老年不典型急性心肌梗死危重患者搶救成功1例

李景莎，齊書(shū)英

老年人急性心肌梗死的癥狀多不典型，首診醫(yī)生易先從其它疾病進(jìn)行診治，可能會(huì)延誤最佳救治時(shí)間。老年人由于各臟器代償功能差，心肌梗死后容易合并其它重要臟器嚴(yán)重受損，具有一定難度，現(xiàn)將我院收治的1例老年不典型心肌梗死且合并多器官功能障礙患者的救治過(guò)程及治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例

患者老年男性，76歲，主因“突發(fā)意識(shí)模糊伴大汗8 h”于2021年8月2日收入我科?；颊呷朐呵? h突發(fā)意識(shí)模糊伴大汗，無(wú)胸悶胸痛，急診至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)血壓較低（具體不詳），行腦CT未見(jiàn)異常，心電圖示急性下后壁心肌梗死，轉(zhuǎn)入我院?；颊呒韧w健，吸煙30余年，10支/d。入院查體：體溫36.2℃，心率122 次/min，呼吸25 次/min，血壓80/52 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。意識(shí)模糊，皮膚濕冷，口唇輕度紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心界不大，心率122 次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及心臟雜音。腹部查體無(wú)明顯異常，雙下肢不腫。入院心電圖顯示：急性下后壁心肌梗死 Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，ST段弓背抬高0.05～0.2 mV，右室導(dǎo)聯(lián)ST段已回落至基線。實(shí)驗(yàn)室檢查：中性粒細(xì)胞（NEU）90.8%，白細(xì)胞18.6×109/L，肌鈣蛋白I（cTnI）16 ng/ml，磷酸肌酸（CK）513 U/L，磷酸肌酸同工酶（CK-MB）54 U/L，肌紅蛋白221 ng/ml，乳酸脫氫酶（LDH）7280 U/L，尿素（BUN）10.16 mmol/L，肌酐（Cr）184 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）3091 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）3839 U/L，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）5555 pg/ml。初步診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┘毙韵潞蟊?、右室心肌梗死Killip Ⅳ級(jí)；②急性腎功能不全；③急性肝功能衰竭。患者診斷明確，行急診冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影及支架植入術(shù)。患者術(shù)中血壓低至70/50 mmHg，應(yīng)用較大劑量多巴胺后血壓仍不能升至正常，遂用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）輔助循環(huán)。根據(jù)心肌梗死部位，v預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)防性植入臨時(shí)起搏器。冠脈造影顯示：左前降支近段30%～40%狹窄，回旋支中段75%～80%狹窄，右冠開(kāi)口處30%狹窄，中遠(yuǎn)段次全閉塞，彌漫性狹窄90%，于右冠中遠(yuǎn)段植入支架1枚（樂(lè)普2.75 mm×18 mm）。術(shù)中患者出現(xiàn)一過(guò)性完全起搏心律，術(shù)后繼續(xù)留置IABP及臨時(shí)起搏電極。床旁心臟彩超顯示：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）33%，左室下后壁無(wú)運(yùn)動(dòng)，余室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減低，同時(shí)存在心包積液（少-中量）、雙側(cè)胸腔積液。腹部及腎臟超聲顯示：淤血肝；雙腎皮質(zhì)區(qū)回聲增強(qiáng)，提示腎功能受損；左腎囊腫；腹腔積液。胸片提示心影增大，未見(jiàn)感染征象?；颊咝g(shù)后24 h無(wú)尿，給予小劑量多巴胺擴(kuò)張腎動(dòng)脈及較大劑量呋塞米后效果不佳。術(shù)后第2 d復(fù)查生化：ALT 9645 U/L，AST 20 985 U/L，CK 1124 U/L，CK-MB 276 U/L，BUN 16.84 mmol/L，Cr 285 μmol/L，血鉀5.55 mmol/L?；颊吒文I功能進(jìn)行性惡化，聯(lián)系腎內(nèi)科行床旁血液凈化治療。次日查肝功能指標(biāo)較前略降，ALT 9241 U/L，AST 12 916 U/L，腎功指標(biāo)較前升高，BUN 21.87 mmol/L，Cr 388 μmol/L。在IABP支持下，患者生命體征尚可，血壓維持在120～130/60～70 mmHg，心率70～80 次/min，為自主心律，遂拔除臨時(shí)起搏器電極，給予營(yíng)養(yǎng)心肌、擴(kuò)冠、補(bǔ)液、保肝降肝酶、擴(kuò)張腎動(dòng)脈、利尿等對(duì)癥處理。血液凈化后尿量逐漸恢復(fù)，連續(xù)4 d多尿，尿量波動(dòng)在3000～4000 ml，肝功能較前逐漸好轉(zhuǎn)，ALT降至2692 U/L，AST降至249 U/L，但腎功能仍持續(xù)惡化，BUN最高升至37.72 mmol/L，Cr最高升至651 μmol/L，血鉀正常。再次給予床旁血液凈化，濾除體內(nèi)毒素，并加用尿毒清顆粒、腎衰寧膠囊等藥物。入院第6 d患者生命體征平穩(wěn)，心肌酶降至正常，將IABP工作模式逐漸減為1:3后，半小時(shí)后停用。入院后第7 d患者自覺(jué)右上肢無(wú)力，查肌力2級(jí)，急查腦CT顯示：左側(cè)頂葉腦梗塞，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)后肌力逐漸恢復(fù)，5 d后肌力可達(dá)4級(jí)。經(jīng)上述積極治療，患者各項(xiàng)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。入院第10 d復(fù)查心臟彩超：LVEF 47%；第14 d復(fù)查肝功能：ALT降至127 U/L，AST降至38 U/L，BUN降至13.36 mmol/L，Cr降至126 μmol/L，與術(shù)前腎功能指標(biāo)相近，右上肢肌力恢復(fù)為5級(jí)。住院15 d后患者病情平穩(wěn)出院。

2 討論

部分老年或糖尿病患者心肌梗死癥狀不典型，尤其是下后壁、右室梗死患者以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)，突發(fā)暈厥或意識(shí)模糊，常先從神經(jīng)系統(tǒng)疾病考慮。本例患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腦CT未見(jiàn)異常后再行心電圖檢查，才發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死（AMI）。該患者除存在AMI合并心源性休克外，還繼發(fā)了肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)損害，即多器官功能障礙綜合征（MODS）。MODS[1]是指急性疾病過(guò)程中兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙，是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的病理生理狀態(tài)，一旦發(fā)生，治療困難，預(yù)后極差，病死率極高。AMI是心血管疾病的急危重癥，病死率及并發(fā)癥均較高，同時(shí)AMI也是MODS的重要誘因，AMI發(fā)生后由于心肌收縮力下降、機(jī)械障礙和或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)導(dǎo)致心搏量下降，使重要臟器如心、腦、腎等灌注不足，引起細(xì)胞缺血、缺氧及功能障礙，誘發(fā)一系列的病理性連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致多個(gè)器官功能降低，從而造成MODS[2]。同時(shí)，右室梗死會(huì)引起急性右心衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致肝臟嚴(yán)重淤血并出現(xiàn)急性肝功能衰竭。AMI患者合并MODS時(shí)死亡率更高，及時(shí)有效的開(kāi)通心肌梗死相關(guān)血管，挽救瀕死心肌是治療的關(guān)鍵。

本例患者的治療體會(huì)為：①患者為老年男性，既往無(wú)冠心病及危險(xiǎn)因素病史，AMI以意識(shí)模糊伴大汗等休克表現(xiàn)為首發(fā)，常首先考慮神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)注意同時(shí)行常規(guī)心電圖檢查，以早期排除或診斷心血管疾病，尤其是AMI的可能，避免延誤最佳搶救時(shí)間。②患者符合急診冠脈造影及支架植入術(shù)指征，因年齡較大且合并心源性休克，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)用IABP可降低手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)心功能的改善起到重要的輔助作用，其它重要臟器的血液灌注也可得到改善，避免因低灌注導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。下后壁心肌梗死極易合并高度房室傳導(dǎo)阻滯，此類危重患者術(shù)中預(yù)防性植入臨時(shí)起搏器對(duì)手術(shù)過(guò)程及后續(xù)治療可起到相應(yīng)的保駕作用。③患者肝腎功能惡化較快，ALT急劇增高至9645 U/L， AST急劇增高至20 985 U/L，肝臟淤血導(dǎo)致急性肝功能衰竭。在積極糾正心力衰竭的同時(shí)，給予保肝降酶治療，此種急性損傷可盡快恢復(fù)。腎功能進(jìn)行性惡化，分析除了與心源性休克導(dǎo)致腎臟灌注不足有關(guān)外，也與應(yīng)用造影劑后24 h無(wú)尿有關(guān)，造影劑不能及時(shí)排出，可進(jìn)一步加重腎臟損害。血液凈化不能有效濾出造影劑，可能是經(jīng)2次血液凈化后腎功指標(biāo)仍不能改善的原因。第1次血液凈化后患者連續(xù)4 d多尿，但尿素、肌酐降低不明顯，反而有上升趨勢(shì)；在多尿期結(jié)束后，尿素、肌酐才逐漸下降。多尿代表腎功能逐漸恢復(fù)，但尿素、肌酐等指標(biāo)不能隨多尿降低，其降低往往在多尿期1周左右[3]（本例患者符合此規(guī)律）。④密切觀察病情，AMI合并腦梗塞臨床并不少見(jiàn)，關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)和早治療，本例患者經(jīng)及時(shí)治療，腦梗塞癥狀很快恢復(fù)。