中醫(yī)形象思維教學(xué)研究*

朱 琳 王彥暉

（1.廈門大學(xué)碩士研究生2019 級，福建 廈門 361102；2.廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，福建 廈門 361102）

學(xué)科教育是學(xué)科傳承的關(guān)鍵一環(huán)，同時也是培養(yǎng)學(xué)生基本技能的必經(jīng)途徑。目前我國的中醫(yī)教學(xué)面臨諸多問題，比如課時分配不合理，課堂模式呆板，理論教學(xué)與臨床脫節(jié)等[1]。袁旭等[2]調(diào)查內(nèi)蒙古地區(qū)中醫(yī)畢業(yè)生就業(yè)能力，61.1%的畢業(yè)生認(rèn)為自己臨床與實踐結(jié)合不起來，空有理論，操作生疏。邰先桃等[3]對云南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)本科畢業(yè)調(diào)查顯示近半數(shù)畢業(yè)生表示對學(xué)?，F(xiàn)有的實踐能力培養(yǎng)方式較不滿意。因此看似學(xué)校培養(yǎng)了許多中醫(yī)生，但質(zhì)量不高，無法滿足人民群眾對中醫(yī)藥的需求。因此中醫(yī)的教學(xué)需要重新審視。筆者以為，要發(fā)展中醫(yī)，首先要發(fā)展教育，解決當(dāng)下中醫(yī)教育的一些問題。解決問題要分主次，要培養(yǎng)一名合格的中醫(yī)師，當(dāng)務(wù)之急是要培養(yǎng)他們的中醫(yī)思維，而眾多中醫(yī)思維教育問題中，尤以形象思維教育問題突出。學(xué)生的知識點可以死記硬背住，但如何靈活運用，關(guān)鍵在于如何運用形象思維將課本上的知識與臨床進(jìn)行連接。

1 中醫(yī)形象思維

中醫(yī)思維指的是中醫(yī)師通過觀察人體表現(xiàn)出來的象，運用相關(guān)的推理與演繹，研究人體的生理和病理的變化，并用來指導(dǎo)臨床實踐中的辨證論治與理法方藥。常用的推理演繹模式有聯(lián)想、比喻、類推，最典型的是傳統(tǒng)陰陽五行的屬性分類法[4]。取象比類、司外揣內(nèi)2種方法是傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)識人體生理和研究人體病理等各種現(xiàn)象最常用的[4]

形象思維是中醫(yī)思維中最主要的思維方式之一，伏羲八卦即是以8 個圖案（象）來揭示世界的本質(zhì)規(guī)律與事物的發(fā)展和聯(lián)系，所以說古人“立象以盡意”，通過直觀、形象、感性的圖像或符號等方式來理解與描述復(fù)雜的系統(tǒng)?？镎{(diào)元[5]認(rèn)為辨證論治本質(zhì)上是在臨床的過程中進(jìn)行辨象論治。中醫(yī)診察人體各種象之后，得到的是一個信息元，比如診察到的舌象、脈象等是全身的一個縮影，而每一種象所承載的信息都反映著人體的整體信息。

2 形象思維教學(xué)的難點

2.1 無法用語言精確描述 就如不同的人對同一幅畫的欣賞，由于各自的生活經(jīng)歷不同或者感受能力的不同，會有各自不同的欣賞角度，不同的人對同一個“象”的解讀各有不同的角度，因此象具有模糊性和主觀性的特點[4]。如此就給教師對象思維進(jìn)行準(zhǔn)確描述帶來困難，比如舌質(zhì)紅，到底多紅才算紅。又比如弦脈和緊脈都是脈管的緊張度增高，緊脈的緊張度比弦脈高，但多大的緊張度才算弦，不能精確地量化并加以語言表述。雖然目前在中醫(yī)診查客觀化上有不斷進(jìn)步，比如舌象分析儀[6]和脈象儀[7]的發(fā)明與運用，但是對“象”的解讀很大程度上還是依靠觀察者的“意會”，無法用語言文字直接極致描述，所以中醫(yī)診察的難點仍然在于“象”[8]。

由于象無法用語言精確描述，因此在表達(dá)象上，需要多借助圖片的形式向?qū)W生講解，比如舌象圖和脈波圖。圖像在表達(dá)上較文字描述直觀，兼顧了細(xì)節(jié)與整體，在教師的指導(dǎo)下可以限定象的表達(dá)范圍，這樣可以避免辨識象的過程中天馬行空，不切實際，偏離教學(xué)目標(biāo)。

2.2 不同人對象的感受能力不同 由于不同人的先天特性的不同，有些人善于邏輯思維，有的人善于形象思維，這與學(xué)生從小的成長環(huán)境相關(guān)。由于學(xué)生在小學(xué)、中學(xué)階段接受的教育大多是以邏輯思維為主導(dǎo)的數(shù)學(xué)、化學(xué)、物理等學(xué)科，繪畫、音樂、文學(xué)等能培養(yǎng)學(xué)生形象思維的課程不受重視，使得大多數(shù)學(xué)生的形象思維能力不足，因此對以形象思維為主導(dǎo)的中醫(yī)學(xué)，難免會覺得生澀難懂。有的學(xué)生在幾句話的指導(dǎo)下就能在腦中形成生動的象，但有的學(xué)生這種能力就不足，這就對教師教授形象思維帶來了挑戰(zhàn)。

對于不同人對象的感受能力不同，因此要充分貫徹因材施教的教育理念，充分結(jié)合學(xué)生對不同象感悟的特點及學(xué)習(xí)興趣來指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)。有的學(xué)生觸覺比較靈敏，能快速感受出不同的脈象，而有的學(xué)生觸覺則比較遲鈍，常常表現(xiàn)為手指下摸不清，無法準(zhǔn)確描述手指下脈象的形態(tài)。對于這類觸覺不靈敏的學(xué)生，更應(yīng)鼓勵其多實踐，可讓其多觸摸現(xiàn)實生活中的物品來體會指感。例如觸摸吉他弦體會弦脈緊張度高的感覺，摸粗筆桿體驗大脈中脈體寬大的感覺。

2.3 正常象模型的構(gòu)建較為困難 象是客觀存在的，同時也是不斷變化的。無論機(jī)體處于疾病狀態(tài)或健康狀態(tài)，還是處于亞健康狀態(tài)，都有象的存在，并且生理之象與病理之象之間轉(zhuǎn)化沒有顯而易見的界限[8]。因此在培養(yǎng)學(xué)生的形象思維時，如何建立一個正常的生理性象模型，也是一個難以解決的問題。建立一個正常的生理性象模型，是診察出異常之象的前提。這需要長期在不同的正常人身上慢慢摸索，從而構(gòu)建該模型。

在構(gòu)建正常象模型的過程中，要鼓勵學(xué)生多去實踐，多去對比，尤其是從同一個人體中對比同一部位中的象在不同病程階段的不同之處。這樣的好處是可以將疾病的象與正常的象動態(tài)對比，無論是對疾病象的把握還是正常象模型的建立都是有裨益的。比如在脈象的學(xué)習(xí)中，風(fēng)寒感冒患者的右寸脈是浮脈，但右尺脈一般不浮，這樣通過寸脈與尺脈對比，可以更加體會浮脈的特點。另外，由于現(xiàn)代健康的兒童脈象舌象無情緒的影響，其舌象與脈象都較為標(biāo)準(zhǔn)，因此可多觀察健康的孩童的象來建立正常的象模型。

2.4 缺乏臨床象思維優(yōu)秀的教師 象思維的教學(xué)是臨床的教學(xué)，因此最好安排優(yōu)秀的臨床中醫(yī)師來進(jìn)行教學(xué)工作。由于現(xiàn)在大多數(shù)院校中醫(yī)教師著重于科研，臨床能力不足。尤其是青年教師，面臨著臨床經(jīng)驗缺乏的問題，由于缺乏繪聲繪色的臨床實踐解說，往往導(dǎo)致課堂較為枯燥，學(xué)生上課缺乏激情[9]，這種教學(xué)環(huán)境下難以培養(yǎng)學(xué)生的形象思維。如任玉梅等[10]發(fā)現(xiàn)河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)團(tuán)隊存在部分青年教師講課僅僅局限于課本，理論知識仍不夠扎實的問題。由此看來，形象思維能力在青年教師中仍然欠缺，要培養(yǎng)有優(yōu)秀形象思維能力的學(xué)生，首先要對教師隊伍進(jìn)行培訓(xùn)。

在對于培養(yǎng)擁有合格象思維的教師隊伍的過程中，應(yīng)注重提高教師的臨床水平與中醫(yī)經(jīng)典水平。中醫(yī)臨床水平與“象癥辨證”的水平相關(guān)，缺乏對脈象和舌象的把握，會影響中醫(yī)臨床過程的判斷，從而影響療效。另外，中醫(yī)經(jīng)典中有許多關(guān)于形象思維的論述，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中關(guān)于陰陽之象的論述，“故清陽為天，濁陰為地；地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣?！币蕴臁⒌?、云、雨等自然象，推演出人體的氣的升降變化。因此，通過學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典著作，也有助于形象思維的培養(yǎng)。此外，由于有些古人描述的事物形象在現(xiàn)代社會中學(xué)生已經(jīng)較少接觸，因此教師要自身多去感受觀察身邊的事物，使得自己的描述更貼近現(xiàn)代生活，以減少學(xué)生的隔閡感。

3 培養(yǎng)形象思維的方式

由于“象不是患者或者醫(yī)者的本能感覺，需要通過專門訓(xùn)練的人才能診察出來”[8]，因此如何訓(xùn)練診察象的能力，就成了教學(xué)中的重點。

3.1 圖像訓(xùn)練法 圖像是形象思維的載體之一，尤其在舌象中，圖像能直接反應(yīng)舌質(zhì)和舌苔的顏色質(zhì)地，視頻能體現(xiàn)舌象的動態(tài)。因此，在訓(xùn)練舌診方面，可以用大量的舌象圖片專門訓(xùn)練，同時在講解病案時配上舌象圖片，有助于學(xué)生理解由象到臨床治療的過程。另外，在圖片中也可以看到同一患者在不同的病程階段舌象上的動態(tài)變化，可以讓學(xué)生學(xué)會通過舌象判斷患者的病情走向，從而指導(dǎo)臨床治療。在圖像訓(xùn)練中，要求學(xué)生掌握寒熱、虛實、濕熱等最基本的舌象。

3.2 以象解象法 由于脈象的不可見性，教師只能通過用其他的象來描述指尖下的脈象，如澀脈可以用“病蠶食?！薄叭缬暾成场钡纫庀笙?qū)W生描繪指尖下的脈象。以象解象的關(guān)鍵在于要找到不同象中的相同點，從而著重向?qū)W生講解相同點。比如緊脈在古人的描述中為像繃緊轉(zhuǎn)動的繩索，那么兩者之間的共同點是有左右擺動的感覺。由于古代形象思維發(fā)達(dá)，古人在描述事物時都喜歡用語言描繪出一種圖像，在古代當(dāng)然有共識，但在現(xiàn)代的教育都是以西式的邏輯教育的背景下，無疑會與古人產(chǎn)生一定的隔閡。如何彌補(bǔ)這些隔閡，關(guān)鍵也是在于形象思維的培養(yǎng)。

3.3 臨床識象法 這是一種綜合訓(xùn)練方法，目的在于將所學(xué)的象思維技巧在臨床中得以實踐。在臨床帶教中，應(yīng)注重學(xué)生的實踐。由學(xué)生完成問診、聞診、舌診、脈診、開方、醫(yī)囑的全過程，教師指出其不足，讓學(xué)生在反復(fù)訓(xùn)練中，磨練其由象思維指導(dǎo)到臨床具體操作的過程。不僅如此，在臨床實踐中，學(xué)生可以見到患者癥狀的象，比如肢體顫動的風(fēng)象，比如痰液清晰色白量多的寒象等，這些象與舌象、脈象進(jìn)行綜合判斷，從而得出疾病的證型，指導(dǎo)臨床用藥。把握形象思維關(guān)鍵在于把握舌象、脈象，因為舌象與脈象的綜合診斷基本可以判斷人體的整體狀態(tài)。

4 教學(xué)中應(yīng)避免的問題

雖然形象思維是中醫(yī)運用的主要思維，但由于形象思維本身的特點，在運用時會不可避免地帶來一些問題，教學(xué)中應(yīng)盡量規(guī)避這些問題。

4.1 避免不切實際 象思維中的取類比象存在無限延展性，所推導(dǎo)出來的結(jié)果有可能會不切實際。例如，由“心主火，火為紅色，所以色紅入心”的邏輯，通過取類比象得出紅色墨水也能入心的不切實際的結(jié)果，在教學(xué)中應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生規(guī)避。會出現(xiàn)這種情況的原因是學(xué)生未理解在古代的科學(xué)條件限制下，古人只能通過“取象比類”的方法來推測和探尋新事物與已知事物屬性的聯(lián)系，從而有助于發(fā)現(xiàn)新的藥物治療規(guī)律。例如，古人在臨床中發(fā)現(xiàn)刺蒺藜可以治療皮膚瘙癢，而刺蒺藜形狀的特點是帶有棱刺，依此考慮到帶有棱刺的中藥可能有息風(fēng)止癢的功效。后來古人發(fā)現(xiàn)地膚子這種植物也帶有棱刺，推測地膚子也有息風(fēng)止癢的功效，再經(jīng)過臨床實踐，發(fā)現(xiàn)地膚子的確能治療皮膚瘙癢；同理，根據(jù)“五行學(xué)說”，黑色的屬性歸屬于腎經(jīng)，因此從色黑的藥物去尋找補(bǔ)腎藥，這樣找到的概率會比較高[11]。由此看來，“取象比類”作為傳統(tǒng)中醫(yī)模式的一種，表達(dá)的是一種屬性在一定條件下的集中趨勢，在此趨勢下成功探尋到自己需要的知識的概率比隨意探尋的概率大大增高。因此這種思維方式去解釋象不是一定正確的，但為探討未知提供了一個大的方向。

4.2 避免不同象的盲區(qū) 中醫(yī)學(xué)在人體診察的象有許多，最常用的是舌象和脈象，另外的象如耳象、甲象、眼象、手象等雖然不是主流，但仍然存在于臨床中，亦有少數(shù)中醫(yī)師精通這些不常用的象。值得注意的是，不同人體部位的象具有其本身的視野和盲區(qū)[4]。在診察中，舌象對于人體寒熱和痰濕的反應(yīng)比較直觀，但是在氣虛方面的判斷上不夠直觀；脈象對于人體虛實和氣機(jī)升降反應(yīng)靈敏，但是相對于寒熱的表現(xiàn)則不夠直接迅速；腎開竅于耳，因此耳象擅長反映腎精和腎氣的盛衰，但是在判斷機(jī)體寒熱、氣機(jī)升降上有其不足；甲象擅長反映臟腑氣血生理病機(jī)變化，但在寒熱、氣機(jī)升降方面遠(yuǎn)不如舌象和脈象[8]。因此，教師在教學(xué)的過程中，不僅僅要關(guān)注象清晰的一面，也要將象模糊的一面教給學(xué)生，讓學(xué)生學(xué)根據(jù)在不同的情況合理選擇象的運用。

4.3 避免過于深奧 由于象具有近乎無限的信息，因此由象解讀出來的內(nèi)容可以很淺顯，也可以十分精細(xì)。比如有的人把脈能在腦中顯現(xiàn)出臟腑的象，能精確定位臟腑內(nèi)的病變位置，甚至可以用脈象來預(yù)測運程[12]。但對象的診察要達(dá)到如此精細(xì)的程度，遠(yuǎn)非初學(xué)者所能及。筆者認(rèn)為這些都不宜向?qū)W生說明。在學(xué)生初學(xué)階段，盡量引導(dǎo)學(xué)生在診象時以簡單實用為主，避免太過深入，以防引起學(xué)生的迷茫。

5 結(jié)語

教育是學(xué)科發(fā)展傳承的關(guān)鍵，而象思維是中醫(yī)辨證論治的關(guān)鍵思維，因此象思維培養(yǎng)的成功與否與中醫(yī)辨證能力的有無直接相關(guān)。因此，在中醫(yī)學(xué)教育當(dāng)中，應(yīng)時時刻刻注重象思維的培養(yǎng)，通過一些具體的方法，將抽象的象以更多具體的象描述出來，不僅可以培養(yǎng)學(xué)生的形象思維，同時也可以增添課堂的樂趣。造成學(xué)生理論與實踐脫軌的原因也是由于在多年的教學(xué)中，許多教師忽略了學(xué)生形象思維的培養(yǎng)。因此，在中醫(yī)藥迎來春天之際，我們更應(yīng)注重培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)的本體思維——形象思維。在培養(yǎng)形象思維的過程中，既要充分發(fā)揮形象思維的優(yōu)點，也要避免相關(guān)的不足。發(fā)揚優(yōu)點與正視不足，才能更好地促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。