí)習(xí)生進(jìn)行了心理測查，并隨機(jī)選取了20 名實(shí)習(xí)生進(jìn)行了訪談，將實(shí)習(xí)生在臨床工作中所產(chǎn)生的心理困擾大致歸納為以下3 個(gè)方面并做成因分析：

2.1 醫(yī)患溝通障礙 調(diào)查中，很多學(xué)生反映來自醫(yī)患溝通中所遇到的障礙對(duì)其造成的心理影響，造成這一狀況的原因是多方面的：（1）實(shí)習(xí)生不具備正式醫(yī)生的職業(yè)權(quán)威，導(dǎo)致患者在與實(shí)習(xí)生溝通時(shí)采取更激進(jìn)的立場和態(tài)度[4]。（2）實(shí)習(xí)生不具備正式醫(yī)生全面扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，從而可能無法應(yīng)對(duì)患者對(duì)于自身的關(guān)切、詢問以及對(duì)醫(yī)療專業(yè)意見的質(zhì)疑。（3）實(shí)習(xí)生在學(xué)校學(xué)習(xí)的大多局限于醫(yī)學(xué)知識(shí)，作為剛剛接觸患者和臨床工作的初級(jí)實(shí)踐者，他們往往不具備正式醫(yī)生在臨床工作中逐漸積累、錘煉的溝通技巧和問題處理策略，因而更有可能導(dǎo)致誤解與糾紛[5]。

然而，這些分析僅僅從溝通過程的外在因素去理解溝通障礙，而沒有從溝通的認(rèn)識(shí)論本質(zhì)去討論溝通的實(shí)踐過程。實(shí)際上，溝通不僅是權(quán)威、知識(shí)、技術(shù)的施展，更是溝通參與者主體通過語言和身勢(shì)取得共識(shí)的認(rèn)識(shí)論過程，在這一過程中，溝通參與者帶著他們各自的實(shí)踐問題參與到溝通中并致力于該問題的解決[6]。就實(shí)習(xí)生與患者間的溝通而言，患者參與溝通過程的目的在于理解他們自身的身心苦痛并得到恰切的醫(yī)療救治，而實(shí)習(xí)生則是將患者視作病例個(gè)案從而擴(kuò)展自身對(duì)醫(yī)學(xué)概念和臨床過程的理解，醫(yī)學(xué)生與患者溝通障礙的根源正是這種由不同身份導(dǎo)致的實(shí)踐觀念的差異。

2.2 職業(yè)信念沖突 除了醫(yī)患溝通障礙之外，有關(guān)職業(yè)理想與價(jià)值信念的困擾也是影響實(shí)習(xí)生心理健康狀況的重要因素之一，一些學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)的目標(biāo)和醫(yī)護(hù)工作的價(jià)值產(chǎn)生了懷疑。一些研究將這一沖突概括性地歸因于市場經(jīng)濟(jì)制度對(duì)于醫(yī)療事業(yè)的沖擊和經(jīng)濟(jì)利益主義價(jià)值觀的社會(huì)蔓延[7]，這種歸因論不僅忽視了個(gè)體在經(jīng)濟(jì)利益問題中的多樣化認(rèn)識(shí)和實(shí)踐選擇，更無助于理解臨床實(shí)習(xí)生形成這一困擾的具體機(jī)制。事實(shí)上，由于學(xué)校遠(yuǎn)離鬧市區(qū)且相對(duì)封閉，學(xué)生處于相對(duì)有限的活動(dòng)空間，其消費(fèi)模式也因集體宿舍生活而被均質(zhì)化，醫(yī)院實(shí)習(xí)過程中由于臨床工作的忙碌，醫(yī)院對(duì)著裝儀表的要求以及醫(yī)院職工食堂的設(shè)置，實(shí)習(xí)生及其同儕群體與新自由主義經(jīng)濟(jì)模式存在相當(dāng)?shù)恼J(rèn)知距離，因此很難將主要身份認(rèn)同依然是學(xué)生的醫(yī)院實(shí)習(xí)生直接與醫(yī)院或社會(huì)的廣泛氛圍聯(lián)系在一起。

仔細(xì)考察便可發(fā)現(xiàn)，在實(shí)習(xí)過程中，學(xué)生接觸最多的非同儕群體主要來源于2 類人群：正式醫(yī)生和患者。由于帶教醫(yī)生和實(shí)習(xí)生的關(guān)系往往局限于臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)踐上的指導(dǎo)和被指導(dǎo)，可以推斷，醫(yī)學(xué)生的職業(yè)信念沖突更多地來自他們?cè)谂R床實(shí)踐中對(duì)患者的觀察與接觸，正式通過與來自社會(huì)不同階層的各類患者接觸，通過在醫(yī)院這個(gè)社會(huì)微縮集合中的觀察和參與，學(xué)生在社會(huì)結(jié)構(gòu)的意義上被社會(huì)化了，他們開始意識(shí)到經(jīng)濟(jì)能力對(duì)于未來個(gè)人生活的重要意義，因而對(duì)自身職業(yè)活動(dòng)的價(jià)值產(chǎn)生了經(jīng)濟(jì)期待，也對(duì)醫(yī)生職業(yè)的社會(huì)意義發(fā)生了碎片化的樸素反思。

2.3 臨床工作壓力 由于我國醫(yī)療資源的相對(duì)稀缺，臨床醫(yī)療工作者往往需要超負(fù)荷工作以滿足醫(yī)療需求，而醫(yī)療工作又直接面對(duì)人的切身苦痛、承擔(dān)生命之重，臨床醫(yī)療工作對(duì)其實(shí)踐者造成的壓力可期，一些研究通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)將過重的臨床工作壓力證實(shí)為臨床醫(yī)護(hù)人員心理健康的消極因素[8]。然而，這一說明并不適用于實(shí)習(xí)生，與完全融入臨床醫(yī)學(xué)日常工作的正式醫(yī)生不同，醫(yī)院實(shí)習(xí)生的臨床工作實(shí)際上伴隨著實(shí)習(xí)生生活模式的過渡性轉(zhuǎn)變：在進(jìn)入實(shí)習(xí)階段以前，學(xué)生的生活是相對(duì)自由悠閑的，學(xué)生在很大程度上可以自行安排生活內(nèi)容，調(diào)整自己的生活節(jié)奏；而在實(shí)習(xí)期以后，進(jìn)入臨床工作場所或其他職場的專業(yè)人員則必須依照醫(yī)院或其他供職機(jī)構(gòu)的所分配任務(wù)和工作內(nèi)容來被動(dòng)地履行日常時(shí)間表。換言之，實(shí)習(xí)生臨床工作壓力的表象之下實(shí)質(zhì)是關(guān)于生活安排自主性的焦慮。

3 三位一體教育路徑實(shí)施方案

臨床實(shí)習(xí)生的心理困擾主要來源于臨床溝通中不同參與者實(shí)踐問題的觀念差異、由臨床患者接觸產(chǎn)生的價(jià)值觀念樸素差異化以及學(xué)生-職業(yè)人員身份轉(zhuǎn)換過程中生活安排自主性程度的變化。隨人們生活水平的提高而日益高漲的醫(yī)療質(zhì)量要求與由老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療需求上漲[9，10]，又要求青年臨床工作者以更加成熟的心態(tài)投入醫(yī)療工作，及時(shí)準(zhǔn)確地解決醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)期的心理困擾因而可以應(yīng)該被作為緊迫問題置于醫(yī)學(xué)專業(yè)教育議程的顯著位置。然而，由于醫(yī)患互動(dòng)場景的固定特征、醫(yī)療工作的客觀需要以及工作之于生活的基礎(chǔ)性意義，這些困擾的消解顯然無法通過現(xiàn)實(shí)環(huán)境的調(diào)整來實(shí)現(xiàn)，而對(duì)于這些與價(jià)值取向相關(guān)的議題而言，關(guān)于心理干預(yù)的醫(yī)學(xué)知識(shí)同樣無法提供直接參照。因此，有必要發(fā)揮思想政治教育作為醫(yī)學(xué)教育建制構(gòu)成的積極意義，有針對(duì)性地開展思想教育活動(dòng)，以積極向上的價(jià)值觀有效解決實(shí)習(xí)生在思想觀念方面的困擾，本文主張如下三位一體的教育路徑：

3.1 以患者就醫(yī)路徑為焦點(diǎn)對(duì)象的群眾路線教育 即深入貫徹群眾路線的工作方法，將患者作為主要的路線依歸，在與患者的接觸中了解患者在就醫(yī)過程中不同類型的實(shí)踐問題和主要訴求，在診療的不同階段以患者的實(shí)踐問題和主要訴求為中介來組織自己的語言和表達(dá)，使臨床實(shí)習(xí)中的醫(yī)患溝通既能滿足患者的就診需要，也能實(shí)現(xiàn)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)需求。

3.2 以職業(yè)倫理為核心的理想信念培育 即培育學(xué)生崇高的職業(yè)理想與信念，消除經(jīng)濟(jì)利益與公共利益之間的虛假對(duì)立，使其將個(gè)人經(jīng)濟(jì)追求整合入其對(duì)醫(yī)療職業(yè)社會(huì)意義和公共利益的實(shí)現(xiàn)。

3.3 以科學(xué)精神為目標(biāo)的生產(chǎn)勞動(dòng)指導(dǎo) 即培養(yǎng)學(xué)生具備醫(yī)學(xué)科學(xué)家的精神氣質(zhì)，從觀念上將醫(yī)療工作對(duì)個(gè)人生活的殖民化侵占轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)人依照其旨趣對(duì)生活和工作的主動(dòng)整合，將被動(dòng)的生活安排轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的職業(yè)追求和科學(xué)探索。