《AHA心理健康、幸福感和身心聯(lián)系的科學(xué)聲明》解讀

李天力，常佩芬，王顯

當(dāng)前人們逐漸認(rèn)識(shí)到心理健康狀況不僅對(duì)心血管疾病（CVD）產(chǎn)生負(fù)面影響，也對(duì)改善心血管健康及降低心血管風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生積極影響。2021年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布的《心理健康、身體健康與身心聯(lián)系的科學(xué)聲明》，聚焦于醫(yī)生對(duì)患者心理狀態(tài)缺乏足夠關(guān)注的問(wèn)題，建議在日常診療時(shí)通過(guò)簡(jiǎn)單的篩查評(píng)估CVD患者或有CVD危險(xiǎn)因素患者的心理健康狀況，以及在評(píng)估和管理CVD患者或有CVD危險(xiǎn)因素的患者時(shí)，考慮其心理健康。該科學(xué)聲明旨在評(píng)估、綜合及總結(jié)迄今為止醫(yī)學(xué)界對(duì)于心理健康和心血管健康與疾病間的聯(lián)系，并總結(jié)治療CVD患者心理障礙的干預(yù)措施。

1 負(fù)面的心理健康與CVD

目前研究表明，消極的心理因素、人格和心理障礙會(huì)影響心血管健康[1]。盡管許多早期的研究局限于特定（存在心理障礙）的人群，常使用主觀和自我報(bào)告的方式評(píng)估CVD的結(jié)果，最新研究[2]已在更普遍的人群中證實(shí)了負(fù)面的心理健康與CVD的聯(lián)系，并采用了客觀的指標(biāo)來(lái)明確與評(píng)價(jià)CVD。

1.1 慢性壓力和社會(huì)壓力源研究表明，長(zhǎng)期暴露于日常壓力源及受到創(chuàng)傷性壓力均可增加CVD風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)薈萃分析表明，工作壓力可使CVD的發(fā)生率增加40%[3]。另一項(xiàng)薈萃分析表明，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙可增加患者61%的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。╋L(fēng)險(xiǎn)[4]。

1.2 生氣與敵意研究表明，在生氣后2 h內(nèi)，心血管事件[包括心肌梗死/急性冠脈綜合征（ACS）、中風(fēng)和室性心律失常]發(fā)生率更高[5]。此外，長(zhǎng)期的易怒和敵意也增加罹患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

1.3 焦慮焦慮是高血壓、肥胖和吸煙的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[7]。一項(xiàng)大規(guī)模薈萃分析表明，焦慮與CVD死亡率及冠心病、中風(fēng)和心力衰竭（心衰）的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[8]。另外，焦慮還可引起冠狀動(dòng)脈（冠脈）痙攣，導(dǎo)致缺血。

1.4 抑郁抑郁癥會(huì)增加心血管疾病患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和死亡率[9]。一項(xiàng)納入399 791例參與者的單獨(dú)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，抑郁癥會(huì)導(dǎo)致卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[10]。因此，AHA在2014年發(fā)布了一項(xiàng)科學(xué)聲明，建議將抑郁癥視為急性心血管事件幸存者復(fù)發(fā)心血管事件的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素[11]。

2 積極的心理狀態(tài)與CVD

積極心理健康包括樂(lè)觀、目的感、快樂(lè)、感激、生活滿(mǎn)意度等。研究表明，積極的心理因素與心血管受益獨(dú)立相關(guān)[12]。

2.1 樂(lè)觀樂(lè)觀與健康的行為有關(guān)，如體育活動(dòng)，不吸煙，健康飲食，優(yōu)質(zhì)的睡眠等[13,14]。此外，樂(lè)觀的心態(tài)與健康老齡化、更低的CVD風(fēng)險(xiǎn)以及更低的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。在已確診心血管疾病的個(gè)體中，樂(lè)觀同樣與更好的心血管結(jié)局有關(guān)。在GRACE研究中，對(duì)164例ACS患者的樂(lè)觀程度進(jìn)行了評(píng)估，在6個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，樂(lè)觀程度的增加與CVD再入院風(fēng)險(xiǎn)的降低相關(guān)[15]。

2.2 目標(biāo)感目標(biāo)感常被定義為在日常生活中找到意義，并被個(gè)人價(jià)值和生活目標(biāo)所激勵(lì)和引導(dǎo)的心理。與樂(lè)觀的成年人相似，目標(biāo)感更強(qiáng)的成年人擁有更健康的生活方式及更少的CVD危險(xiǎn)因素（如少吸煙，多運(yùn)動(dòng)，少喝酒及更好的血糖控制）[16,17]。研究表明，生活中目標(biāo)感強(qiáng)與心血管健康、長(zhǎng)壽及CVD風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)[18]。

2.3 快樂(lè)快樂(lè)是積極情緒的一種形式，其特征是幸福和滿(mǎn)足的狀態(tài)。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，心情更加快樂(lè)的個(gè)體，CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低22%[4]。另有研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病和其他心臟代謝疾病的背景下，快樂(lè)的情緒可預(yù)防疾病進(jìn)展[19]。

3 管理策略

雖然觀察性研究已經(jīng)確定了心理因素與心血管健康之間的聯(lián)系，但更重要的是，這些因素是否可以通過(guò)藥物或行為干預(yù)加以改善。

3.1 精神疾病或癥狀的治療

3.1.1 抗抑郁藥研究發(fā)現(xiàn)抗一些抑郁藥與較低的心血管死亡率相關(guān)，特別是選擇五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）[20]。最近的安慰劑對(duì)照研究再次驗(yàn)證了抗抑郁藥對(duì)心血管相關(guān)結(jié)局的影響。一項(xiàng)ESDEPACS（艾司西酞普蘭用于急性冠脈綜合征抑郁）試驗(yàn)對(duì)300例抑郁癥患者的隊(duì)列隨訪發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，在8年的隨訪期間，艾司西酞普蘭組發(fā)生主要不良心臟事件的比例更低[21]。盡管關(guān)于抗抑郁藥對(duì)CVD患者的收益存在相互矛盾的數(shù)據(jù)，通過(guò)綜合大量干預(yù)性研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，因ACS住院的患者抑郁癥治療失敗與其死亡率及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的升高有關(guān)。

3.1.2 心理治療一些試驗(yàn)通過(guò)心理療法（如認(rèn)知行為療法）治療心臟病患者的抑郁癥。ENRICHD試驗(yàn)是一項(xiàng)最大的CVD合并抑郁癥的干預(yù)試驗(yàn)（n=2481），該試驗(yàn)研究了心肌梗死后認(rèn)知行為療法的療效[22]。與對(duì)照組相比，認(rèn)知行為療法組輕度改善了抑郁癥，但沒(méi)改善任何心血管事件或死亡率[23]。認(rèn)知行為療法在心衰合并重度抑郁癥患者中的療效也非常顯著，但在心衰自理能力方面沒(méi)有顯著改善[24]。與常規(guī)治療相比，認(rèn)知行為治療與較低的1年內(nèi)住院率相關(guān)[25]。

3.2 促進(jìn)心理健康的方式此類(lèi)方式旨在廣泛地減少壓力或積極改善心理健康（如樂(lè)觀、快樂(lè)、感激），以及在有CVD病史的群體中改善其心理健康、行為健康和心血管結(jié)局。

3.2.1 心理治療和壓力管理培訓(xùn)幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證了心理治療在心臟病患者中減輕壓力及促進(jìn)健康的作用。其中一項(xiàng)試驗(yàn)研究了過(guò)去12個(gè)月因心肌梗死、經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）或冠脈旁路移植術(shù)（CAGB）而住院的患者，入組患者被分為兩組，其中一組進(jìn)行為期1年的認(rèn)知行為治療，另一組采用常規(guī)治療，結(jié)果顯示認(rèn)知行為治療組的致死性及非致死性CVD首次復(fù)發(fā)率降低了41%[26]。

對(duì)CVD患者進(jìn)行壓力管理培訓(xùn)也可能產(chǎn)生有益的結(jié)果。一項(xiàng)針對(duì)心衰患者的試驗(yàn)在3年的隨訪中觀察到，壓力管理訓(xùn)練組與僅進(jìn)行心衰教育組在生物標(biāo)志物及再入院/死亡方面沒(méi)有差異[27]。而另一項(xiàng)試驗(yàn)中，與單獨(dú)接受心臟康復(fù)治療的患者相比，在心臟康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加壓力管理訓(xùn)練的患者出現(xiàn)主要心血管不良事件的幾率更低[28]。

3.2.2 積極的心理學(xué)活動(dòng)積極的心理學(xué)活動(dòng)是通過(guò)系統(tǒng)性的活動(dòng)（發(fā)揮個(gè)人優(yōu)勢(shì)、回憶積極往事）來(lái)調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，從而改善心血管預(yù)后。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，基于心理學(xué)的積極干預(yù)組與對(duì)照組相比，在身體活動(dòng)方面有更大改善。這些心理學(xué)項(xiàng)目對(duì)心血管生物標(biāo)記物(如炎癥標(biāo)記物、心率變異性)或其他疾病標(biāo)記物均產(chǎn)生影響，如在心衰或冠脈疾病患者的小樣本研究中觀察到其對(duì)炎癥標(biāo)記物有一定影響，在糖尿病的小樣本研究中發(fā)現(xiàn)其對(duì)糖化血紅蛋白有中等程度的影響，但對(duì)其他標(biāo)記的影響很小[29]。然而，基于積極心理學(xué)項(xiàng)目的兩項(xiàng)更大型的試驗(yàn)在觀察1年后，發(fā)現(xiàn)其對(duì)血壓無(wú)干預(yù)作用[30]。

3.2.3 冥想訓(xùn)練及正念干預(yù)冥想訓(xùn)練對(duì)心血管系統(tǒng)的潛在好處在2017年AHA科學(xué)聲明中便已進(jìn)行了廣泛的論述[31]。有些研究和薈覽分析發(fā)現(xiàn)，冥想可減少各種形式的心理和社會(huì)心理痛苦，如感知壓力、焦慮和負(fù)面影響，并能提高戒煙率及適度降低血壓。一項(xiàng)關(guān)于冥想干預(yù)心衰患者的研究發(fā)現(xiàn)，冥想對(duì)抑郁癥和癥狀緩解有顯著改善[32]。2019年一項(xiàng)針對(duì)CVD患者的隨機(jī)臨床試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在基于正念干預(yù)的情況下，患者焦慮、壓力感、抑郁和收縮壓均有顯著改善。

4 總結(jié)

心血管疾病不應(yīng)被視為一個(gè)孤立個(gè)體，而是作為一個(gè)整合系統(tǒng)中的一部分。在這個(gè)系統(tǒng)中，心理、心臟和身體是相互聯(lián)系的。積極心理狀態(tài)和消極心理狀態(tài)都直接影響心血管健康和預(yù)后。