TBL-CBL 模式在中西醫(yī)肺病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用*

馬 嘯 陳志祥 楊 俊 徐晶晶 封國(guó)紅

（蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000）

中醫(yī)藥的傳承方式幾千年來都是依靠師帶徒的形式，以手把手帶教的方式在臨床實(shí)踐中延續(xù)下來，新中國(guó)建立以來，隨著各大中醫(yī)院校的創(chuàng)立，中醫(yī)藥的傳道授業(yè)模式發(fā)生著巨大變化，大批中醫(yī)藥學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)入臨床工作，但是中醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生體系存在人員缺口，整體規(guī)模及素質(zhì)仍然不足，因此近年來，國(guó)家大力發(fā)展中醫(yī)藥傳承教育，特別是從2016 年開始實(shí)施《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要》，由此推進(jìn)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍的階梯性建設(shè)，并保證中醫(yī)藥的可持續(xù)性發(fā)展。2016 年頒布的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》也明確提出：中醫(yī)藥教育應(yīng)當(dāng)遵循中醫(yī)藥人才成長(zhǎng)規(guī)律，以中醫(yī)藥內(nèi)容為主，體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色，注重中醫(yī)藥經(jīng)典理論和中醫(yī)藥臨床實(shí)踐、現(xiàn)代教育方式和傳統(tǒng)教育方式相結(jié)合。這為當(dāng)前推進(jìn)新形式中醫(yī)藥教學(xué)提供了理論依據(jù)及現(xiàn)實(shí)意義。

1 當(dāng)前呼吸系統(tǒng)疾病帶來的嚴(yán)峻問題

伴隨城市社會(huì)化以及經(jīng)濟(jì)水平的迅速發(fā)展，人民日益增長(zhǎng)的物質(zhì)文化生活水平得到巨大改善，但也帶來一系列生態(tài)、人文等問題，環(huán)境破壞加劇，空氣污染嚴(yán)重，人們長(zhǎng)期暴露在各種危險(xiǎn)因素下，罹患呼吸系統(tǒng)疾病的人逐年增加，例如慢性阻塞性肺疾病（簡(jiǎn)稱慢阻肺），是一種進(jìn)行性加重的氣流阻塞性疾病，臨床主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰、胸悶氣短或呼吸困難[1]，目前相關(guān)研究[2]認(rèn)為其病因主要是吸煙、空氣污染、燃燒生物燃料、感染、職業(yè)性粉塵或化學(xué)物質(zhì)等，其發(fā)病機(jī)制目前有研究認(rèn)為是氣道、肺血管以及肺實(shí)質(zhì)的慢性炎癥是慢阻肺的特征性病變，流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)[3]顯示，1992 年我國(guó)北、中部地區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示慢阻肺患病率為3%，2007 年對(duì)7個(gè)地區(qū)20245 名成年人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)40 歲以上慢阻肺患病率為8.2%，而2018 年這項(xiàng)指標(biāo)上升到13.7%[4]，10年時(shí)間，慢阻肺的患病率急速上升，給許多家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，慢阻肺的診治也成為當(dāng)前呼吸系統(tǒng)疾病研究的熱點(diǎn)，如何緩解患者的癥狀，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，延緩疾病進(jìn)展，預(yù)防疾病發(fā)展是慢阻肺研究的趨勢(shì)。

其次，肺癌作為呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示[5]其目前是全球人口首位癌癥死亡原因，嚴(yán)重危害人類的身體健康，近年來，其患病率也呈急速上升趨勢(shì)，國(guó)家癌癥中心登記數(shù)據(jù)表明[6，7]，通過人類發(fā)展指數(shù)（HDI）按地區(qū)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素介紹了2012 年肺癌在各國(guó)的患病率和病死率，并按組織學(xué)類型分析了國(guó)外與國(guó)內(nèi)的患病率、生存率。2012 年，全世界分別有182 萬例和159 萬例新發(fā)肺癌病例和死亡病例?；疾÷试谌祟惏l(fā)展指數(shù)非常高的國(guó)家最高，在人類發(fā)展指數(shù)低的國(guó)家最低。研究表明[8]，空氣污染程度、煙草暴露是肺癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，我們國(guó)家是煙草大國(guó)，近年來國(guó)家大力發(fā)展禁煙活動(dòng)，各級(jí)醫(yī)院開設(shè)戒煙門診，力求降低呼吸系統(tǒng)疾病的患病率，有美國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道顯示[9]，通過戒煙，比較2016 年與1989 年男女肺癌病死率分別下降38%和13%，這充分體現(xiàn)了控?zé)煹闹匾浴?/p>

此外，呼吸系統(tǒng)疾病還包括間質(zhì)性肺病、支氣管哮喘等，可見呼吸系統(tǒng)疾病具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)，其易反復(fù)發(fā)病，導(dǎo)致患者反復(fù)住院，其慢性疾病的特點(diǎn)給患者及家庭帶來沉重的精神及經(jīng)濟(jì)壓力，因此呼吸系統(tǒng)疾病成為當(dāng)下最重要的公共衛(wèi)生問題。面對(duì)如此嚴(yán)峻的局面，國(guó)家大力投入呼吸系統(tǒng)疾病的防治工作，深化中西醫(yī)呼吸系統(tǒng)人才隊(duì)伍的階梯建設(shè)，改進(jìn)當(dāng)前中西醫(yī)呼吸病教育模式。

2 當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合肺病學(xué)科（呼吸系統(tǒng)疾?。┑慕逃Ｊ?/h2>

2.1 中西醫(yī)呼吸病學(xué)科的特點(diǎn) 中醫(yī)肺系病癥屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)重要的組成部分，其具有主氣司呼吸，宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，主治節(jié)的作用[10]，肺系病癥主要是由于其特殊的結(jié)構(gòu)和特性而致病的，古語云“肺居胸中，其位最高”，對(duì)其他臟腑有著覆蓋、保護(hù)的作用，又有“肺為五臟之華蓋”之說。同時(shí)，肺葉嬌嫩，性情虛而喜溫潤(rùn)，惡燥喜潤(rùn)，極易受內(nèi)外邪侵襲而致病，肺系疾病有感冒、咳嗽、喘證、哮病、肺癰、肺脹、肺痿等疾病，而肺系致病大多有咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、咯血、呼吸困難等癥狀，在臨床施治過程中如何準(zhǔn)確辨病辨證以及運(yùn)用西醫(yī)常規(guī)治療，是中西醫(yī)治療肺系疾病的重點(diǎn)。

呼吸病學(xué)（肺病）屬于臨床二級(jí)學(xué)科，理論性以及專業(yè)性強(qiáng)，是一門建立在系統(tǒng)解剖學(xué)、影像學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)等基礎(chǔ)上，需要掌握胸腔穿刺、血?dú)夥治?、呼吸機(jī)等多種專業(yè)性操作技術(shù)的臨床學(xué)科。因此，臨床中西醫(yī)肺病科醫(yī)生，專業(yè)實(shí)踐性強(qiáng)，涉及學(xué)科廣，急危重癥多，需要有過硬的臨床能力，而作為實(shí)習(xí)醫(yī)生、規(guī)培醫(yī)生，在學(xué)習(xí)過程中如何成長(zhǎng)為一名合格的中醫(yī)肺病科醫(yī)生，則需要大量的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及正確的引導(dǎo)。

2.2 中西醫(yī)肺系病癥的傳統(tǒng)教育方式 當(dāng)前科技迅猛發(fā)展，信息化、數(shù)字化、自動(dòng)化的生活方式改變了人們?nèi)粘５纳顚W(xué)習(xí)方式，因此對(duì)于人才的培養(yǎng)方式也發(fā)生了變化，但是當(dāng)前的教育模式仍然遵循傳統(tǒng)教學(xué)理念，即以說教式和灌輸式為主[11]，理論與實(shí)踐不能有效結(jié)合，教學(xué)手段僵化，授課后學(xué)生普遍反映知識(shí)點(diǎn)分散，容易混淆，從而導(dǎo)致基礎(chǔ)知識(shí)與實(shí)踐脫軌，使得學(xué)生缺乏創(chuàng)新觀念，思維定勢(shì)。

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科醫(yī)學(xué)生的教育中，問題尤其突出，針對(duì)抽象、枯燥、難懂的內(nèi)科疾病，傳統(tǒng)的教學(xué)模式教師以講授為主，學(xué)生只需要被動(dòng)地安靜聽教師的“灌輸”，在此過程中，師生之間缺乏交流，導(dǎo)致學(xué)習(xí)能力不佳的學(xué)生跟不上，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)的學(xué)生覺得沒意思[12]，都是跟著教師的節(jié)奏“糊任務(wù)”，教師不能有效地了解學(xué)生掌握知識(shí)的程度和當(dāng)前亟須解決的問題，從而影響醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，損害學(xué)生的自信心，不利于醫(yī)生的培養(yǎng)[13]。

因此在臨床實(shí)習(xí)過程中，使用這種教育模式，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生缺乏對(duì)于疾病的分析思考能力，易出現(xiàn)邏輯混亂和思維定勢(shì)，影響醫(yī)學(xué)生對(duì)患者病情的判斷，不利于患者的診治。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的醫(yī)學(xué)生更應(yīng)該打破這種教育壁壘，正如習(xí)近平主席在對(duì)中醫(yī)藥工作作出的重要指示中強(qiáng)調(diào)的“要遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，傳承精華，守正創(chuàng)新，加快推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，推動(dòng)中醫(yī)藥和西藥相互補(bǔ)充、協(xié)調(diào)發(fā)展”，因此傳承中醫(yī)的思維方式，要與時(shí)俱進(jìn)，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，不斷汲取新的內(nèi)容相互融合。

3 TBL-CBL 模式賦予中西醫(yī)結(jié)合肺病教學(xué)新的設(shè)想

醫(yī)學(xué)是一門“實(shí)踐-理論-實(shí)踐”的學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)教育過程中將課本理論知識(shí)與臨床實(shí)踐運(yùn)用相結(jié)合起來的重要階段[14]，是累積臨床工作知識(shí)，培養(yǎng)臨床工作能力的重要步驟，并且是作為一名初為臨床醫(yī)生的起點(diǎn)。通過臨床實(shí)習(xí)，有利于醫(yī)學(xué)生思索疾病的發(fā)生發(fā)展及演變過程，提高醫(yī)學(xué)生的“病-證-癥”的鑒別診斷及處理能力，培養(yǎng)出正確的醫(yī)學(xué)思維方式以及抽絲剝繭般的分析能力，從而達(dá)到對(duì)醫(yī)學(xué)更深層次領(lǐng)悟，并再次運(yùn)用于臨床實(shí)踐，完成由醫(yī)學(xué)生到臨床合格醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。呼吸病學(xué)（肺?。┦侵形麽t(yī)結(jié)合專業(yè)教學(xué)的重要組成部分，其內(nèi)容復(fù)雜，知識(shí)點(diǎn)多，理論更新快，覆蓋學(xué)科廣，因此傳統(tǒng)教學(xué)方式并不能取得很好的效果，提高醫(yī)學(xué)生呼吸病學(xué)（肺病）專業(yè)知識(shí)的掌握，加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力，升華教學(xué)效果，推陳出新是目前臨床教學(xué)所面臨的問題，也是新型醫(yī)學(xué)教育探索的方向。

目前有2 種醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在臨床上得到認(rèn)可。CBL教學(xué)法由德國(guó)教育學(xué)家瓦·根舍因和克拉夫基。首先提出，并引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域[15，16]，是指以典型病例為先導(dǎo)、以問題為引導(dǎo)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的圍繞討論式教學(xué)法[17]。其優(yōu)點(diǎn)在于能主動(dòng)激發(fā)學(xué)生開拓臨床思維的能力，提高學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，強(qiáng)化學(xué)生自主分析及著手解決問題的能力，更有益于學(xué)習(xí)內(nèi)容的鞏固，注重對(duì)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)[18]。TBL 教學(xué)法，是指學(xué)生根據(jù)教師規(guī)定的教學(xué)大綱內(nèi)容，通過小組討論的形式進(jìn)行逐個(gè)匯報(bào)[19]，其優(yōu)點(diǎn)是在團(tuán)隊(duì)協(xié)作的基礎(chǔ)上來獲取知識(shí)，提升學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)互助協(xié)作力及交際能力，突出解決問題的學(xué)習(xí)過程和知識(shí)的具體應(yīng)用。近年來TBL-CBL 模式被廣泛應(yīng)用于臨床藥理科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、兒科、心血管科等學(xué)科[20，21]，充分滿足學(xué)生攝取知識(shí)的訴求，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，讓學(xué)生在實(shí)踐過程中去分析問題、討論問題、解決問題，同時(shí)培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，指導(dǎo)學(xué)生正確的臨床思維方式，從而提升學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。通過TBL-CBL 教學(xué)模式可以正確引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生去做一名合格的醫(yī)生。TBL-CBL 教學(xué)模式，教師已成為目前醫(yī)學(xué)教育中一個(gè)主要發(fā)展趨勢(shì)，這為本研究提供理論依據(jù)。

4 基于TBL-CBL 教學(xué)模式研究中西醫(yī)結(jié)合肺病教學(xué)思路探討

4.1 研究目的與意義 TBL-CBL 教學(xué)模式在臨床教學(xué)中被廣泛應(yīng)用，但是對(duì)于肺系疾病（呼吸系統(tǒng)疾?。┑陌咐欢啵虼吮緦W(xué)科在日常教學(xué)工作中，運(yùn)用TBL-CBL 教學(xué)方法進(jìn)行臨床教學(xué)，完成中醫(yī)肺病系統(tǒng)（中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷、中藥、方劑）與西醫(yī)呼吸系統(tǒng)疾?。ń馄?、生理、病理、病理生理、影像、西醫(yī)診斷）教學(xué)體系的有機(jī)結(jié)合。初步構(gòu)建TBL-CBL 教學(xué)模式在中西醫(yī)結(jié)合肺病教學(xué)中的研究思路，通過上述研究?jī)?nèi)容的開展，有助于客觀地評(píng)價(jià)TBL-CBL 教學(xué)模式在教學(xué)工作中的實(shí)際效果，從而最大限度地推廣其在教學(xué)中的應(yīng)用，體現(xiàn)其學(xué)術(shù)價(jià)值，為中西醫(yī)結(jié)合肺病學(xué)科教學(xué)模式提供依據(jù)，促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合肺病學(xué)科人才的培養(yǎng)。

4.2 研究?jī)?nèi)容 通過TBL-CBL 新型教學(xué)模式，開展對(duì)中西醫(yī)結(jié)合中西醫(yī)肺病科（呼吸科）的教育實(shí)踐研究，評(píng)價(jià)TBL-CBL 教學(xué)模式下，學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握水平、臨床病案分析能力，以及對(duì)于TBL-CBL 新型教學(xué)模式的認(rèn)同程度，培養(yǎng)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐中“尋找問題、分析問題、討論問題、解決問題”的能力，提高學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性，發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，突破既往思維定勢(shì)，從而提升學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。

4.3 研究設(shè)計(jì)

4.3.1 病例選擇 根據(jù)教學(xué)大綱要求，選擇典型的、常見的肺系疾?。ê粑到y(tǒng)疾?。┎±?，病例資料完備，編寫及制訂出符合教學(xué)的TBL-CBL 案例應(yīng)用于臨床實(shí)踐課程?？筛鶕?jù)對(duì)應(yīng)課程每章節(jié)知識(shí)點(diǎn)設(shè)置1～2 個(gè)問題。

4.3.2 研究對(duì)象 隨機(jī)選取蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科中醫(yī)或者中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的規(guī)培生、研究生及實(shí)習(xí)生50名，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組，各25 名。對(duì)照組采用教師講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，觀察組采用TBL-CBL 教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。

4.3.3 觀察組TBL-CBL 教學(xué)模式實(shí)施過程 （1）團(tuán)隊(duì)構(gòu)建：在課程開始前，教師將觀察組學(xué)生進(jìn)行分組，安排學(xué)生做好各項(xiàng)任務(wù)的分工工作，包括組織教學(xué)討論和記錄，特別是對(duì)小組的討論結(jié)果及相關(guān)疑難問題進(jìn)行記錄。（2）課堂討論：提出問題，各小組學(xué)生按照小組開展具體分工，查閱書本、文獻(xiàn)或利用互聯(lián)網(wǎng)手段發(fā)現(xiàn)相關(guān)結(jié)論。學(xué)生以小組為單位圍繞教師提出的問題進(jìn)行自主探討，后每組推選醫(yī)師代表發(fā)言，其他成員共同參加討論；講評(píng)，帶教教師在小組討論結(jié)束以后，將本次肺系疾?。ê粑到y(tǒng)疾?。┌咐龑W(xué)習(xí)的目標(biāo)發(fā)給學(xué)生，對(duì)肺系疾?。ê粑到y(tǒng)疾?。┑闹嗅t(yī)病案證候分型、鑒別診斷進(jìn)行充分闡釋，并且對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病西醫(yī)的診治原則、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等相關(guān)問題充分講授，便于學(xué)習(xí)復(fù)習(xí)，從而加強(qiáng)學(xué)生的診療思維能力，有利于提高臨床實(shí)踐水平。（3）課后總結(jié)：課后學(xué)生根據(jù)小組學(xué)習(xí)、課堂討論結(jié)果和教師點(diǎn)評(píng)復(fù)習(xí)、考試。

4.3.4 對(duì)照組教學(xué)方式 授課教師采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，由教師向?qū)W生詳細(xì)講解肺系疾?。ê粑到y(tǒng)疾?。┑湫筒±牟∫虿C(jī)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病癥分型、診治及預(yù)后轉(zhuǎn)歸等知識(shí)，帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入呼吸科病房，選擇典型病例，指導(dǎo)學(xué)生詢問病史、體格檢查，達(dá)到臨床實(shí)習(xí)目的，并評(píng)價(jià)學(xué)生知識(shí)掌握程度。

4.3.5 觀察內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采取綜合考核法分別對(duì)2組學(xué)生進(jìn)行筆試閉卷考核，統(tǒng)一命題、閱卷，2 組均提供難度相同的理論考試，且考核流程及評(píng)分方法均一樣。試卷內(nèi)容包括中西醫(yī)結(jié)合肺系病癥（呼吸系統(tǒng)疾?。┑幕A(chǔ)理論知識(shí)及臨床病案分析，最后計(jì)算所得的總分為最終成績(jī)。

另外，通過2 組學(xué)生填寫滿意度問卷調(diào)查方式來綜合評(píng)估，在實(shí)習(xí)期滿后向2 組發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，統(tǒng)計(jì)學(xué)生對(duì)TBL-CBL 教學(xué)模式方法認(rèn)同程度。調(diào)查問卷內(nèi)容包括培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性等。問卷由學(xué)生當(dāng)場(chǎng)填寫，即刻收回。

5 展望

本研究立足TBL-CBL 教學(xué)模式運(yùn)用于中西醫(yī)肺病學(xué)科（呼吸系統(tǒng)疾病）臨床教學(xué)中，并且本項(xiàng)目組成員具有豐富的教學(xué)管理、理論研究和臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，力求建立固定的TBL-CBL 的實(shí)踐模式，觀察TBL-CBL 教學(xué)對(duì)中西醫(yī)結(jié)合肺病科（呼吸科）的臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值，并形成《中西醫(yī)內(nèi)科學(xué)·肺系病癥》的TBL-CBL 教學(xué)方案，我們?cè)噲D探索一條新的臨床教學(xué)方式，為新型教育模式在中西醫(yī)肺病科（呼吸科）的價(jià)值做出客觀評(píng)價(jià)，指明中西醫(yī)結(jié)合中西醫(yī)肺病科（呼吸科）當(dāng)前教育模式發(fā)展的新趨勢(shì)。這對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合呼吸病學(xué)現(xiàn)代教育方式的發(fā)展具有重大的理論意義和重要現(xiàn)實(shí)意義。