基于課程思政理念的病案導(dǎo)入法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用
——以名家水腫案為例

孫斯凡 陳繼紅 王旭 何曉瑾 孫偉 趙靜※

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南京 210029）

隨著習(xí)近平總書記關(guān)于中醫(yī)藥工作的重要論述，國務(wù)院出臺《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》相關(guān)文件，以及新冠疫情期間中醫(yī)藥的顯著療效，中醫(yī)藥事業(yè)迎來了全新的發(fā)展時(shí)機(jī)。這就要求中醫(yī)院校推進(jìn)中醫(yī)藥教育改革。中醫(yī)院校學(xué)生不僅需要具備較高的專業(yè)水平，也需要具有更高的道德規(guī)范及政治素養(yǎng)。許多高校提出了專業(yè)課與思政教育相結(jié)合的教育理念。課程思政實(shí)施的主體是全體教師。專業(yè)課教師更有責(zé)任真正將教書與育人結(jié)合，培養(yǎng)出業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、思想水平高、符合新時(shí)代要求的中醫(yī)藥人才。

1 課程思政理念在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的重要作用

教育是國之大計(jì)。黨的十九大報(bào)告明確指出“要培養(yǎng)擔(dān)當(dāng)民族復(fù)興大任的時(shí)代新人”。這一重要論斷深刻回答了“培養(yǎng)什么人、如何培養(yǎng)人”的根本問題。教育的根本使命是立德樹人。習(xí)近平總書記在全國教育大會明確指出：“教育引導(dǎo)學(xué)生樹立共產(chǎn)主義遠(yuǎn)大理想和中國特色社會主義共同理想，增強(qiáng)學(xué)生的中國特色社會主義道路自信、理論自信、制度自信、文化自信，立志肩負(fù)起民族復(fù)興的時(shí)代重任”。我國中醫(yī)藥高等院校，除了培養(yǎng)品德高尚、技術(shù)精湛的白衣天使，更肩負(fù)著發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)的重任。中醫(yī)藥學(xué)包含中華民族千百年來的健康養(yǎng)生理念及其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是中華文明的瑰寶，是中國人民和中華民族的智慧結(jié)晶。而今進(jìn)入新時(shí)代，更是中醫(yī)藥發(fā)展的大好時(shí)機(jī)。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)如何守正創(chuàng)新，培養(yǎng)更多醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、肩負(fù)中華民族偉大復(fù)興的中醫(yī)藥專業(yè)人才，是時(shí)代機(jī)遇，更是重大挑戰(zhàn)。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)學(xué)等專業(yè)的主干課程，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)等前期課程為基礎(chǔ)，闡述內(nèi)科病癥的病因病機(jī)及其證治規(guī)律，系統(tǒng)反映中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)。同時(shí)，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是醫(yī)學(xué)生最早接觸中醫(yī)臨床實(shí)踐的課程，也是培養(yǎng)學(xué)生從“醫(yī)學(xué)生”成長為“醫(yī)生”，實(shí)現(xiàn)“理論知識”和“臨床實(shí)踐”有效結(jié)合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，具有承上啟下的橋梁作用。因此，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是立德樹人的主陣地，應(yīng)根據(jù)其專業(yè)特點(diǎn)，深入挖掘課程所涵蓋的德育元素，提煉課程的思政內(nèi)涵，最大限度發(fā)揮其德育價(jià)值。中國特色社會主義理論精髓之一是“實(shí)事求是”。中醫(yī)學(xué)的辨證論治，其實(shí)就體現(xiàn)著“實(shí)事求是”的精神。所以通過思政課教育，建立正確的世界觀與方法論，對進(jìn)一步學(xué)好臨床專業(yè)課也具有重要意義[1]。

青年學(xué)生朝氣自信、好學(xué)上進(jìn)、視野寬闊，是祖國發(fā)展的棟梁。但是，他們的人生觀、價(jià)值觀、職業(yè)觀尚待建立完善，他們的心智還尚未完全成熟，需要加以正確的引導(dǎo)。不同于思政課教師，以專業(yè)教師作為課程思政理念的傳授者，能夠更好地從中醫(yī)專業(yè)領(lǐng)域，通過行業(yè)的切身感悟，開展思想政治教育，提高學(xué)生的政治覺悟[2,3]。所以探索如何融入課程思政理念，結(jié)合生動的教學(xué)方法，在新時(shí)代的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用勢在必行。

2 目前中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中存在的問題

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門建立在前期中醫(yī)學(xué)相關(guān)課程上的理論課程。往往在開展中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)時(shí)，大部分中醫(yī)基礎(chǔ)課程的教學(xué)已經(jīng)完成，因此內(nèi)容上有許多與基礎(chǔ)理論課程交叉和重復(fù)的地方。如腎系病證中的“水腫”，歷史沿革中“諸濕腫滿，皆屬于脾”“平治于權(quán)衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府”等論述在內(nèi)經(jīng)選讀等課程中已有詳細(xì)解讀；其病因病機(jī)與內(nèi)科病證中部分內(nèi)容重復(fù)較多；分型論治中的選方用藥，如真武湯、實(shí)脾飲等在方劑學(xué)、中藥學(xué)等課程中已重點(diǎn)講解。此外，僅就《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材涉及的病證種類及證型而言，典型且固定，難以將臨床病證千變?nèi)f化的表現(xiàn)及各種行之有效的治療方法載錄其中，這也是理論與臨床實(shí)踐存在差異的根源之一[3]。以上種種原因，容易使學(xué)生感到教材內(nèi)容枯燥乏味、陳舊重復(fù)、與臨床脫節(jié)，在很大程度上降低了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。長此以往，學(xué)生難以對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)甚至中醫(yī)藥專業(yè)產(chǎn)生濃厚的興趣和為之努力奮斗的意識。

長期以來，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)以教師灌輸式教學(xué)方法為主，方法簡單，形式單一?？偨Y(jié)性評價(jià)通常以紙筆考試作為考查知識點(diǎn)的唯一評分標(biāo)準(zhǔn)。這種傳統(tǒng)的教學(xué)方法盡管能夠滿足一定的教學(xué)需要，通過復(fù)習(xí)考試也能使學(xué)生掌握一定的知識要點(diǎn)，但其不足之處也顯而易見。從學(xué)生角度看，學(xué)生學(xué)習(xí)以應(yīng)付考試為目的，以死記硬背為方法，參與度較低，不能充分調(diào)動學(xué)習(xí)積極性[4]。一方面短時(shí)記憶不能為未來的臨床實(shí)踐奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，另一方面沒有發(fā)揮主動學(xué)習(xí)的積極性，難以建立分析問題、解決問題的中醫(yī)臨證思維。學(xué)生無法從課本知識的學(xué)習(xí)中獲得中醫(yī)專業(yè)自信，嚴(yán)重影響今后的職業(yè)規(guī)劃。從教師角度看，教師長期教授相同內(nèi)容，每天單調(diào)的重復(fù)，容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠感，不利于個(gè)人職業(yè)發(fā)展。此外，中醫(yī)院校課程較重，無論是對教師的考核，還是對學(xué)生的考查，往往以業(yè)務(wù)能力及考試成績?yōu)橹?，這也造成了師生對于思政教育理念的淡化[5]。

3 病案導(dǎo)入教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的探索

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)雖然是一門理論課程，但其對實(shí)踐的指導(dǎo)性很強(qiáng)，是理論聯(lián)系實(shí)際的重要橋梁。因此，病案導(dǎo)入教學(xué)法是一種適合中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的有效方法。在教學(xué)中，教師可以留出一定的學(xué)時(shí)，以病案為基礎(chǔ)，在學(xué)生充分準(zhǔn)備后，闡述對該病案的看法，教師給予評價(jià)分析，充分調(diào)動教與學(xué)的積極性，發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用，從而培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。中醫(yī)學(xué)教育的出發(fā)點(diǎn)和目的是將學(xué)生培養(yǎng)成為能獨(dú)立從事臨床工作的合格醫(yī)生，臨床思維能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)。醫(yī)案是中醫(yī)臨床思維傳承的重要載體之一，展示了古今名醫(yī)臨床思維的過程，因而案例教學(xué)是啟發(fā)中醫(yī)臨床思維的有效途徑[6]。

病案導(dǎo)入教學(xué)法中病案的選擇是課程成敗的關(guān)鍵，因此，如何挑選合適的病案尤為重要。我們在教學(xué)實(shí)踐中總結(jié)出以下原則：（1）針對常見病多發(fā)?。阂蛘n時(shí)有限，教學(xué)內(nèi)容多，教學(xué)目的是使本科生初步掌握臨床常見病的診治，因此疑難雜癥病案不利于學(xué)生抓住要點(diǎn)，難以取得良好的教學(xué)效果。還應(yīng)考慮病案中疾病的進(jìn)展、變化，因?yàn)榛颊叩呐R床表現(xiàn)是變化多端的，這是中醫(yī)理論與臨床實(shí)際存在差異的根源之一，但案例的選擇、編排應(yīng)注意先易后難，逐步深入，便于學(xué)生理解。（2）緊扣教學(xué)大綱要求：針對教學(xué)大綱中掌握、熟悉、了解等不同層次的要求，病案的選擇要有利于學(xué)生基本知識和基本技能的培養(yǎng)，重點(diǎn)圍繞應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，運(yùn)用所學(xué)知識對案例進(jìn)行分析。（3）來源豐富，激發(fā)興趣：病案的選擇還應(yīng)注意具備多樣性，可以是古代名家醫(yī)案或是現(xiàn)代國醫(yī)大師等名家經(jīng)典醫(yī)案，可以是成功診治案例或是失敗案例，可以是文字形式或是視頻形式，充分激發(fā)學(xué)生的興趣。

盡管在病案導(dǎo)入教學(xué)中，學(xué)生廣泛、深入?yún)⑴c到病案的討論，但如何組織教學(xué)，其實(shí)是對教師提出了更高的要求。在分析病案時(shí)，教師應(yīng)針對基本知識點(diǎn)、重點(diǎn)和難點(diǎn)，圍繞該疾病的證候、病因病機(jī)、辨證要點(diǎn)、治療原則和處方用藥等知識，緊扣醫(yī)案，精心設(shè)計(jì)問題，難度適中，以能夠激發(fā)學(xué)生的參與興趣，學(xué)生能夠通過多種渠道查找到有關(guān)信息為度，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，查找資料，解答問題，提高分析和解決問題的能力，拓展知識面，建立臨床思維，提高臨床診治疾病的能力。在學(xué)生發(fā)表對該病案的觀點(diǎn)后，教師還應(yīng)給予點(diǎn)評，結(jié)合教學(xué)大綱要求，對于重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)。由此，教學(xué)過程中圍繞醫(yī)案，從以往教師單向傳授的被動模式變?yōu)閹熒p向溝通、互相促進(jìn)的積極教學(xué)模式。

4 以中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中水腫為例的具體實(shí)施

“水腫”是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腎系病證中的一個(gè)重要病證，是臨床上多種疾病的常見癥狀，涉及急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、心源性水腫等多種疾病。目前臨床治療上多采用利尿劑對癥處理，往往反復(fù)發(fā)作、收效甚微，久病不愈甚至進(jìn)展為癃閉、關(guān)格（慢性腎功能衰竭），很快進(jìn)入腎臟替代治療階段，給患者造成極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥治療水腫確有療效，對于本病證的講解，有助于為學(xué)生樹立應(yīng)用中醫(yī)藥特色治病救人的理念。參考教學(xué)大綱，需要掌握水腫的概念、病因病機(jī)、診斷要點(diǎn)、辨證治療，熟悉水腫的概念、鑒別要點(diǎn)，了解水腫的歷史沿革及現(xiàn)代研究。

我們選取南京中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)大師周仲瑛教授病案來介紹?！巴裟常?，37 歲。初診：患者浮腫月余，省某醫(yī)院診斷為腎病綜合征，曾應(yīng)用激素60 mg/d，治療月余，病情無明顯改善，現(xiàn)尿蛋白（4+），遂來中醫(yī)門診治療。現(xiàn)癥見：浮腫以下肢為甚，按有明顯凹陷，腹脹，腰酸痛，尿少色黃，尿意難盡，食納平平，口干苦，舌苔中部黃膩，底白質(zhì)紫，脈小弦數(shù)。證屬濕熱瘀阻，氣不化水。治宜益氣利水，清化濕熱，活血通絡(luò)。藥用：生黃芪20 g，木防己12 g，炒蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，萆薢15 g，六月雪20 g，五加皮10 g，茯苓15 g，豬苓15 g，大腹皮10 g，石韋15 g，澤蘭10 g，澤瀉15 g，鬼箭羽10 g，車前草10 g。水煎服，每天1 劑。二診（6月7 日）：服藥后浮腫顯減，尿量有增，小腹不脹，腰仍酸，右耳閉氣，舌苔黃中后部薄膩、質(zhì)紫紅，脈小弦。尿檢（-），效不更方，治守前方。原方7 劑，水煎服，每天1 劑”[7]。我們設(shè)計(jì)問題一：“本案辨證為陽水還是陰水，辨證依據(jù)是什么”，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)相關(guān)知識及前期學(xué)習(xí)內(nèi)容，對需重點(diǎn)掌握的水腫辨證要點(diǎn)，進(jìn)行辨證診斷分析，訓(xùn)練其基本技能。問題二：“本案處方由防己黃芪湯及二妙丸加減而來，試分析其應(yīng)用”，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用方劑學(xué)、中藥學(xué)等相關(guān)內(nèi)容，對需要重點(diǎn)掌握的治法方藥進(jìn)行分析，與教材中典型證型辨證論治進(jìn)行比較，訓(xùn)練其遷移學(xué)習(xí)能力。問題三：“本案配伍澤蘭、鬼箭羽等活血化瘀藥，試述它們在水腫治療中的作用”，引導(dǎo)學(xué)生查找資料，交流討論，拓展課外閱讀，學(xué)習(xí)名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，以名醫(yī)為榜樣，樹立正確的職業(yè)方向。問題四：“西醫(yī)治療腎性水腫多用利尿劑、激素，那么中藥在治療水腫有何特色”，本題為開放性問題，旨在調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)查閱文獻(xiàn)能力，并在此過程中，樹立中醫(yī)治療的信心。

通過列舉當(dāng)代名醫(yī)診治“水腫”的有效案例，讓學(xué)生清楚地看到中醫(yī)藥在“水腫”診治中確有療效，堅(jiān)定學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的信心，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的熱情，以前輩為榜樣，鉆研醫(yī)術(shù)，救死扶傷。正如孫思邈的《大醫(yī)精誠》強(qiáng)調(diào)“醫(yī)者仁心，仁心仁術(shù)，大德成大醫(yī)”。在實(shí)現(xiàn)傳授知識和訓(xùn)練技能的同時(shí)，將責(zé)任感、創(chuàng)新性、大局觀等思政元素“潤物細(xì)無聲”地滲透到學(xué)生們的思想政治教育中去[8]。

5 總結(jié)

高校育人應(yīng)該堅(jiān)持明確的政治方向，把握好教育的根本任務(wù)，應(yīng)該從國家和整個(gè)社會發(fā)展的整體戰(zhàn)略角度認(rèn)識教育的根本地位和重大價(jià)值。在“德醫(yī)交融”大思政背景下，從“課程思政”理念出發(fā)，以病案導(dǎo)入作為切入點(diǎn)，把思想政治教育工作貫穿于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程之中，對于專業(yè)課教師提升素質(zhì)修養(yǎng)、發(fā)揮育人職能，對于中醫(yī)院校學(xué)生提高專業(yè)素養(yǎng)和品德修養(yǎng)具有深遠(yuǎn)意義。