疾病診斷相關(guān)分組的國內(nèi)外研究進(jìn)展及對策建議

潘 瑩 王 敏 何 禎 孟 雪 楊 磊 邢明強(qiáng)

醫(yī)保支付作為深化醫(yī)療體制改革的重要組成部分，在調(diào)整診斷、治療服務(wù)行為和促進(jìn)衛(wèi)生資源合理分配方面起著重要的作用。為了控制不斷增長的醫(yī)療費(fèi)用，我國正在逐步探索醫(yī)保支付方式。在多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式中，疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups, DRGs）付費(fèi)是目前國際上住院費(fèi)用支付方式改革的主流趨勢[1]，我國在推進(jìn)DRGs制度落實(shí)的過程中，出臺了一系列相關(guān)政策。2011年5月，人力資源社會保障部出臺《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革的意見》，文中提出“目前促進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式的改革目標(biāo)是要以探索總額預(yù)付為基礎(chǔ)，結(jié)合實(shí)際情況探索實(shí)行從按病種付費(fèi)到DRGs付費(fèi)方式的轉(zhuǎn)變”。2017年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，意見中提出“為進(jìn)一步積極探索建立DRGs付費(fèi)體系和加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，從2017年起選擇部分地區(qū)推行DRGs付費(fèi)試點(diǎn)，以此來促進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式的實(shí)現(xiàn)”。2018年12月，國家醫(yī)保局出臺了《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》，通知中提出了按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測試、實(shí)施運(yùn)行”三步走的工作部署，并提出了具體工作方針：通過DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市深度的參與，共同確定試點(diǎn)合理方案，探索其推進(jìn)路徑，制定并完善全國基本統(tǒng)一的DRGs付費(fèi)制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點(diǎn)成果[2]。2019年10月，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》中提出，“為進(jìn)一步完善中醫(yī)藥醫(yī)保政策，要以中醫(yī)藥服務(wù)特色為基礎(chǔ)，確定合理的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立符合中醫(yī)藥特色的醫(yī)保支付方式，以此來推進(jìn) DRGs付費(fèi)方式的實(shí)施[3]”。

由此可見，DRGs付費(fèi)方式已成為我國醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容。按DRGs付費(fèi)一方面能夠控制不合理醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)院管理水平[4]，比如可以通過鼓勵醫(yī)院自動降低成本來獲得更大的利潤，以此增強(qiáng)醫(yī)療管理的質(zhì)量；縮短患者住院時間；并降低對醫(yī)療費(fèi)用控制有益的誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用的支付[5]。另外一方面也給醫(yī)院管理帶來了一次深層次改革，推動了質(zhì)量管理學(xué)科、經(jīng)濟(jì)管理學(xué)科、信息管理學(xué)科等醫(yī)院多學(xué)科的發(fā)展，推進(jìn)了諸如臨床路徑、戰(zhàn)略成本管理、數(shù)字化醫(yī)院等一批先進(jìn)管理方法的確立[6]。另外，既可以在體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)勞動價值的同時，提升患者的滿意度，也可以體現(xiàn)不同病種的資源消耗差異，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保控費(fèi)與醫(yī)療服務(wù)健康發(fā)展之間的均衡以及醫(yī)院-醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)-患者三方共贏的局面。

1 國外按病種分值付費(fèi)制度的研究進(jìn)展

1.1 美國按病種分值付費(fèi)制度

美國是首先創(chuàng)建DRGs付費(fèi)制度并最早開始應(yīng)用的。耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心的研究者為了科學(xué)地評價醫(yī)療保險基金，于20世紀(jì)70年代成立了DRGs研究中心，通過對美國3個州169所醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的70萬份病歷分析研究[7-8]，基于臨床醫(yī)學(xué)和解剖學(xué)，提出一種被命名為DRGs的新理論，一種將住院患者諸多病例組合方案理論[9]。之后在美國政府的幫助和資助之下，探索研制形成了第2代DRGs。1983年開始在醫(yī)保基金付費(fèi)中使用DRGs。此后DRGs付費(fèi)制度經(jīng)過了多次改進(jìn)，自2000年起美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開始應(yīng)用第6代DRGs，第6代DRGs在病例分組前提下設(shè)置了總額預(yù)付款付費(fèi)制度，這使得其可以對一些不合理的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理調(diào)節(jié)和控制，從而使醫(yī)院有限的醫(yī)療資源達(dá)到高效化使用。美國在實(shí)施DRGs付費(fèi)方式后，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用増長率在1990年為6%左右，相比于1983年前的17%明顯下降；而平均住院天數(shù)從10.4 d下降到了8.7 d左右。該制度使得美國在公正有效地分配和管理醫(yī)療衛(wèi)生資源方面取得了顯著效果，因此被世界上其他國家的醫(yī)療衛(wèi)生管理部門借鑒和應(yīng)用。北歐諸如瑞典、挪威等國家以及西歐等國家直接沿用美國的DRGs方案于本土，而更多的國家，如澳大利亞、德國以及一些亞洲國家和地區(qū)等都以美國DRGs制度為基礎(chǔ)和指導(dǎo)，結(jié)合本國實(shí)際情況進(jìn)行了符合本國國情的改造，并取得了顯著效果。

1.2 澳大利亞按病種分值付費(fèi)制度

澳大利亞基于本國病例實(shí)際情況，于1988年引進(jìn)美國DRGs付費(fèi)方式用于醫(yī)院內(nèi)部及院際間評估，與此同時開始嘗試本國DRGs系統(tǒng)的修訂與開發(fā)。1991年澳大利亞設(shè)立了病例組合臨床委員會機(jī)構(gòu)，此機(jī)構(gòu)通過對本土病例組合方案的探索，研發(fā)了具備527個DRGs的AN-DRG v1.0。1993年，進(jìn)一步研發(fā)了具備530個DRGs的AN-DRG v2.0，并率先在維多利亞州試運(yùn)行，在顯示出良好的效果后，便推廣到了全國。與美國DRGs相比，澳大利亞DRGs本土化的獨(dú)特性在于其致力于改善和增強(qiáng)系統(tǒng)的臨床統(tǒng)一性與可接受性，他們不再把DRGs方案局限在一個主要診斷分類（MDC）中，而是將相應(yīng)病例根據(jù)本地特性被劃分到對應(yīng)的AN-DRGs組，然后再根據(jù)患者的年齡、并發(fā)癥和其他因素來進(jìn)一步劃分到一個DRG組中。1999年AN-DRGs被改造成AR-DRGs，以后每兩年對該方案進(jìn)行修訂。AR-DRGs是基于新的臨床復(fù)雜性得分來估算DRGs成本，更好地理解MDC和并發(fā)癥對病例復(fù)雜性的影響，更好地反映急性住院患者的實(shí)際成本[10]。2014年推出AR-DRG v 8.0并沿用至今[11-12]。

1.3 德國按病種分值付費(fèi)制度

德國于1984年開始研究DRGs，由于美國的DRGs很難將成本、費(fèi)用與疾病分組進(jìn)行結(jié)合，德國就暫時停止引入。2000年，德國政府成立了醫(yī)院賠付系統(tǒng)研究中心，簡稱DRGs研究中心，通過深入研究美國和澳大利亞的DRGs系統(tǒng)，結(jié)合本土國情推出了G-DRG系統(tǒng)[13]。G-DRG實(shí)施后，德國政府開始制定法律措施來對其進(jìn)行制約，并且擁有專門的部門來研究DRGs的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。德國實(shí)行的是醫(yī)療與藥品分開的體制，據(jù)一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，相較于1991年德國平均住院日的14 d而言，2014年德國平均住院日則下降到了8 d左右[14]。G-DRG系統(tǒng)的實(shí)行取得了與美國類似的效應(yīng)，如縮減了住院天數(shù)、減慢了醫(yī)療費(fèi)用的增加，并且提高了醫(yī)院管理水平，增進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和患者之間的服務(wù)平衡等一系列效果。

1.4 亞洲國家按病種分值付費(fèi)制度

在亞洲范圍內(nèi)，日本和韓國也相繼應(yīng)用DRGs付費(fèi)系統(tǒng)。日本政府為建立具有本國特色的醫(yī)療保險制度體系，于1990年開始探索與DRGs相似的診療方式分組/按日付費(fèi)系統(tǒng)（DPC/PDPS）。該系統(tǒng)經(jīng)過10多年的改進(jìn)，最終于2003年正式推廣，并開始在各綜合性醫(yī)院進(jìn)行試行[14]。日本在實(shí)行DPC/PDPS后，患者的平均住院天數(shù)下降了4.5%。日本DPC/PDPS的應(yīng)用被認(rèn)為公平分配了醫(yī)療資源，使得疾病負(fù)擔(dān)下降，并有效縮短了患者的住院時間。而韓國是在美國的DRGs基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，將預(yù)付制度和補(bǔ)償基本醫(yī)療成本結(jié)合到一起，使得在韓國實(shí)施的DRGs運(yùn)行更加符合本國國情[15]。韓國在1997年推行DRGs后，平均住院天數(shù)下降了3.0%，平均醫(yī)療成本下降了8.3%，該制度取得了一定的成果。

2 按病種分值付費(fèi)制度在國內(nèi)的應(yīng)用

我國于20世紀(jì)80年代開始對DRGs進(jìn)行探索和研究。隨后北京、上海、天津等地許多醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和部門開始對DRGs付費(fèi)制度進(jìn)行研究，并嘗試將其運(yùn)用到醫(yī)院改革的實(shí)踐中。因而，選取北京、天津和上海3市來對其改革的進(jìn)展進(jìn)行個案分析，總結(jié)改革的經(jīng)驗(yàn)和啟示，分析存在的問題，具有一定的代表性，也為我國其他各省（區(qū)）市推進(jìn)DRGs制度提供經(jīng)驗(yàn)。

2.1 北京市按病種分值付費(fèi)制度的研究進(jìn)展

2006年北京市公共衛(wèi)生信息中心采用美國AP-DRGs和澳大利亞AR-DRGs兩種程序?qū)Ρ本┦?2家三級醫(yī)院將近3年的70萬份病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行了試驗(yàn)性DRGs分組，結(jié)果顯示澳大利亞的DRGs體系更為符合北京市本地病例信息。之后專家組又對AR-DRGs系統(tǒng)進(jìn)行了本土化改造，再輔之以北京市十幾家醫(yī)院的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，于2007年出臺了DRGs標(biāo)準(zhǔn)。2008年，北京市公共衛(wèi)生信息中心研發(fā)出了符合北京地區(qū)特點(diǎn)的DRGs版本，并命名為“北京版疾病診斷相關(guān)分組（BJ-DRGs）”，并在2011年開始了試點(diǎn)工作[16]。

在本次試點(diǎn)中，北京在6家三甲綜合醫(yī)院選擇了108個DRG組作為DRGs付費(fèi)試點(diǎn)。自試點(diǎn)以來，患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)明顯下降，并且醫(yī)院也顯著提高收益，這6家醫(yī)院平均收益率為15.02%；其中，最高為18.12%，最低為10.71%[16]。從醫(yī)療保險基金角度出發(fā)，DRGs付費(fèi)的優(yōu)勢也比較顯著。相比按項(xiàng)目付費(fèi)，DRGs付費(fèi)使得醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用降低，且費(fèi)用超高的病例所占比例也在逐步降低。整體來看，通過DRGs結(jié)算的病例住院費(fèi)用得到了很好控制，而且以往醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)保間的矛盾沖突此次也未明顯出現(xiàn)[16]。北京市醫(yī)保擬定進(jìn)一步擴(kuò)展試點(diǎn)規(guī)模，并分別于2013年和2015年啟動了北京市平谷區(qū)、懷柔區(qū)新農(nóng)合醫(yī)療保險的DRGs支付制度改革試點(diǎn)工作。

2015年，北京市公共衛(wèi)生信息中心被任命為國家DRGs質(zhì)控中心，開始推進(jìn)全國DRGs的探索與試點(diǎn)工作[17]。同時以北京研制的DRGs付費(fèi)系統(tǒng)為參照，出版發(fā)行了國內(nèi)首本關(guān)于DRGs付費(fèi)書籍，命名為《CN-DRGs分組方案（2014版）》。2015年，國家DRGs質(zhì)控中心網(wǎng)站的啟動以及省級DRGs住院醫(yī)療服務(wù)績效評價平臺的試運(yùn)行，為各省市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會提供了經(jīng)驗(yàn)和啟示[16]。

2.2 上海市按病種分值付費(fèi)制度的改革進(jìn)展

上海在1996年實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保時就采取了“總量控制下按服務(wù)項(xiàng)目支付”的醫(yī)療付費(fèi)體制[18]。由于醫(yī)療保險基金支出增長過快，2002年上海市醫(yī)?；鸸芾聿块T建立了專門的總額控制辦公室，2004年上海市醫(yī)?；鸸芾聿块T正式實(shí)行了醫(yī)療保險多元混合支付方式：總額預(yù)算控制為主，混合按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按單病種付費(fèi)、精神病醫(yī)院按床日付費(fèi)等多種方式[19]。從2004年開始在二、三級醫(yī)院中對部分病種實(shí)行按病種支付制度。而費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的確定是根據(jù)當(dāng)時現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果即：相應(yīng)單個疾病住院次均醫(yī)療費(fèi)用的平均水平?jīng)Q定。到2011年，按單病種付費(fèi)已擴(kuò)展到17個病種，取得了顯著的效果[20]。2017年上海市根據(jù)國家要求在單病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上同步開展DRGs付費(fèi)的基礎(chǔ)研究和技術(shù)準(zhǔn)備，并下達(dá)相關(guān)文件。到2020年，形成較為完善的、符合本地醫(yī)療特色的醫(yī)保預(yù)算總額控制框架下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

2.3 天津市按病種分值付費(fèi)制度的改革進(jìn)展

天津于2003年開始嘗試對精神病院住院結(jié)算實(shí)施按日付費(fèi)的結(jié)算方式，2004年開始逐步實(shí)施住院總額預(yù)付制模式，基本思路是“總額管控、預(yù)先支付，風(fēng)險分?jǐn)偂⒔Y(jié)余自用”[21]。2011年，出臺《天津市基本醫(yī)療保險按病種付費(fèi)管理辦法（試行）》，文中提出要針對57個病種，在全市的所有醫(yī)院內(nèi)實(shí)行單病種付費(fèi)方式[22]。2017年天津發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步深化我市基本醫(yī)療保險支付方式改革實(shí)施方案》，該方案發(fā)布了以下改革目標(biāo)：為全面推廣以按病種、按人頭付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，以實(shí)施醫(yī)保基金總額為基礎(chǔ)，總結(jié)已經(jīng)實(shí)行的按病種付費(fèi)的100多個住院病種的有效經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮患者的發(fā)病情況，選擇臨床路徑清晰、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種，在原來基礎(chǔ)上另外增加50余個按病種付費(fèi)項(xiàng)目，重點(diǎn)考慮兒童白血病、先天性心臟病等有較大社會反響的疾病，實(shí)行按病種付費(fèi)，不斷擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量[23]。同時漸進(jìn)式將日間手術(shù)病種以及符合開展條件的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，納入按病種付費(fèi)規(guī)模以內(nèi)。對于患者選擇日間手術(shù)方式治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參照住院有關(guān)規(guī)定報(bào)銷[24]，且無起付線標(biāo)準(zhǔn)。該方案還進(jìn)一步完善了醫(yī)療評價體系和醫(yī)保付費(fèi)制度的要求：包括明確考核評價體系、明確付費(fèi)協(xié)商制度以及完善激勵約束制度。

2017年，國家衛(wèi)計(jì)委在深圳召開了DRGs付費(fèi)改革試點(diǎn)啟動會[25]，大會上形成了在多個地市開展DRG試點(diǎn)的方案，在3個城市（廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市、福建省三明市）的多家公立醫(yī)院和3個省市級多家醫(yī)院同時實(shí)施DRG試點(diǎn)[26]。2019年將試點(diǎn)擴(kuò)展到50個地市，2020年擴(kuò)展到100個地市[27]。

在醫(yī)療衛(wèi)生體制不斷改革的前提條件下，DRGs已經(jīng)增添了一項(xiàng)重要功能：醫(yī)療衛(wèi)生管理工具。DRGs付費(fèi)方式一方面可以促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)增強(qiáng)預(yù)防保健，降低疾病發(fā)病，更可控制疾病診療成本以及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。另一方面DRGs的實(shí)行可以提高醫(yī)院的基礎(chǔ)管理質(zhì)量：有益于節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源，提升醫(yī)療質(zhì)量并且能夠適當(dāng)控制醫(yī)療保險費(fèi)用的過度增長。同時，強(qiáng)化醫(yī)院成本核算、加強(qiáng)對醫(yī)生的管理、降低藥占比，可以達(dá)到控制單病種費(fèi)用的目的，從而提升醫(yī)院自身的競爭力[28]。

3 單病種付費(fèi)制度與DRGs比較及其存在的問題

3.1 單病種付費(fèi)制度與DRGs比較

單病種付費(fèi)模式是指按照相同的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)將疾病分類，科學(xué)地?cái)M定出每一種疾病的定額支付標(biāo)準(zhǔn)（這個標(biāo)準(zhǔn)制定是包括疾病從診斷、治愈到出院各個環(huán)節(jié)的相應(yīng)醫(yī)療成本耗損），醫(yī)保機(jī)構(gòu)參照此標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付相應(yīng)的住院費(fèi)用，也就是說醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源消耗與所治療的住院患者數(shù)量、疾病輕重程度和服務(wù)質(zhì)量成正比[29]。我國對單病種付費(fèi)的研究經(jīng)歷了以下幾個階段，分別是學(xué)習(xí)、試點(diǎn)和完善。20世紀(jì)80年代初，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院對其醫(yī)院普外科20種常見病確定了單病種標(biāo)準(zhǔn)，這也是單病種付費(fèi)的最初模式；2000年江蘇省對19個病種展開了單病種限價收費(fèi)制度；2003年部分地市的新農(nóng)合開始試點(diǎn)單病種付費(fèi)方式；2004年，衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，在這個通知中確定了7個省市開展單病種付費(fèi)試點(diǎn)[21]；2011 年國家發(fā)出了《關(guān)于開展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問題的通知》，著重對開展按病種付費(fèi)的意義、原則和有序推進(jìn)的辦法等進(jìn)行了詳細(xì)說明；2017年國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計(jì)生委和人力資源與社會保障部三大部門聯(lián)合發(fā)文要求推進(jìn)按病種收費(fèi)制，并與此同時發(fā)布了320個單病種目錄[30]。2018年全國已有將近2/3省份開始或正式試點(diǎn)實(shí)施按單病種付費(fèi)制。從各省份現(xiàn)已實(shí)施情況來看，盡管按病種付費(fèi)實(shí)施雖然取得了一定成就，但也出現(xiàn)了一系列亟需解決的問題[30]。1）單病種付費(fèi)覆蓋范圍較窄，對于控制醫(yī)療整體費(fèi)用增長作用有限；2）醫(yī)生為了防止醫(yī)療費(fèi)用超出，有可能會選擇減少必要檢查和耗材，有意降低了醫(yī)療質(zhì)量，損害了患者的利益，并限制新醫(yī)療技術(shù)的使用；3）為了控制醫(yī)療費(fèi)用超出，醫(yī)院也可能會對新技術(shù)的使用有所保留或暫不引入新設(shè)備新技術(shù)，甚至?xí)l(fā)醫(yī)院之間惡性競爭，拒收重癥患者。因此這種單病種付費(fèi)方式更多是一種過渡性支付方式。

相較于單病種付費(fèi)制度，DRGs是一種根據(jù)患者的自身狀況（包括年齡、性別）、臨床對于疾病的診斷、住院天數(shù)、手術(shù)方式、疾病嚴(yán)重程度、是否有并發(fā)癥、合并癥以及出入院情況等因素把患者分成不同的診斷相關(guān)組[31]，在不同分組上進(jìn)行科學(xué)核算，預(yù)付總額控制費(fèi)用，然后根據(jù)每組預(yù)先確定的統(tǒng)一費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定額支付。也就是說DRGs實(shí)際上是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)預(yù)先按照病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在收治患者時，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按照預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，超過標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用則由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)自己承擔(dān)[32-33]。我國對DRGs支付制度的研究也經(jīng)歷了學(xué)習(xí)、試點(diǎn)和完善階段。1980—2001年為DRGs學(xué)習(xí)階段。1980年，我國開始引入DRGs概念。1990年，醫(yī)保研究者開始摸索DRGs付費(fèi)系統(tǒng)。北京、天津、上海等地的醫(yī)學(xué)院校和研究部門相繼關(guān)注DRGs付費(fèi)制度，并將其運(yùn)用于醫(yī)療改革的實(shí)踐。然而由于當(dāng)時醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化并未完善，缺乏完整系統(tǒng)的核算方法，醫(yī)療體制改革也并未同步實(shí)施，所以DRGs的相關(guān)研究也被暫時擱置[34]。2001—2008年為DRGs試點(diǎn)階段。2001年，江蘇省開始實(shí)施簡化DRGs-PPS政策。2004年，北京也開始試行DRGs。通過各個試點(diǎn)的不斷修正和完善，2008年出現(xiàn)了升級版的DRGs。2008年之后為DRGs的完善階段。比如，2008年，我國發(fā)布了《2008簡化DRGs質(zhì)量監(jiān)督管理手冊》；2010年，進(jìn)行“醫(yī)藥衛(wèi)生五項(xiàng)重點(diǎn)改革”等。因而，DRGs從最初應(yīng)用在住院患者付費(fèi)領(lǐng)域，到如今已經(jīng)更換諸多版本，內(nèi)涵也早已從付費(fèi)的單一功能，延伸到了醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院評價、醫(yī)生評價等諸多方面。

DRGs在很多地方和單病種付費(fèi)有共同特點(diǎn)：1）兩者數(shù)據(jù)源均來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案首頁，關(guān)鍵字段均為主要疾病診斷和其手術(shù)操作。2）兩者均為按病種付費(fèi)的方式，將醫(yī)療服務(wù)的全過程視為了一個單元，按照預(yù)先制定的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，而不再是按疾病診療過程中實(shí)施的每個醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行支付，因此實(shí)際支付費(fèi)用與每個病種有關(guān)，而與治療產(chǎn)生的實(shí)際成本無關(guān)。3）兩者均以病種分類方案為基礎(chǔ)。4）醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)是按照統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)支付給相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)[35]，原則為“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”[36]。但與此同時DRGs卻可以解決單病種付費(fèi)所產(chǎn)生的問題。1）DRGs可以納入絕大多數(shù)病種，因此可以有效避免醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在單病種付費(fèi)制度下有意識主動選擇患者的行為；2）主動減少了病例分組數(shù)量，更適合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理，方便醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更有效管理。

3.2 按病種分值付費(fèi)制度存在的問題

由項(xiàng)目付費(fèi)過渡到DRGs遇到了很多困難，由于疾病合并癥以及并發(fā)癥造成了疾病的復(fù)雜多樣性，因此即使同一種疾病也會因?yàn)樵\療方案的不同而造成診療花費(fèi)不同。通過總結(jié)DRGs實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施DRGs的國家政策條件以及技術(shù)支持尤為重要，主要包括實(shí)施DRGs的政策法規(guī)、管理的組織機(jī)構(gòu)體系、監(jiān)督評估標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)。由于我國醫(yī)療費(fèi)用的特點(diǎn)是人力成本所占比重偏低，藥品和醫(yī)用材料所占比重過高[37]，導(dǎo)致患者費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)規(guī)律與國外指標(biāo)偏離。因此直接沿用國外的DRGs并不合適，需要結(jié)合國情形成自己的DRGs體系。

此外在實(shí)施DRGs的過程中也碰到了很多問題：1）可能會使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總費(fèi)用并未得到有效的遏制，這是由于醫(yī)院為解決患者的實(shí)際住院天數(shù)增加的問題，會誘導(dǎo)患者去門診看病，從而導(dǎo)致門診服務(wù)增加，門診費(fèi)用也隨之上漲；2）在診療時，醫(yī)院會有意識地收治收費(fèi)高的病種；3）可能會使重癥患者得不到就醫(yī)的機(jī)會，醫(yī)療服務(wù)提供方會有意識地選擇低風(fēng)險人群入保；4）可能會造成醫(yī)生的工作積極性下降，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低[38]，技術(shù)進(jìn)步被攔阻。因此在我國實(shí)行DRGs改革需要從以下方面著手：形成全國統(tǒng)一的DRGs付費(fèi)體系，嚴(yán)格的醫(yī)?；鹦袨楣芾硪约皹?biāo)準(zhǔn)化的DRGs支付考核辦法[16]。

4 落實(shí)按病種分值付費(fèi)制度的對策建議

明確政府在醫(yī)療付費(fèi)改革中的主導(dǎo)地位，DRGs付費(fèi)與以往的付費(fèi)方式不同，是醫(yī)?；鸩块T實(shí)施，多部門統(tǒng)籌協(xié)同推進(jìn)的一項(xiàng)醫(yī)療改革措施，在其推進(jìn)的過程中，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營者的布局以及運(yùn)行模式的改革與重建。因此在推廣其發(fā)展時，首先需要政府在宏觀層面上加強(qiáng)統(tǒng)籌。通過政府領(lǐng)導(dǎo)、制定政策并實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)管措施，才能夠逐步完善醫(yī)療改革中出現(xiàn)的各種機(jī)制，使DRGs付費(fèi)方式改革走可持續(xù)發(fā)展之路。因地制宜，選擇符合本地病種，擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。其次應(yīng)該繼續(xù)完善現(xiàn)行試點(diǎn)病種，同時選擇較為常見的、臨床路徑比較明確的、分類也相對較簡單的病種，以此為基礎(chǔ)逐步加大試點(diǎn)范圍，穩(wěn)中有進(jìn)推行DRGs的實(shí)施。同時推動按病種付費(fèi)管理向總醫(yī)療費(fèi)用控制、疾病治療方規(guī)范化穩(wěn)定發(fā)展。提高病案管理質(zhì)量，促進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)。對病種申報(bào)程序和內(nèi)容應(yīng)該首先規(guī)范化，提高疾病申報(bào)的準(zhǔn)確性[39]。將DRGs試點(diǎn)的病種納入醫(yī)療保險基金管理部門申報(bào)核算管理體系，通過規(guī)范化的操作流程，進(jìn)一步提升疾病病種申報(bào)的準(zhǔn)確性。

其次需要建立疾病病種申報(bào)數(shù)據(jù)比對機(jī)制，標(biāo)準(zhǔn)化病種申報(bào)數(shù)據(jù)[40]。有了良好的信息系統(tǒng)作支撐，DRGs才能更有效實(shí)施。加大臨床路徑的推廣和完善。DRGs付費(fèi)體系和臨床路徑兩者是相輔相成的，臨床路徑可以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和流程，保障醫(yī)療質(zhì)量及其安全，因此它的應(yīng)用在降低醫(yī)療支出費(fèi)用的同時，又不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這為DRGs的實(shí)行提供了安全保障，從而會帶來更大的經(jīng)濟(jì)和社會收益。

國家醫(yī)保局在2018年12月20日官方發(fā)布了《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》。DRGs在國內(nèi)試點(diǎn)開展兩年來，也曾面臨一系列挑戰(zhàn)，本文以DRGs的政策研究與實(shí)施為研究對象，政策轉(zhuǎn)變?yōu)檫壿嬈瘘c(diǎn)，回顧了國內(nèi)外DRGs的政策演進(jìn)過程，同時也選擇了北京、上海、天津3個試點(diǎn)城市的政策演進(jìn)，更包含其在2018年12月20日后的試點(diǎn)情況，并根據(jù)其試點(diǎn)情況和目前所面臨的挑戰(zhàn)，提出了對策建議，以期為更好地推動DRGs的開展提供借鑒。