放射性核素99mTc-DTPA顯像在診斷腹膜透析并發(fā)胸腹漏中的應用研究

王 靜,王雪霽,梁 瑞，張雪燕，尹彩君，楊 勇，倪效波，李海霞，郝宏毅

腹膜透析(PD)是以自身腹膜作為透析膜，向腹腔內注入透析液，通過彌散、對流和超濾的原理，清除體內過多的水分及毒素的一種透析方法[1]，因其具有保護殘余腎功能、維持內環(huán)境相對穩(wěn)定、簡單易行、價格合理等優(yōu)點，成為終末期腎病患者首選的腎臟替代治療方法[2]。盡管PD在終末期腎病患者中的應用具有一定優(yōu)勢，但有時會發(fā)生一些與PD相關的并發(fā)癥，感染性并發(fā)癥如腹膜炎；非感染性并發(fā)癥如導管功能障礙、胸腹漏和膈疝，導致PD技術失敗[3]。大多數(shù)感染性并發(fā)癥可以通過臨床癥狀、體征結合實驗室檢查進行診斷，但對于非感染性并發(fā)癥運用形態(tài)學檢查技術診斷存在困難。放射性核素功能成像方法可作為一種首選的診斷方法，該方法既可以提供病變功能信息，又可以對病變進行解剖定位，因此本文旨在通過利用放射性核素自身顯像的特點，研究放射性核素锝-99m標記亞錫噴替酸(99mTc-DTPA)與透析液混合滴注腹腔顯像在PD患者可疑胸腹漏診斷中的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本文選取2019至2022年在我院因腎功能衰竭行PD治療后出現(xiàn)胸腔積液的10例患者，其中男4例，女6例；右側胸腔積液者8例，左側胸腔積液者2例；年齡20～70歲，平均年齡為52歲；行PD治療后10 d至36個月分別出現(xiàn)不同程度的呼吸困難、胸悶、氣短等癥狀，行X線片或胸部CT提示不同程度胸腔積液。臨床已排除由心肺功能不全等其他疾病所致的胸腔積液，并且無明顯腹膜炎等感染性并發(fā)癥指征。為證實患者胸腔積液是否為胸腹漏所致，對所有患者行放射性核素99mTc-DTPA顯像進一步診斷。

1.2 放射性藥物及設備：顯像儀器為德國SIEMENS雙探頭SPECT/CT掃描儀；采集條件：能峰140 KeV，窗寬20%，矩陣64×64，低能通用型準直器；高锝酸鹽及標記藥物DTPA均由北京原子高科有限公司提供。

1.3 顯像方法：患者顯像前排空腹腔內透析液。①患者體位：囑患者仰臥位于檢查床上，根據(jù)患者呼吸困難、氣短等癥狀，可疑似存在胸腹漏，采集范圍包括上腹部及部分肺。②顯像劑與透析液的混合：將 Tc-DTPA 5mci作為顯像劑在無菌狀態(tài)下與2L 1.5%右旋糖腹膜透析液混合，按照正常透析液的滴注速度通過腹腔管滴入腹腔。③采集時間：透析液滴注完成后腹部加壓即刻前后位采集局部靜態(tài)圖像。之后每隔5～10 min采集一次，直至胸部內出現(xiàn)異常放射性增高影，提示存在胸腹漏，顯像結束；通常情況下，大約120 min即可觀察到胸部出現(xiàn)不同程度放射性增高影，但是也有個別患者大概在延長到6 h甚至更長時間才可觀察到。④對于部分懷疑胸腹漏的患者，若在短期內無陽性發(fā)現(xiàn)，囑患者變化體位，側臥位于積液一側，也可進行腹部加壓然后再重復多次進行顯像，以提高病變檢出率。

1.4 圖像診斷：圖像由兩位從事核醫(yī)學影像診斷工作的主治醫(yī)師采用盲法判讀。①若顯像結束胸腔內出現(xiàn)異常放射性增高影，判定顯像陽性，提示存在胸腹漏；②若通過常規(guī)及延遲顯像結束后，胸部未出現(xiàn)異常放射性增高影，則判定顯像陰性，提示未并發(fā)胸腹漏；③若出現(xiàn)診斷意見不一致時，繼續(xù)行延遲顯像結合SPECT/CT斷層融合顯像進一步明確診斷。

2 結果

2.1 10例可疑胸腹漏患者放射性核素99mTc-DTPA顯像結果：10例患者中，4例經(jīng)局部靜態(tài)顯像及延遲顯像，15 min～2 h胸腔內出現(xiàn)異常放射性增高影，提示存在胸腹漏；2例患者在顯像開始至2h未發(fā)現(xiàn)胸腔內有異常放射性分布，延遲采集至6～8 h，可觀察到右側胸腔內隨著顯像時間延長，放射性分布逐漸增濃，證實透析液自腹腔向胸腔滲出；4例患者經(jīng)過局部靜態(tài)顯像及延遲顯像至6～8 h，均未見胸腔內出現(xiàn)異常放射性分布，顯像陰性，提示未并發(fā)胸腹漏。

2.2 臨床轉歸：6例患者經(jīng)過放射性核素99mTc-DTPA腹膜顯像明確診斷存在胸腹漏，女4例，男2例。4例調整透析方案，由腹膜透析改為血液透析，經(jīng)過一段時間后患者呼吸困難、氣短等癥狀改善，胸腔積液隨之減少至消失；1例患者建議行橫膈膜修補術，但考慮到患者年齡過大，不能耐受手術，未行手術修補，暫停透析治療；另外1例患者在治療過程中突發(fā)腹痛，隨即出現(xiàn)呼吸心搏驟停，經(jīng)過積極搶救后死亡，考慮患者年齡大并長期臥床，死亡原因可能為肺栓塞。另外4例患者顯像陰性，提示未并發(fā)胸腹漏，調整透析方案，將1.5%透析液改為2.5%，并行間斷腹膜透析，患者可耐受，同時給予利尿、輸注白蛋白等治療，癥狀明顯改善，胸腔積液減少。

3 討論

腹膜透析是一種良好的腎臟替代方法，但有時會發(fā)生與腹膜透析相關的并發(fā)癥，如胸腹漏、膈疝、腹股溝水腫[4]。目前的研究指出，其并發(fā)癥的發(fā)生機制可能為腹腔內灌注透析液增加患者腹腔內壓力，導致腹壁及橫膈膜壓力增加，從而使患者容易通過腹壁缺損發(fā)生滲漏和疝出；此外，局部易感因素包括完全或部分開放的陰道突、腹部手術史(包括疝修補術、剖宮產(chǎn)史)等。一些終末期腎功能衰竭的病人同時伴有全身性疾病，包括尿毒癥、肥胖、經(jīng)腹腔蛋白丟失和貧血，也導致了這些并發(fā)癥的發(fā)生[5]。胸腹漏是腹膜透析最常見的并發(fā)癥之一，國外文獻報道，腹膜透析并發(fā)胸腹漏發(fā)生率為1.6%～6.0%，以女性多見，88%表現(xiàn)為右側胸腔積液[6]。本研究中最終診斷胸腹漏6例，其中女4例，男2例；且右側胸腔積液5例，左側胸腔積液1例，這與以往的研究結果一致[7-8]。臨床上有幾種不同的診斷方法用來診斷胸腹漏，包括亞甲藍腹腔滴注、CT腹腔造影、MR腹腔造影等[9-10]。但上述幾種診斷方法都有一定的局限性，雖然腹腔滴注亞甲藍相對容易和廉價，但診斷陽性率低，且該檢查屬于有創(chuàng)檢查，也有發(fā)生化學性腹膜炎的風險；CT、MR腹膜造影需要碘造影劑,增加過敏反應的風險，加重腎臟負擔，同時CT腹膜造影會加大患者受照射的劑量，因此在胸腹漏的診斷應用上均受到限制。

放射性核素99mTc-DTPA顯像是一種簡單、無創(chuàng)的功能顯像方法，對于腹膜透析并發(fā)癥的評估，特別是在確定透析液滲漏的位置時具有重要作用。該顯像方法的另一個優(yōu)點是對可疑橫膈膜漏的位置進行多次顯像，尤其對于早期顯像為陰性的患者通過變換體位、適當活動、腹部加壓等措施后進行延遲顯像圖像后可出現(xiàn)陽性結果；將透析液引流后再進行延遲顯像還有助于診斷是否存在腹膜外滲漏。核素顯像技術相對安全，對患者輻射暴露低、不會額外加重患者的腎臟負擔。本研究中10例可疑胸腹漏的患者通過顯像均得到了明確診斷，通過調整透析方案，患者呼吸困難、氣短等癥狀得到緩解，胸腔積液減少或消失，其中通過SPECT/CT融合斷層顯像還明確了1例患者橫膈膜漏的位置，達到了功能信息與解剖信息的融合，為臨床調整治療方案、改變治療決策提供了可靠的依據(jù)。一項國外研究報道[11]指出放射性核素99mTc-DTPA顯像也能夠評估無明顯并發(fā)癥的腹膜透析患者，48例患者中29%的核素顯像檢測到腹股溝管或腹壁的亞臨床結構缺陷，進一步隨訪表明在5個月內，其中4個亞臨床結構缺陷進展為臨床上與腹膜透析顯著相關的結構并發(fā)癥。另有研究指出[12]，通過核素顯像可協(xié)助診斷無癥狀腹疝，陽性率高達17%。因此核素顯像能早期發(fā)現(xiàn)無癥狀的腹膜透析患者亞臨床結構缺陷，對臨床及時進行干預、改變治療決策、調整治療方案同樣具有重要意義。

放射性核素顯像可以使用不同的示蹤劑，如99mTc-DTPA、99mTc-硫膠體、99mTc-聚合人血清白蛋白(MAA)。99mTc-硫膠體制備復雜，使用受到限制；而99mTc-MAA有效成分是聚合人血清白蛋白，雖然分子顆粒直徑明顯大于橫膈膜孔徑，能避免小分子顆粒經(jīng)橫膈膜孔進入胸腔造成胸漏假象，對于橫膈膜漏的檢出具有一定優(yōu)勢，但作為大分子蛋白進入患者腹腔，易引起過敏反應，且MAA價格昂貴，還有待臨床進一步證實[13]。因此本研究選擇99mTc-DTPA作為顯像劑顯像后獲得了很好的顯像效果。

綜上所述，放射性核素99mTc-DTPA顯像是一種廉價、安全、無創(chuàng)、敏感性高的檢查手段，診斷陽性率高，對患者進一步治療具有重要應用價值，值得臨床廣泛推廣。本研究后期將納入更多病例進一步驗證放射性核素99mTc-DTPA顯像在腹膜透析并發(fā)胸腹漏中的診斷效能。