實(shí)施“先診療后結(jié)算”模式的醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制

彭磊 江西省南豐縣人民醫(yī)院 財(cái)務(wù)科

近年來，隨著公立醫(yī)院體制改革的不斷深化，衛(wèi)生部門也明確提出了“先診療后結(jié)算”的就醫(yī)方式，而且該方式也已在所有公立醫(yī)院得到推行和應(yīng)用?！跋戎委熀蠼Y(jié)算”的支付方式主要是為了有效縮短患者的等待時(shí)間，但同時(shí)，這種方式又對(duì)公立醫(yī)院的內(nèi)部管理提供了更為嚴(yán)苛的要求與標(biāo)準(zhǔn)高的要求。要求醫(yī)生們一定要適應(yīng)新的會(huì)計(jì)核算服務(wù)，比如跨院區(qū)預(yù)存賬戶的核算方法，預(yù)存門診賬戶的建立，收入確認(rèn)方式的改革等，以形成新的醫(yī)療財(cái)務(wù)內(nèi)部管理方式。在接下來，我們還將引入“先診治后結(jié)算”的醫(yī)療財(cái)務(wù)內(nèi)部管理。

一、實(shí)施醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的重要性

（一）促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)

從實(shí)施的目標(biāo)來看，醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制和醫(yī)院內(nèi)控都是為了醫(yī)院能夠更好發(fā)展，保證醫(yī)院的正常運(yùn)行，他們之間的關(guān)系非常密切。在醫(yī)院的發(fā)展過程中，管理各種財(cái)務(wù)關(guān)系，使得各種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)都有相應(yīng)的資金配備，確保醫(yī)療活動(dòng)達(dá)到相應(yīng)的目標(biāo)，這就是財(cái)務(wù)內(nèi)部控制。醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的內(nèi)容非常多，需要采取一定的措施使醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)合法合規(guī)，要確保各種活動(dòng)財(cái)務(wù)信息的真實(shí)性，要通過各種措施減少或者避免醫(yī)院發(fā)生各類財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，從而使得醫(yī)院正常運(yùn)行，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。從根本上說，醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部控制的核心是財(cái)務(wù)內(nèi)部控制。醫(yī)院應(yīng)該建立健全財(cái)務(wù)管理制度，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)目標(biāo)的達(dá)成。

（二）減少各種風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生

在一個(gè)醫(yī)院的發(fā)展過程中，外部環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境都會(huì)對(duì)醫(yī)院的發(fā)展帶來影響，其中也包括各類風(fēng)險(xiǎn)，一旦醫(yī)院發(fā)生各類風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院必定會(huì)在一段時(shí)間內(nèi)遭受一定程度的損失，而遭受損失最嚴(yán)重的就是患者。醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的各種財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行管理，通過科學(xué)合理的財(cái)務(wù)管理，有利于降低醫(yī)院之中發(fā)生各類型風(fēng)險(xiǎn)事件率。醫(yī)院是一個(gè)開放的環(huán)境，這就為風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生提供了可能性，因此醫(yī)院要從內(nèi)部出發(fā)，發(fā)現(xiàn)問題和缺點(diǎn)，及時(shí)管理好醫(yī)院發(fā)生的各類問題，方便患者就醫(yī)。

（三）保證內(nèi)部會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性

醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門是醫(yī)院的重要部門，財(cái)務(wù)管理崗位是醫(yī)院的重要崗位，由于各種原因，財(cái)務(wù)管理崗位經(jīng)常會(huì)發(fā)生各類財(cái)務(wù)問題，比如公款私用、回扣等等，而上述問題均會(huì)影響醫(yī)院良性發(fā)展。所以，醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制需要做到科學(xué)、合理、公開、透明，防止各類經(jīng)濟(jì)問題的發(fā)生。

在醫(yī)院的各類管理之中，需要就各類預(yù)防工作進(jìn)行有效規(guī)劃，并對(duì)財(cái)務(wù)管理方法進(jìn)行創(chuàng)新，以此就內(nèi)部會(huì)計(jì)的相關(guān)信息做好收集，以便有問題時(shí)及時(shí)得到處理，并且，強(qiáng)化對(duì)內(nèi)部的監(jiān)督，分析和監(jiān)督財(cái)務(wù)內(nèi)部控制活動(dòng)，保證內(nèi)部會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性。

（四）提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力

設(shè)立醫(yī)院的目的是滿足患者就醫(yī)的需要，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，醫(yī)院應(yīng)在內(nèi)部控制建設(shè)中重視財(cái)務(wù)內(nèi)部控制，整合一切資源，確保財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的有效實(shí)施，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，醫(yī)院要認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制建設(shè)與財(cái)務(wù)內(nèi)部控制是相輔相成的，所以要重視和協(xié)調(diào)好二者的關(guān)系，以滿足患者的需求，滿足醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)，增強(qiáng)醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

二、“先診療后結(jié)算”模式的必要性

近些年來，群眾就醫(yī)貴和就醫(yī)難已變成重中之重且需要緩解的難題，為緩解這一難題，給廣大人民群眾就醫(yī)帶來了方便，衛(wèi)生部門根據(jù)需要改變了醫(yī)院的管理制度，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)核算業(yè)務(wù)和醫(yī)院收費(fèi)業(yè)務(wù)實(shí)行了改革，逐步做到病人先診療后結(jié)算。同時(shí)，還制定了有關(guān)文件，規(guī)定同一醫(yī)院之間的取藥服務(wù)窗、收款服務(wù)窗、劃價(jià)服務(wù)窗、掛號(hào)管理服務(wù)窗的等候時(shí)限不得超出十幾分鐘。正因如此，醫(yī)院為人民群眾創(chuàng)造更為優(yōu)越的就診環(huán)境，從而提高醫(yī)療就診效益，已變成了醫(yī)院的主要職責(zé)。而唯有這樣，才是真正實(shí)實(shí)在在地把服務(wù)病人當(dāng)作核心，全心全意解決患者的看病難等實(shí)際問題。

（一）倡導(dǎo)公平公益，有助于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和諧

公平是醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療管理的最高標(biāo)準(zhǔn)。目前，中國(guó)在衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障的收集、供應(yīng)和使用方面仍存在明顯的困難。實(shí)施“先治療后結(jié)算”模式能夠?qū)残l(wèi)生的公益與公平性進(jìn)行有效維護(hù)，以此確保每個(gè)患者都能夠得到及時(shí)且有效的治療，以此達(dá)到緩解“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀問題，進(jìn)而最大程度上確?；颊叩慕】禉?quán)益，間接對(duì)社會(huì)穩(wěn)定起到了作用。

（二）改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，緩解患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)

2009年9月，衛(wèi)生部委托北京大學(xué)人民醫(yī)院研究并實(shí)施了“先診療后結(jié)算”的新型支付模式試點(diǎn)工作，試驗(yàn)結(jié)果表明該模式可以節(jié)省病人治療時(shí)間，在一定程度上提高了病人的就診體驗(yàn)，受到普遍歡迎。根據(jù)美國(guó)醫(yī)療協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)，在實(shí)施“先診療后結(jié)算”管理制度的美國(guó)醫(yī)院，病人的就診時(shí)間可有效節(jié)省約百分之二十五到百分之三十，且排隊(duì)次數(shù)也可從一般的三次縮短至一次。此外，由于患者尤其是住院患者不能在治療前立即支付所需的押金，這可以有效降低部分支付能力有限的患者的財(cái)務(wù)壓力，保證患者能夠按時(shí)得到治療。同時(shí)，部分試點(diǎn)地區(qū)允許支付能力有限的患者分期支付相關(guān)費(fèi)用，可進(jìn)一步改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

（三）規(guī)范管理，提升診療透明度

由于制定了后付費(fèi)用的規(guī)章制度，更加重視病人的權(quán)利，促使醫(yī)務(wù)人員更科學(xué)合理地制訂病人的治療方案，在進(jìn)一步提高病人的治療效益的基礎(chǔ)上降低病人的費(fèi)用，有利于科學(xué)合理分配公立醫(yī)院資本，進(jìn)一步提高公立醫(yī)院資本的利用率，促進(jìn)了公立醫(yī)院行為的規(guī)范，提升衛(wèi)生資源使用的透明度。

三、“先診療后結(jié)算”模式的主要形式

在醫(yī)院治療的患者，一般包括兩大類：一類是醫(yī)?；颊?，另一類則是自費(fèi)患者。按照患者的種類不同“先診療后結(jié)算”也同樣包括兩個(gè)類型：醫(yī)保患者的后付費(fèi)方式和自費(fèi)患者預(yù)充儲(chǔ)方式。

（一）醫(yī)保病人后付費(fèi)模式

因?yàn)樗星皝碇委煹尼t(yī)療保險(xiǎn)患者，均會(huì)攜帶有社會(huì)保障卡（醫(yī)?？ǎ?，此牌為實(shí)名制卡片，所以針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的具體情況，診所采用的先后付費(fèi)模式，即：醫(yī)療保險(xiǎn)患者到診所治療，首先在自動(dòng)掛號(hào)機(jī)上完成掛號(hào)，再憑掛號(hào)機(jī)上打印出的電子分診單到醫(yī)師所治療，在為醫(yī)師所辦理好的電子檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單后，憑社會(huì)保障聯(lián)名卡就無須繳費(fèi)，也可以直接在相應(yīng)檢驗(yàn)、檢查的科室完成檢驗(yàn)，而在完成檢驗(yàn)、檢查確認(rèn)結(jié)果的同時(shí)，還會(huì)在市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心完成信息交換，而計(jì)算機(jī)系統(tǒng)也會(huì)自動(dòng)扣減其醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)部分，至于患者現(xiàn)金自付部分，則暫時(shí)記賬，而不用患者現(xiàn)場(chǎng)繳納，待整個(gè)治療過程完成后，所有患者都到達(dá)了收費(fèi)所，把現(xiàn)金部分結(jié)清，并打印發(fā)票。這種就醫(yī)方式，患者只需要在候診時(shí)間前排一次隊(duì)，同時(shí)繳納了掛號(hào)、檢查、檢驗(yàn)費(fèi)中的現(xiàn)金以及自付部分的藥費(fèi)，就真正地做到了最后一站繳費(fèi)。

（二）自費(fèi)病人預(yù)充值模式

與醫(yī)療保險(xiǎn)患者后付費(fèi)方式不同，家庭醫(yī)療保險(xiǎn)患者必須先在就診前往就醫(yī)卡的賬戶內(nèi)存入預(yù)交款，患者若需要進(jìn)行治療、檢驗(yàn)所需要的相應(yīng)支出，計(jì)算機(jī)將自動(dòng)在患者賬戶內(nèi)扣減，若患者賬戶金額不夠，患者可繼續(xù)進(jìn)行充值，確保賬戶金額足夠，直至所有治療完成后，患者方可去收費(fèi)點(diǎn)開具消費(fèi)證明，并退還卡內(nèi)金額。這就能夠降低患者在治療期間因?yàn)檫M(jìn)行檢查、測(cè)試而要付費(fèi)排隊(duì)的等待時(shí)間。

四、“先診療后結(jié)算”模式的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制現(xiàn)狀

在中國(guó)傳統(tǒng)的公立衛(wèi)生院收費(fèi)管理模式中，公立衛(wèi)生院財(cái)務(wù)內(nèi)部管理的主要是公立衛(wèi)生院的財(cái)務(wù)人員。而自推行了“先診療后結(jié)算”的繳費(fèi)管理模式之后，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理內(nèi)部會(huì)計(jì)控制點(diǎn)，開始從公立醫(yī)院門診收費(fèi)處，逐步延伸到醫(yī)院門診所有記賬端口中?！跋仍\療后結(jié)算”管理模式的使用，也使得公立醫(yī)院的門診內(nèi)部財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管控點(diǎn)，加強(qiáng)了余額管理、結(jié)果、支出、費(fèi)用款支付等內(nèi)容[1]。不過，由于醫(yī)院的會(huì)計(jì)和醫(yī)生的信息系統(tǒng)相互脫節(jié)，給醫(yī)生留下了一定財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和隱患，因此一旦醫(yī)生的信息系統(tǒng)使用授權(quán)被嚴(yán)密控制，那么，一些醫(yī)院的會(huì)計(jì)人員就可能利用此機(jī)會(huì)，進(jìn)行犯罪活動(dòng)。另外，“先診療后結(jié)算”模式也會(huì)出現(xiàn)就診單的質(zhì)量問題和虛假退費(fèi)單現(xiàn)象[2]，而上述現(xiàn)象的出現(xiàn)，也提醒了醫(yī)生們一定要增強(qiáng)自己的財(cái)務(wù)與質(zhì)量管理能力，健全自己的信息系統(tǒng)，以切實(shí)防止上述現(xiàn)象的發(fā)生。

五、“先診療后結(jié)算”模式的醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制對(duì)策

（一）加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)與監(jiān)督

為了確?！跋仍\療后結(jié)算”機(jī)制能夠在公立醫(yī)院中推行，要求公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)人員必須高度重視審計(jì)機(jī)構(gòu)所起到的作用以及意義，必須向上級(jí)任命公立醫(yī)院財(cái)務(wù)的負(fù)責(zé)人，確保審計(jì)機(jī)構(gòu)的收入與醫(yī)療脫軌，提高公立醫(yī)院審計(jì)機(jī)構(gòu)的公信力和獨(dú)立性[3]。醫(yī)院還應(yīng)注意定期對(duì)審計(jì)人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，還要注重對(duì)工作人員的培訓(xùn)，以此全面提高工作人員的專業(yè)審計(jì)知識(shí)，同時(shí)醫(yī)院定期抽查工作執(zhí)行情況，一旦有管理問題則必須在第一時(shí)間消除和改進(jìn)。

（二）完善醫(yī)院退費(fèi)管理

在公立醫(yī)院實(shí)施“先診治后結(jié)算”的管理模式過程中，對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制影響較大的內(nèi)容是公立醫(yī)院的退款管理。為有效防止違法違規(guī)情況的發(fā)生，避免公立醫(yī)院的資金損失，減少公立醫(yī)院作弊的發(fā)生，必須高度重視公立醫(yī)院的退費(fèi)管理。完善和加強(qiáng)退費(fèi)管理，不但要求公立醫(yī)院的規(guī)章制度作保證，更要求工作人員的能力配齊。該院要完善退費(fèi)規(guī)章制度、明細(xì)登記制度、門診治療醫(yī)保費(fèi)用收據(jù)的領(lǐng)用管理、工作人員輪崗管理等，以從根本上保障醫(yī)療的資金安全[4]。

（三）全面開展信息化建設(shè)

隨著“先診治后結(jié)算”管理模式在公立醫(yī)院的進(jìn)一步運(yùn)用和推廣，現(xiàn)代公立醫(yī)院要想在醫(yī)療保障制度改革及其“先診治后結(jié)算”管理模式的實(shí)施過程中實(shí)現(xiàn)發(fā)展，就必須加強(qiáng)公立醫(yī)院的建設(shè)。在公立醫(yī)院全天經(jīng)營(yíng)和管理中，每一道環(huán)節(jié)都要求信息的支撐，在公立醫(yī)院實(shí)行“先診療后結(jié)算”的管理模式下更是如此?！跋仍\療后結(jié)算”管理模式的實(shí)施，必須以信息化和信息技術(shù)為基石和依托。豐富和修改公立醫(yī)院電子商務(wù)信息系統(tǒng)的各項(xiàng)功能，加大針對(duì)病患“就醫(yī)卡”的管理維護(hù)力度。在醫(yī)學(xué)建設(shè)的進(jìn)程中，公立醫(yī)院不但要尋找較高端、有經(jīng)驗(yàn)的公司提供信息技術(shù)領(lǐng)域的技術(shù)支持，同時(shí)還要注意加大對(duì)自己的人才培養(yǎng)，以提高對(duì)自己的信息系統(tǒng)建設(shè)的水平。另外，公立醫(yī)院還應(yīng)該注意做好對(duì)自身硬件設(shè)施的修繕與維護(hù)工作，這才能為醫(yī)學(xué)信息網(wǎng)絡(luò)順利、平安、健康的工作提供保證。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)窗口規(guī)范管理

要保證醫(yī)療門診各個(gè)環(huán)節(jié)工作能夠順利進(jìn)行，一定要注意強(qiáng)化對(duì)收取窗口的監(jiān)督管理，讓收取窗口的工作越來越標(biāo)準(zhǔn)化，加大對(duì)院內(nèi)收取窗口工作人員的監(jiān)管，確保工作人員全部持證上崗，與稽查人員和收取工作人員進(jìn)行隔離，把監(jiān)管的功能發(fā)揮開來。要做好就醫(yī)卡的結(jié)退管理工作，當(dāng)病人到收取窗口退款的時(shí)候，一定要對(duì)病人的預(yù)存款單據(jù)及其身份信息進(jìn)行仔細(xì)核實(shí)。此外，醫(yī)院應(yīng)建立健全強(qiáng)制支付管理制度。每天收費(fèi)員必須在工作前后進(jìn)行支付，所有資金必須歸集入庫(kù)，不得帶出。

（五）建立誠(chéng)信系統(tǒng)

“先診療后結(jié)算”的管理模式面臨的主要問題是患者與醫(yī)生的互信問題，歸根結(jié)底是信用問題。為了解決這個(gè)問題，醫(yī)生需要建立一個(gè)信用體系，根據(jù)患者的頻率、時(shí)限、還款金額等給患者不同的信用等級(jí)。那些使用虛假退款單的患者，應(yīng)該被列入“信用黑名單”，醫(yī)生可以通過相應(yīng)的措施對(duì)其進(jìn)行處罰。此外醫(yī)生還可和各個(gè)商業(yè)銀行聯(lián)合，推出了銀聯(lián)卡聯(lián)保的服務(wù)，在患者住院的時(shí)候，可以向醫(yī)生告知本人的有效銀聯(lián)卡，當(dāng)患者發(fā)生了逃費(fèi)行為的時(shí)候，醫(yī)生即可直接在銀聯(lián)卡中扣減一定金額。如此才能在根源上減少破產(chǎn)危機(jī)和債務(wù)危機(jī)。

六、結(jié)束語

綜上，自從國(guó)家衛(wèi)生部門實(shí)施了“先診療后結(jié)算”管理模式的試點(diǎn)工作以來，這項(xiàng)新型的支付方法就早已在我國(guó)各地區(qū)獲得了普遍、推行和使用?！跋仍\療后結(jié)算”管理模式，作為一項(xiàng)方便快捷的支付方法，通過使用現(xiàn)代的技術(shù)管理手段，不但可以有效節(jié)約病人的治療時(shí)間，為病人看病帶來了極大的方便。不過，“先治療后結(jié)果”付款管理模式的使用，這針對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)部管理而言，是一個(gè)很大的問題。只有就“先診治后結(jié)算”支付管理模式進(jìn)行有效執(zhí)行與落實(shí)，才能達(dá)到管理效果，并且，公立醫(yī)院應(yīng)該要對(duì)各類產(chǎn)品進(jìn)行創(chuàng)新，確保資金對(duì)賬與收費(fèi)管理的統(tǒng)一性，以此建設(shè)信息化系統(tǒng)流程。