基于《傷寒論》六經(jīng)探討下利辨治

許云姣 姜莉云 蔡悅青 周瑞彬 楊翼豪 吳文笛

昆明市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，云南 昆明 650011

張仲景《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》最早記錄了“下利”的病名，原書(shū)多處出現(xiàn)“下利” “利” “溏” “溏泄” “泄利” “大便反快”等，對(duì)下利的病機(jī)、脈證、預(yù)后及證治做了詳盡的記載，其中涉及原文49條，方劑13首；《傷寒論》中論及下利的條文共123條，方劑31首，占全書(shū)1/4左右，覆蓋六經(jīng)病證，論述詳盡。下面從《傷寒論》六經(jīng)方證對(duì)應(yīng)對(duì)下利論治進(jìn)行探討，以饗同道。

1 下利陰陽(yáng)辨證

張仲景的《傷寒雜病論》為方書(shū)之祖，書(shū)中內(nèi)容博大精深，理法方藥齊備，創(chuàng)立了六經(jīng)辨證體系，奠定了中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)，開(kāi)中醫(yī)辨證論治之先河。《傷寒論·序》曾提及“勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問(wèn)》 《九卷》……為《傷寒雜病論》合十六卷”，可知《黃帝內(nèi)經(jīng)》為《傷寒論》理論淵源之一?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)?！薄秱摗妨?jīng)辨證體系即是《黃帝內(nèi)經(jīng)》“先別陰陽(yáng)”的具體體現(xiàn)?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》言“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”，三陽(yáng)病、三陰病的臨床表現(xiàn)即是“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”的具體體現(xiàn)。三陽(yáng)經(jīng)主表，主陽(yáng)病，三陽(yáng)病癥以表、實(shí)、熱為臨床表現(xiàn)，治療法則以祛邪為主；三陰經(jīng)主里，主陰病，故三陰證以里、虛、寒為臨床表現(xiàn)，治療法則以扶正為先。三陽(yáng)三陰病的臨床表現(xiàn)及治療法則充分體現(xiàn)了陰陽(yáng)的對(duì)立統(tǒng)一，體現(xiàn)了陰陽(yáng)辨證，且六經(jīng)辨證包含了表、里、寒、熱、虛、實(shí)等八綱辨證內(nèi)容，故陰陽(yáng)辨證是六經(jīng)辨證、臟腑辨證、三焦辨證、八綱辨證等辨證方法的的金字塔頂端，而張仲景的六經(jīng)辨證則是陰陽(yáng)辨證法的具體體現(xiàn)?！秱摗返?條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也?！彪m然對(duì)于“發(fā)于陽(yáng)” “發(fā)于陰”，歷代醫(yī)家有不同的看法，但多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為“陽(yáng)”指三陽(yáng)經(jīng)，“陰”指三陰經(jīng)，實(shí)有陰陽(yáng)辨證綱領(lǐng)總括之義。此處明確指出病有發(fā)于陽(yáng)與發(fā)于陰，實(shí)指疾病不外乎陰陽(yáng)兩端。

2 下利的六經(jīng)辨治

下利也有發(fā)于陽(yáng)與發(fā)于陰之別，三陽(yáng)下利與三陰下利病機(jī)迥然不同，三陽(yáng)下利多因表邪不解、邪熱內(nèi)陷或燥濕內(nèi)結(jié)，熱結(jié)旁流所致。三陰下利的病機(jī)為里虛寒，為陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛，寒濕下利，是由本臟陰寒內(nèi)盛而致。

2.1 三陽(yáng)下利

2.1.1 太陽(yáng)下利 風(fēng)寒束表，表邪郁閉，內(nèi)犯陽(yáng)明，大腸傳導(dǎo)失司而致下利者，以發(fā)汗解表，升清止利之葛根湯“逆流挽舟”，《傷寒論》第32條：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之?！比籼?yáng)表證未除，邪氣內(nèi)陷，入里化熱，傷及胃腸所致邪熱下利者，則以葛根芩連湯清熱止利，兼解表邪，《傷寒論》第34條：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩連湯主之?！比籼?yáng)病不解，醫(yī)生屢用下法，致中陽(yáng)損傷，運(yùn)化失司，清氣不升、寒濕下滲而致下利，則用桂枝人參湯溫中解表，《傷寒論》第163條：“太陽(yáng)病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱下利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”邪陷中焦，脾胃虛弱，中焦氣機(jī)升降失常，氣機(jī)痞塞，清陽(yáng)不升，所致下利以半夏瀉心湯攻補(bǔ)兼施，寒溫并用，辛開(kāi)苦降，散結(jié)消痞，降逆止利，《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！比羝⑽柑撊酰瑹巅諝鉁?，兼水飲食滯，所致雷鳴下利者以生姜瀉心湯宣散水氣，和胃降逆，消痞止利，《傷寒論》第157條言：“心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！比羝⑽柑撊踺^甚，升降失司，痞滿下利嚴(yán)重，以甘草瀉心湯重用甘草，和胃補(bǔ)中，消痞止利，原文第158條言:“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！盵1-2]若寒濕久瀉久利或下利較急迫者治以澀腸止瀉之赤石脂禹余糧湯，《傷寒論》第159條“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已。復(fù)以他藥下之，利不止；醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便?！贝藯l雖為赤石脂禹余糧湯而設(shè)，但從原文可以看出仲景辨治寒濕下利的四種方法[3]：對(duì)脾胃虛弱，中焦氣機(jī)升降失常，氣機(jī)痞塞，清陽(yáng)不升所致下利，且寒象不顯著者，治以和胃法，予攻補(bǔ)兼施，寒溫并用，辛開(kāi)苦降，恢復(fù)中焦氣機(jī)，方用半夏瀉心湯；寒濕下利，且寒象較重者，傷及太陰脾土，運(yùn)化失司，清陽(yáng)不升、寒濕下滲而致下利，治以溫陽(yáng)法，方用理中湯；對(duì)于久瀉久利或下利較急迫者，取急則治其標(biāo)，治以澀腸止瀉法，方用赤石脂禹余糧湯；對(duì)下利兼小便不利者，治以利小便法，利小便以實(shí)大便，方用五苓散。

2.1.2 陽(yáng)明下利 邪熱盛實(shí)，膽胃俱病，熱迫少陽(yáng)陽(yáng)明，直走大腸，逼迫津液從旁而下，見(jiàn)熱結(jié)旁流之下利，治以大承氣湯清熱攻下、通因通用，第256條：“陽(yáng)明少陽(yáng)合病，必下利……脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯?！比粜盁釤胧ⅲc中燥屎內(nèi)結(jié)，迫液旁流致熱結(jié)旁流，且火熾津枯，真陰將絕，以大承氣湯急下存陰、通因通用，釜底抽薪以救真陰。陽(yáng)明熱結(jié)旁流之下利特點(diǎn)為下利臭穢異常，甚至下利清水，癥當(dāng)伴見(jiàn)腹部脹滿疼痛、大便干結(jié)難解、潮熱、譫語(yǔ)、口燥咽干、脈滑而數(shù)等“胃家實(shí)”表現(xiàn)，故治以清熱攻下、通因通用，隨著燥熱糞屎的去除則下利自止，原文第374條：“下利譫語(yǔ)者，有燥屎也，宜小承氣湯?！痹牡?56條：“陽(yáng)明少陽(yáng)合病，必下利脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯?！痹牡?21條：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干舌燥，可下之，宜大承氣湯?！币陨?條即是陽(yáng)明下利論治條例[4]。

2.1.3 少陽(yáng)下利 膽火內(nèi)郁、少陽(yáng)熱郁，疏泄不利，少陽(yáng)邪熱內(nèi)迫大腸，大腸傳導(dǎo)失職而致下利者，治以清泄少陽(yáng)郁熱，堅(jiān)陰止利之黃芩湯，原文第172條言：“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯?！毙胺干訇?yáng)、膽熱內(nèi)郁，少陽(yáng)郁火熾盛，兼陽(yáng)明里實(shí)，里熱壅盛、內(nèi)迫胃腸，升降失司，出現(xiàn)嘔吐下利者，治以和解少陽(yáng)、通下里實(shí)之大柴胡湯，原文第165條：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”若少陽(yáng)不和、三焦失暢、津液虧虛、中陽(yáng)不足下利者可治以和解少陽(yáng)，溫化水飲，健脾止瀉之柴胡桂枝干姜湯，《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！辈窈鹬Ω山獪刹窈?、桂枝、干姜、栝樓根、黃芩、牡蠣(熬)、炙甘草組成，方中柴胡、黃芩清解少陽(yáng)郁熱，牡蠣(熬)、栝樓根逐飲開(kāi)結(jié)，桂枝、干姜通陽(yáng)散寒，溫化水飲，干姜還可溫補(bǔ)脾陽(yáng)，健脾止瀉。故劉渡舟教授認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯病機(jī)是少陽(yáng)樞機(jī)不利兼太陰虛寒之證[5]。仲景雖未明言大便情況，泄瀉、大便溏薄之證在所難免。

2.2 三陰下利

2.2.1 太陰下利 《傷寒論》太陰病提綱：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬?！睆奶幉√峋V可見(jiàn)太陰下利的病理特點(diǎn)為虛、寒、濕，為外受寒邪直中太陰或內(nèi)傷生冷，傷及脾陽(yáng)，或素體太陰中陽(yáng)不足，運(yùn)化失司，寒濕內(nèi)停，中焦氣機(jī)升降失常，脾氣下陷所致太陰下利。第291條提出了太陰下利的治療原則，如“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩”。太陰下利癥見(jiàn)泄瀉，甚至解稀水樣大便，遇風(fēng)寒及進(jìn)食生冷寒涼食物后腹瀉加重，伴見(jiàn)腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，舌淡邊齒痕，舌苔白膩，或水滑，脈見(jiàn)沉細(xì)或沉遲弱。故治以溫中補(bǔ)虛，健脾止瀉之四逆輩等。

2.2.2 少陰下利 少陰下利，有少陰寒化證和少陰熱化證之分，陽(yáng)虛陰盛，下利清谷者，為少陰虛寒下利；少陰陰虛有熱，水氣不利者，屬少陰熱化，水熱互結(jié)下利?！秱摗ど訇幉∶}證并治》中“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故飲水自救”屬于少陰陽(yáng)虛寒化下利，少陰“自利而渴”為下焦腎陽(yáng)虛衰氣化不利，不能蒸化津液上承于口，其自利與單純太陰脾虛自利不同，太陰脾虛下利因未影響腎陽(yáng)的蒸騰氣化，故為“自利不渴”。少陰下利特點(diǎn)為泄瀉或五更泄瀉，或兼下利清谷，完谷不化，伴胃寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)色白，或見(jiàn)舌質(zhì)淡胖邊齒痕，舌苔白膩，甚或水滑苔，脈沉遲細(xì)弱無(wú)力，因腎中真陽(yáng)虧虛，釜底無(wú)焰，火不暖土，不能蒸化腐熟水谷所致，治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，健脾止瀉之四逆湯及四逆湯類方。若少陰脾腎陽(yáng)虛，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，滑脫不禁，下利不止，甚則便膿血者，治以溫腎補(bǔ)脾，澀腸固脫止瀉之桃花湯。如原文第306條“少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之”、原文第307條“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之”。少陰病可由太陰病傳變而來(lái)，太陰虛寒易傳少陰，而成脾腎陽(yáng)虛證。少陰陰虛熱化，水熱互結(jié)，影響水液氣化，水氣偏滲于大腸、水走腸間下利者，治以豬苓湯利水清熱養(yǎng)陰，如原文第319條“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之” “脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”。

2.2.3 厥陰下利 厥陰寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜、水火不濟(jì)或上熱下寒之久利，治以烏梅丸調(diào)其寒熱，交通水火，燮理陰陽(yáng)，收斂止瀉，如原文第321條“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止，烏梅丸主之”，又有“蛔厥者，烏梅丸主之，又主久痢”。厥陰肝經(jīng)濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不暢，腸間陰絡(luò)受傷而致肝熱下迫大腸，致下焦血分受傷，穢氣郁滯于魄門(mén)，癥見(jiàn)熱利下重，下利欲飲水者，伴肛門(mén)灼熱，大便膿血，小便短赤，渴欲飲水，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，治以清熱燥濕，涼肝止利，方予白頭翁湯，如原文第371條“熱利下重者，白頭翁湯主之”、第373條“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之”?！秱摗分邢吕纫匀幉∑嘁?jiàn)[6-7]，三陰在傷寒六經(jīng)中屬于里虛寒證，寒盛則傷陽(yáng)，故三陰下利病機(jī)總綱為陽(yáng)虛陰盛，《靈樞·百病始生》篇：“臟傷則病起于陰也?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》篇：“五臟氣絕于內(nèi)者，利不禁?！庇纱擞^之，三陰下利的病機(jī)總不離乎陽(yáng)虛陰盛，是由本臟陰寒內(nèi)盛而致。《傷寒論》三陰的共同證候特點(diǎn)是下利，故自古有“病下利者多發(fā)于陰”，且三陰病中下利多提示病情危重。《傷寒論》第384條“今是傷寒，卻四五日，至陰經(jīng)上，轉(zhuǎn)入陰必利”，此條表明下利發(fā)于陰?？v觀三陰病篇，以有無(wú)口渴與下利之癥作為三陰下利不同病機(jī)部位的鑒別點(diǎn)。太陰病自利口不渴，為本臟虛寒而致，其寒在中焦；少陰下焦腎陽(yáng)虛衰，不能蒸化津液上承，故為下利而渴，此為寒在下焦；厥陰下利見(jiàn)消渴，厥利并見(jiàn)，此為上熱下寒。

《傷寒雜病論》從六經(jīng)病篇不同證候類型論述下利病變的理法方藥，反映了張仲景運(yùn)用六經(jīng)辨證論治思想的原則性與靈活性[8-9]?！秱摗匪撊?yáng)下利及三陰下利的辨治妙法層出、方藥俱備，三陽(yáng)下利與三陰下利在疾病演變過(guò)程中并非永恒不變，而是動(dòng)態(tài)變化的，三陽(yáng)下利雖為陽(yáng)熱實(shí)證，但亦有病性屬虛或虛實(shí)夾雜者；三陰下利也并非皆為虛寒下利，亦有病性屬實(shí)或虛實(shí)夾雜者。另外仲景除了六經(jīng)辨治下利外，在《傷寒論》第159條單獨(dú)提出治療寒濕類下利四法：和胃法、溫陽(yáng)法、澀腸法、利小便法，提示后人治療下利應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，靈活運(yùn)用不同思路，選擇治法?！秱摗返?6條“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，表明張仲景告誡醫(yī)者在臨證時(shí)一定要觀其脈證，詳審病機(jī)，辨證分型，隨證治之，這不僅是《傷寒雜病論》提示治療下利病的原則，也是作者學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》的點(diǎn)睛之筆。醫(yī)生在面對(duì)復(fù)雜多樣的臨床證候、遣方用藥之時(shí)必當(dāng)熟練掌握方證特點(diǎn)，知其表里先后，辨清寒熱虛實(shí)、輕重緩急，治病方得良效。