經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POEM)治療賁門失弛緩癥主要不良事件的預(yù)防、診斷和處理

張元,張月寒,王鼎鑫,張鑫,曹鵬宇,鄭吉敏

【提要】 近年來經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POEM)已經(jīng)成為治療賁門失弛緩癥(AC)的一種有效的內(nèi)鏡治療方式，它結(jié)合了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的概念，并利用黏膜下隧道作為手術(shù)空間來實現(xiàn)內(nèi)鏡下肌切開術(shù)。在短期和中長期的臨床研究中都取得了令人滿意的療效。POEM術(shù)中或術(shù)后的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率并不高，許多已報道的不良事件，包括皮下氣腫、氣腹、縱隔氣腫和黏膜損傷都是常見的，術(shù)中很容易處理，通常臨床意義很小；完成學(xué)習(xí)曲線后，不良事件的發(fā)生率會減小。然而豐富的經(jīng)驗并不能完全杜絕不良事件的發(fā)生，早期的識別和正確的處理至關(guān)重要。本文就POEM術(shù)中和術(shù)后的不良事件的預(yù)防、診斷和處理進(jìn)行綜述。

賁門失弛緩癥(achalasia of cardia,AC)是一種罕見的原發(fā)性食管動力障礙性疾病，其名稱(起源于希臘語a-khalsis，意為缺乏松弛)源于其主要病理生理特征，即食管運動功能異常以及食管下括約肌松弛障礙[1]。臨床上主要表現(xiàn)為吞咽困難、反流、呼吸系統(tǒng)癥狀(夜間咳嗽、反復(fù)誤吸及肺炎)、胸痛和體重減輕。AC的發(fā)病機制目前仍不明確，可能與食管壁肌間神經(jīng)元數(shù)量減少或缺失相關(guān)[2]。該病在成年人中的平均發(fā)病率為(0.3～1.63)/10萬人，在16歲以下的兒童中的平均發(fā)病率為0.18/10萬人，診斷年齡在30～60歲之間，男性和女性的發(fā)病率相等，沒有種族差異[2-3]。AC的治療目的是緩解患者的癥狀，改善食管排空，防止食管進(jìn)一步擴(kuò)張。除了氣囊擴(kuò)張(pneumatic dilation，PD)和腹腔鏡下Heller肌切開術(shù)(laparoscopic heller myotomy，LHM)外，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy,POEM)已成為治療AC的一種的新方法，并且具有極好的安全性和可行性[4]。POEM手術(shù)并不需要獨立的手術(shù)室，這極大的促進(jìn)了POEM手術(shù)的推廣。POEM的手術(shù)流程已有很多文獻(xiàn)描述[5-6]，這里不再贅述。在POEM術(shù)中內(nèi)鏡需要在黏膜下隧道內(nèi)進(jìn)行操作，因此手術(shù)期間經(jīng)常遇到氣腹、皮下積氣、氣胸和縱隔氣腫等氣體相關(guān)不良事件。還有一些與POEM相關(guān)的其他不良事件，如術(shù)中或術(shù)后遲發(fā)性出血、黏膜損傷、吸入性肺炎、胃食管反流病(GERD)等。本文就POEM不良事件的預(yù)防、診斷和處理綜述如下。

1 氣體相關(guān)不良事件

氣體相關(guān)不良事件是POEM中最常見的不良事件，如皮下氣腫、氣胸和氣腹等。這是因為食管缺乏漿膜層，在POEM術(shù)中切開環(huán)形肌的過程中若控鏡不穩(wěn)容易損傷縱行肌層，導(dǎo)致氣體進(jìn)入胸腹腔內(nèi)。在不同的研究中，氣體相關(guān)不良事件的發(fā)生率相差很大，甚至可達(dá)到100%[7]。這可能取決于對不良事件的定義有差異，以及所注的氣體不同[8]。在早期的研究中使用空氣而不是二氧化碳(CO2)是導(dǎo)致氣體相關(guān)不良事件高發(fā)生率的原因，Cai等[9]的一項關(guān)于POEM術(shù)后CT檢查的回顧性分析中，氣體相關(guān)的不良事件發(fā)生率為：縱隔氣腫(48%)、氣腹(37%)、皮下氣腫(28%)和氣胸(17%)。這些并發(fā)癥的原因可能是由于在手術(shù)中使用空氣而不是CO2，因為CO2更容易吸收，并且具有更高的擴(kuò)散能力。在一項大型多中心研究中，氣體相關(guān)不良事件的發(fā)生頻率僅為1.6%[8]。因此，在POEM過程中，使用CO2是非常必要的。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行CT檢查發(fā)現(xiàn)氣體相關(guān)不良事件的頻率較高，但是否必需存在爭議。在一項研究中，POEM后CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫或氣腹的發(fā)生率為78%，氣胸的發(fā)生率為14%[10]。Pannu等[11]進(jìn)行的一項前瞻性研究中，縱膈氣腫、氣腹及氣胸的發(fā)生率分別為85.7%、66.7%和19%，但只有6%的患者需要進(jìn)行干預(yù)治療，且CT的檢查結(jié)果與后續(xù)處理之間沒有關(guān)聯(lián)性。因此認(rèn)為，不應(yīng)推薦術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的CT檢查[8]。

氣體相關(guān)不良事件可以通過一些方法降低其發(fā)生率。用CO2代替空氣進(jìn)行注氣是減少氣體相關(guān)不良事件的重要措施。此外，在術(shù)中切開環(huán)形肌時操作平穩(wěn)輕柔并逐層切開，建立更寬的黏膜下隧道，以及操作者有意識地降低注氣量，都可能進(jìn)一步減少氣體相關(guān)不良事件的發(fā)生[12]。一項研究發(fā)現(xiàn)隧道寬度≤3 cm的病例氣體相關(guān)不良事件的發(fā)生率為18.1%，而隧道寬度>3 cm的病例發(fā)生率降至1%[13]。分析其原因：由于內(nèi)窺鏡本身占據(jù)一定的空間，通道應(yīng)該足夠?qū)挘源_保在手術(shù)過程中內(nèi)窺鏡和通道之間有足夠的空間。這不僅可以降低在隧道內(nèi)操作內(nèi)窺鏡的難度，還可以減少與手術(shù)相關(guān)的隧道黏膜、血管、食管周圍或胃漿膜的損傷。此外，這有利于氣體擴(kuò)散，并防止在隧道內(nèi)形成高壓，特別是在極度扭曲的食管中。Inoue等[14]建議POEM期間隧道寬度應(yīng)大于或等于食管周長的三分之一。另有研究發(fā)現(xiàn)低流量CO2注氣可明顯減低氣體相關(guān)不良事件的發(fā)生；在不影響患者呼吸循環(huán)的情況下，術(shù)中適當(dāng)調(diào)整呼氣終末正壓(PEEP)水平也可有效預(yù)防氣胸的發(fā)生[15]。

氣體相關(guān)不良事件的術(shù)中診斷依賴于臨床體格檢查，如顯著的腹脹；通氣參數(shù)(呼氣末CO2分壓和吸氣峰壓)是反應(yīng)腹壓的較好指標(biāo)。必要時可及時進(jìn)行X線透視檢查。

通常癥狀較輕的氣體相關(guān)不良事件如輕微皮下氣腫無需特殊處理，CO2可自行吸收。但在大量氣腹、氣胸、縱隔氣腫等嚴(yán)重情況下，有可能會出現(xiàn)急性呼吸循環(huán)衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。可以通過胃腸減壓、暫停操作以增加氣體的吸收、微調(diào)呼吸機設(shè)置以增加分鐘通氣量和增加CO2的排出以及針頭減壓來處理[16]。針頭減壓常用方法包括：使用套管針(16～18號)或Veress針插入右側(cè)腋中線肋緣下方引流腹腔積氣；使用10 mL注射器，抽吸5 mL生理鹽水，插入腹腔后拔出注射器芯，充水注射器中出現(xiàn)的氣泡證實了CO2的排出[17]。嚴(yán)重的氣胸和縱膈氣腫應(yīng)及時在影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)行胸腔閉式引流。

2 出血

由于食管黏膜下層的血供豐富，尤其是食管下段至食管胃結(jié)合部處肌間隙及側(cè)支循環(huán)非常豐富，在切開時若未能成功預(yù)止血或止血不徹底，術(shù)中、術(shù)后可并發(fā)出血。大多數(shù)出血是輕微的，嚴(yán)重的出血可發(fā)生在手術(shù)過程中，也可表現(xiàn)為遲發(fā)性出血，兩者的發(fā)生率都很低，0.1%的病例發(fā)生需要輸血的術(shù)中大出血[8]，0.7%的患者出現(xiàn)術(shù)后出血[18]。術(shù)中出血因隧道內(nèi)空間狹小，會對術(shù)野造成嚴(yán)重的影響，尤其在一些較為粗大的血管出血或血管殘端縮回肌層難以明確出血點時，內(nèi)鏡下很難以電凝鉗止血，甚至需要急診外科手術(shù)來處理。盡管術(shù)后出血發(fā)生率較低，但遲發(fā)性出血可能會導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果，如大出血、失血性休克和死亡。因此，遲發(fā)性出血的早期診斷和處理對患者預(yù)后至關(guān)重要。

黏膜切開時的出血通?？梢酝ㄟ^選擇一個相對乏血供的切口位置來避免，如果切口部位出血超過一般情況，在切口部位額外的黏膜下注射有助于提供臨時壓迫止血效果[19]。長時間的淤血和炎癥會使食管黏膜變得脆弱，更容易出血，因此在食管黏膜質(zhì)地發(fā)生實質(zhì)性改變的情況下推遲手術(shù)是明智的選擇[20]。另外黏膜下注射液的顏色過深也可導(dǎo)致無法提前發(fā)現(xiàn)黏膜下血管而失去預(yù)止血的機會。圍手術(shù)期應(yīng)用抗栓藥物也是導(dǎo)致出血相關(guān)不良事件的重要因素，一項包含219例患者的單中心研究結(jié)果顯示，抗栓藥物組患者術(shù)后出血率明顯高于對照組(10.5%vs.1.0%，P=0.04)[21]。因此，有研究建議術(shù)前應(yīng)停止抗栓治療至少5 d，并完善相關(guān)凝血功能檢查[22]。

POEM術(shù)中輕微出血一般應(yīng)用切開刀電凝止血即可，使用內(nèi)鏡的副送水功能可以清潔術(shù)野和精確定位出血部位；而一些較粗大的血管出血時，最好應(yīng)用電凝鉗止血，當(dāng)助手更換器械時，用套在內(nèi)鏡前段的透明帽壓迫出血位置通常有效，這種方法可避免由于血液聚集而使出血部位變得不明確[19]。術(shù)中需要輸血或者外科手術(shù)處理的大出血非常罕見(0.1%～1%)[23]，在一項包含1 826名患者的大型多中心系列研究中，有2名患者發(fā)生術(shù)中大出血。一名患者中轉(zhuǎn)LHM治療，而另一名患者使用三腔兩囊管進(jìn)行氣囊壓迫，均成功止血[8]。遲發(fā)性出血也不常見(0.2%～0.7%)，一般發(fā)生在術(shù)后48～72 h內(nèi)[8, 18, 23]。嘔吐新鮮血液和進(jìn)行性加重的胸骨后疼痛是POEM術(shù)后遲發(fā)性出血患者的主要早期表現(xiàn)。在包括428例病例的單中心研究中，3名患者(0.7%)在POEM手術(shù)后72 h內(nèi)出現(xiàn)遲發(fā)性出血,一名患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的胸骨后疼痛，而其他2名患者則嘔吐新鮮血液[19]。幾乎所有的出血點都來自肌肉切割的邊緣，原因是食管下段至食管胃結(jié)合部肌間隙的小血管及側(cè)支循環(huán)非常豐富，因此仔細(xì)檢查肌肉切緣并預(yù)防性的凝固活動性出血的血管或有潛在的出血可能的部位是非常有必要的。完成肌切開術(shù)后應(yīng)使用生理鹽水充分清潔隧道，將潛在的出血部位全部處理，再夾閉隧道，以減少遲發(fā)性出血的發(fā)生率。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，出現(xiàn)心率、血壓、血紅蛋白的異常，或一些典型征象(進(jìn)行性的胸骨后疼痛、嘔血、胃腸減壓管引流較多新鮮血液)時應(yīng)考慮遲發(fā)性出血，應(yīng)立即進(jìn)行急診內(nèi)鏡探查，將隧道口的夾子移除，重新進(jìn)入黏膜下隧道中，充分的清理積血和沖洗隧道腔，盡可能明確出血部位，使用電凝鉗凝固活動出血血管，成功止血后再封閉隧道[5, 18, 21]。一些作者建議在電凝后或出血部位不明確時使用三腔兩囊管進(jìn)行壓迫[18]，然而，這種方法必須謹(jǐn)慎使用，因為POEM術(shù)后的食管黏膜沒有肌層支撐，壓迫止血可能會導(dǎo)致縱膈持續(xù)出血或穿孔。

3 黏膜損傷

黏膜損傷是重要的圍手術(shù)期不良事件，發(fā)生率為2.8%～4.8%，穿孔的發(fā)生率為0.2%～0.7%[8, 12]。因POEM術(shù)后，黏膜是食管腔與縱膈之間的唯一屏障，未引起注意的黏膜損傷可能會在恢復(fù)經(jīng)口飲食時導(dǎo)致感染，所以應(yīng)盡可能避免黏膜損傷。術(shù)中的黏膜損傷易發(fā)生食管胃結(jié)合部，因為此位置黏膜層和肌層貼的更近[24]。有專家認(rèn)為食管前壁入路的POEM比食管后壁入路更容易導(dǎo)致黏膜損傷，可能是由于前壁入路時切開刀與肌層的夾角更大，會導(dǎo)致切開刀突然甩向黏膜側(cè)，但有研究表明兩者在療效及不良事件發(fā)生率上并無統(tǒng)計學(xué)差異[25]。黏膜損傷很大一部分原因是由于術(shù)中切開刀或電凝鉗在靠近黏膜側(cè)電凝而導(dǎo)致，電凝功率過強或時間過長均有可能灼透黏膜。黏膜損傷的可能危險因素還包括較重的食管黏膜炎癥、黏膜下注射不足、黏膜下纖維化、學(xué)習(xí)曲線期間進(jìn)行的操作以及解剖因素(食管扭曲、食管憩室)[19]。

有效預(yù)防黏膜損傷的措施包括：充分的黏膜下注射，以保證肌層與黏膜層之間有足夠的分離空間；將切開刀更貼近肌層來進(jìn)行隧道的建立；及時檢查肌切開的方向以及避免電凝止血時間過長。在空間相對較小的食管胃結(jié)合部進(jìn)行操作時，可以使用較小的透明帽或者錐形帽減少鏡身前段對黏膜的作用力,對于食管扭曲嚴(yán)重(如乙狀結(jié)腸型食管)的患者，可將導(dǎo)絲置入胃內(nèi)，在透視下引導(dǎo)黏膜下隧道的方向[26]。

在完成肌切開術(shù)后要仔細(xì)檢查黏膜損傷情況(包括食管和食管胃結(jié)合部處)，大多數(shù)黏膜損傷均可通過金屬夾夾閉。Zhang等[27]建議較小的黏膜損傷可以噴灑纖維蛋白膠進(jìn)行封閉，必要時再輔以金屬夾夾閉。部分術(shù)中未及時發(fā)現(xiàn)的黏膜損傷可導(dǎo)致黏膜壞死，發(fā)展成消化道瘺，可采用食管覆膜支架堵塞瘺口，并行胸腔閉式引流[5]。

4 感染

與POEM相關(guān)的潛在感染相關(guān)不良事件包括縱隔炎、膿胸和肺炎等。因內(nèi)鏡手術(shù)并不屬于無菌操作，在POEM術(shù)中，縱膈腔和腹腔會暴露出來，在內(nèi)鏡從黏膜下隧道取出，并進(jìn)入胃腔抽氣時，可能抽吸胃內(nèi)容物，再次操作內(nèi)鏡進(jìn)入隧道時，來自內(nèi)窺鏡的殘余物可能會被帶入隧道內(nèi)。另外，口腔或食管中的細(xì)菌、殘留在食管中的水和食物殘渣、術(shù)中或術(shù)后出血、隧道內(nèi)液體的殘留也是引發(fā)感染相關(guān)不良事件的可能原因。但因隧道污染而發(fā)生感染的情況并不多見[8, 12]。遲發(fā)的黏膜破損可能會導(dǎo)致污染或膿毒血癥。在1項研究中，13名患者(0.8%)出現(xiàn)了遲發(fā)性黏膜破損[28]。在另一項研究中，5名患者(2.1%)出現(xiàn)黏膜閉合性撕裂[26]。一些中心常規(guī)進(jìn)行術(shù)后CT及內(nèi)窺鏡檢查，以早期發(fā)現(xiàn)感染不良事件。但篩查所有患者可能是不合理的，因為發(fā)病率很低，所以有選擇地篩查食管黏膜炎癥明顯的患者可能更合適。

良好的術(shù)前準(zhǔn)備和精細(xì)的手術(shù)操作是預(yù)防感染相關(guān)性不良事件重要前提。在術(shù)前準(zhǔn)備中充分清除食管腔內(nèi)殘存的食物殘渣及液體，并對管腔進(jìn)行清洗是十分必要的，而在術(shù)中和術(shù)后要徹底止血，關(guān)閉隧道開口前應(yīng)反復(fù)以生理鹽水沖洗隧道且吸引干凈，并盡量做到無縫封閉隧道入口[17]。一些中心會在術(shù)前預(yù)防性的應(yīng)用抗生素，并在術(shù)后持續(xù)使用數(shù)天[19, 29]，然而最近的一項隨機對照研究表明，術(shù)后是否繼續(xù)應(yīng)用抗生素對預(yù)防感染相關(guān)不良事件的發(fā)生并無明顯臨床意義[30]。此外，一些中心還讓患者用12%氯己定溶液漱口，并在隧道內(nèi)使用抗生素噴霧劑(40～80 mg慶大霉素)[31]。然而，這些做法都沒有證據(jù)支持。在一項回顧性研究中，盡管接受慶大霉素灌洗的患者C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞水平較低，但與未接受慶大霉素灌洗的患者之間的感染性不良事件發(fā)生率沒有差異[32]。

在發(fā)生感染后，應(yīng)及時確認(rèn)感染部位，嚴(yán)重程度，并合理應(yīng)用抗生素，必要時可進(jìn)行引流。當(dāng)發(fā)生隧道內(nèi)感染或進(jìn)而引發(fā)縱膈膿腫時，應(yīng)及時進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，清理隧道及縱膈內(nèi)污物，縱膈內(nèi)置管引流，必要時可以用生理鹽水反復(fù)沖洗隧道，延長禁食水時間，應(yīng)用腸外營養(yǎng)治療，同時根據(jù)藥敏結(jié)果靜脈應(yīng)用抗生素，待膿腫充分引流后可拔出引流管[5]。

5 胃食管反流病(GERD)

GERD是經(jīng)內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療AC后常見的不良事件。相比較而言，接受POEM治療的患者更容易出現(xiàn)GERD癥狀[33]，因LHM手術(shù)通常與胃底折疊術(shù)相結(jié)合，以預(yù)防GERD。LHM術(shù)后GERD的發(fā)生率為4.7%～23%，而在通過24小時pH監(jiān)測進(jìn)行客觀評估的研究中，POEM后GERD的發(fā)生率似乎更高(13%～77.3%)[34-36]。發(fā)生率差別較大的原因可能是由于對GERD的定義不同，GERD可定義為食管酸暴露異常、胃食管反流癥狀，也可以根據(jù)上消化道內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的食管炎來定義，但客觀證據(jù)上的GERD并不與胃食管反流癥狀完全匹配。臨床研究表明，盡管異常酸暴露率和食管炎的內(nèi)鏡證據(jù)明顯較高，但POEM術(shù)后患者出現(xiàn)GERD癥狀的比率較低[37]。

POEM術(shù)后出現(xiàn)GERD的因素包括:肌切開術(shù)后缺乏抗反流機制，使用全層肌切開術(shù)或食管后壁入路手術(shù)以及胃肌切開術(shù)超過2.5 cm[36, 38-39]。有研究發(fā)現(xiàn)前后壁入路的肌切開術(shù)對治療賁門失弛緩癥都有效，而接受后壁入路肌切開組酸暴露更高[38]。據(jù)推測，食管后壁入路肌切開術(shù)可能會增加食管下括約肌套索纖維的斷裂，從而增加GERD的可能性[39]。Tanaka等人首先報道了兩條穿通血管(TPV)作為賁門環(huán)形肌和縱行肌之間界限的標(biāo)志[40]，他們在最近的研究中將POEM術(shù)中暴露TPV的患者與未暴露TPV的患者進(jìn)行了比較，結(jié)果表明，TPV的識別和套索纖維的保留顯著減少了LA-B級或更高級別食管炎的發(fā)生(31.3%vs58.1%；P=0.017)，并且不會導(dǎo)致不充分的肌切開[41]。總之，應(yīng)用漸進(jìn)式肌切開術(shù)、食管后壁入路、保留套索纖維可以降低POEM術(shù)后GERD的發(fā)生率。然而這需要更長時間的隨訪來證實。

有反流癥狀或上消化道內(nèi)鏡檢查出現(xiàn)食管炎的患者通常使用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行治療。Nabi等[42]發(fā)現(xiàn)，80%接受質(zhì)子泵抑制劑的患者反流癥狀和食管炎均有消退。少數(shù)患者仍可能繼續(xù)出現(xiàn)癥狀或嚴(yán)重食管炎，這些患者可通過內(nèi)鏡或胃底折疊術(shù)進(jìn)行治療。與GERD相關(guān)的長期不良事件，包括消化道狹窄和Barrett食管，是POME術(shù)后的潛在問題。因為POEM是一個相對較新興的手術(shù)，這些不良事件可能還沒有顯現(xiàn)出來。Modayil等人報道了5例需要擴(kuò)張的有癥狀的消化性狹窄和5例Barrett食管的發(fā)生[34]。這些研究強調(diào)了在這些患者中使用24 h pH監(jiān)測系統(tǒng)分析GERD的重要性。

6 其他不良事件

POEM相關(guān)其他不良事件包括延遲性黏膜破損、食管瘺、肺不張、肺栓塞、心律不齊、中轉(zhuǎn)外科手術(shù)等，但這些不良事件的發(fā)生是很罕見的[8, 11, 26, 43],大多數(shù)不良事件不需要手術(shù)治療。在一項多中心研究中，9名患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，其中，4名患者(2.6%)需要手術(shù)治療，表現(xiàn)為胃食管交界處大面積破損、食管瘺、隧道內(nèi)大出血和膿胸[8]。Werner等[26]報告了2例需要手術(shù)治療的不良事件，其中因遲發(fā)性出血導(dǎo)致血胸和遲發(fā)性心肌缺血各1例。

7 POEM的不良事件的分類

作為一項不斷發(fā)展的技術(shù)，POEM仍然缺乏對不良事件的評估、分類和分級的共識。在早期的研究中，不良事件的真實發(fā)生率可能被高估，許多臨床上無關(guān)緊要的事件被歸類為不良事件，比如氣體相關(guān)事件，如偶然發(fā)現(xiàn)的氣胸、皮下氣腫和腹膜積氣等。另一方面，需要積極干預(yù)的具有臨床意義的不良事件應(yīng)引起重視。這些不良事件可根據(jù)是否存在血流動力學(xué)影響和所需干預(yù)的性質(zhì)進(jìn)一步分為輕微或嚴(yán)重。例如，大面積或張力性心包積氣、心包積液、心律失常和需要特殊干預(yù)或手術(shù)的不良事件應(yīng)被視為嚴(yán)重不良事件。

最近的一些研究采用了Clavien-Dindo分級和美國胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會(ASGE)的概念，分別用于對手術(shù)并發(fā)癥的定義和分類。Parsa等[44]分析了在12個三級醫(yī)療中心接受POEM的1 826名患者，根據(jù)Clavien-Dindo分類確定了86例不良事件，發(fā)生率為4.7%，其中輕度(Ⅰ級)3.6%，中度(Ⅱ級)0.2%，重度(Ⅲ級和Ⅳ級)0.8%，根據(jù)ASGE概念定義的不良事件為156例，發(fā)生率為7.5%，其中輕度為6.4%，中度為1.7%，重度為0.5%。在對日本1 346例患者進(jìn)行的多中心回顧性研究中，觀察到50例(3.7%)Clavien-Dindo分級≤IIIa級的不良事件，沒有發(fā)生分級≥IIIb級的不良事件[45]。作者發(fā)現(xiàn)，在按Clavien-Dindo進(jìn)行不良事件分類時，嚴(yán)重程度的增加與內(nèi)鏡干預(yù)和手術(shù)干預(yù)的發(fā)生率的增加相關(guān)，因此，Clavien-Dindo分類比ASGE概念更適合于POEM，這還需要更多的臨床研究來驗證。

8 小結(jié)

自2010年第一例報告以來，POEM已經(jīng)逐漸成為治療AC和其他食管動力障礙性疾病的主要治療方法，在所有研究中不良事件的發(fā)生率都很低，具有優(yōu)異的安全性和有效性，且可顯著改善患者的臨床癥狀與生活質(zhì)量。大多數(shù)不良事件的危害性較輕,乙狀結(jié)腸型食管、手術(shù)方式、使用的電流模式可被視為不良事件發(fā)生的預(yù)測因素。隨著內(nèi)窺鏡專家經(jīng)驗的增加，可減少不良事件發(fā)生，手術(shù)的安全性會進(jìn)一步提高。在POEM術(shù)中區(qū)分一般事件和不良事件很重要，不嚴(yán)重的黏膜損傷、注氣相關(guān)事件不應(yīng)再歸類為不良事件。目前尚缺乏關(guān)于POEM期間不良事件的單獨評分系統(tǒng)，因此，建立AC治療過程中質(zhì)量控制的指南至關(guān)重要，對于識別不良事件并對其進(jìn)行分級管理有著重要意義。