文登市大額醫(yī)療保險的實踐效應(yīng)

于

輝 劉 艷

（山東省文登市社會保險服務(wù)中心 文登 264400）

與基本醫(yī)療保險制度相配套，山東省文登市早在2000年實施職工基本醫(yī)保制度時就同步出臺職工大額醫(yī)療保險救助政策。2008年實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度時，又根據(jù)居民醫(yī)保籌資實際，將這項政策延伸到居民醫(yī)保參保人員。大額醫(yī)療保險為減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，化解因病致貧風(fēng)險增加了一道保障線。

1 籌資渠道

大額醫(yī)療保險最早在職工醫(yī)保中建立，其基金籌集由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年按一定比例，從職工醫(yī)保個人賬戶和基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中提取，用于解決參保人員發(fā)生的超過統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的醫(yī)療費用。2000年1月—2008年12月，大額醫(yī)療保險基金從參保職工個人賬戶中每月提取2元，從單位繳納的醫(yī)保費中每人每月提取3元。從2009年1月開始，改為從當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入中按每人每年85元提取。2012年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)13.7萬人，收繳醫(yī)療保險費2.9億元，籌集大額醫(yī)療保險基金1159萬元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保按每年20%左右的比例從當(dāng)年統(tǒng)籌基金中提取，2012年參保城鎮(zhèn)居民6.8萬人，籌集大額醫(yī)療保險基金527萬元。

2 保障標(biāo)準(zhǔn)和范圍

凡符合基本醫(yī)療保險審核標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用均可在大額醫(yī)療保險基金中報銷。當(dāng)住院醫(yī)療費超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額時自動進(jìn)入大額醫(yī)療保險。

自實施大額醫(yī)療保險救助政策以來，年度救助最高支付限額不斷提高。職工大額醫(yī)療保險年度最高支付限額由原來的10萬元提高到現(xiàn)在的46萬元，加上醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額4萬元，保障水平達(dá)到50萬元。城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險年度最高支付限額由原來的7萬元提高到現(xiàn)在的20萬元（含醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額3萬元）。

職工基本醫(yī)保對于住院和68種門診慢性病超過4萬元以上的醫(yī)療費用，實行大額醫(yī)療保險救助。具體救助比例分段確定：20萬元（含20萬元）以內(nèi)的部分，救助比例為90%；21萬元—46萬元的部分，救助比例為80%。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保對居民住院醫(yī)療費用超過3萬元以上的實行大額救助，救助比例為70%。另外，完善了城鎮(zhèn)未成年居民重特大疾病待遇標(biāo)準(zhǔn)，即已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的托幼機(jī)構(gòu)在冊兒童、中小學(xué)在校學(xué)生和其他未滿18 周歲的少年兒童，凡患有先天性心臟病等5 類12種重特大疾病之一的，在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費用，大額醫(yī)療保險基金年度支付限額由10萬元提高到27萬元，救助比例為70%。

5 類12種重特大疾病分別是：先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈狹窄、法洛氏三聯(lián)癥、法洛氏四聯(lián)癥、法洛氏五聯(lián)癥、急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病、腎功能障礙、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

3 保障效果

劉女士11歲的女兒2011年因患白血病住院治療。出院結(jié)算時，治療費用高達(dá)28萬多元。按照2009年以前的政策，居民基本醫(yī)保和大額醫(yī)療保險加起來最多只能報銷40%，即10萬元，余下的部分還是讓這個普通收入的職工家庭難以承受，沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)曾一度使劉女士以淚洗面。但是，從2009年開始調(diào)整了大額醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，劉女士的女兒所患白血病屬于5 類12種未成年人重特大疾病之一，市里已提升了最高支付限額，可以多報銷8萬多元，實際報銷18萬多元。加上民政部門的醫(yī)療補(bǔ)助2萬元，使其家庭的實際負(fù)擔(dān)降至8萬元。用她的話說，剩下的這些住院費“自家可承受”。2011年以來，市里有13戶家庭因孩子患5 類12種重特大疾病而享受到大額醫(yī)療保險救助政策，共支付大額醫(yī)療保險基金243萬元，平均每戶享受救助18.6萬元，使這些家庭沒有陷入“一人生病、全家致貧”的困境。

由于職工大額醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)高，其保障水平也比城鎮(zhèn)居民高。2012年，退休職工李某因患胃惡性腫瘤先后兩次住院，共花掉醫(yī)藥費36萬多元，成為全家人的沉重負(fù)擔(dān)，李某還因此產(chǎn)生了“自己拖累了家庭”的內(nèi)疚感。讓他沒有想到的是，出院時基本醫(yī)保和大額醫(yī)療保險共為其支付了近27萬元，自己僅花了9萬多元。李某跟身邊的人說，“我這種病，要是沒有醫(yī)保，根本就沒有能力住院”。

2010-2012年，大額醫(yī)療保險基金共為3447人次支付大額醫(yī)療費用3540萬元，使這些重特大疾病患者基本化解了其家庭因病致貧的風(fēng)險。這3年共籌集大額醫(yī)療保險基金3547萬元?；I資與支付相比，基本做到了收支平衡，略有結(jié)余。彰顯社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)算管理的科學(xué)性和醫(yī)保監(jiān)管等經(jīng)辦管理的總體效能。

4 經(jīng)辦管理

人力資源社會保障部門是職工大額醫(yī)療保險的主管部門。其主要職責(zé)是：制定職工大額醫(yī)療保險管理辦法及配套政策，負(fù)責(zé)監(jiān)督實施；協(xié)助處理醫(yī)、患、保三方面的有關(guān)爭議。

人社部門下屬的社會保險服務(wù)中心是大額醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。其職責(zé)有五項：一是負(fù)責(zé)大額醫(yī)療保險政策法規(guī)的落實工作；二是負(fù)責(zé)大額醫(yī)療保險基金的籌集和管理，收集整理大額醫(yī)療保險基金支付的相關(guān)資料，為完善政策提供決策服務(wù)；三是負(fù)責(zé)待遇審核、醫(yī)療費用支付；四是收集、提出改進(jìn)和完善大額醫(yī)療保險管理工作的建議和意見；五是為參保單位和職工提供政策咨詢等相關(guān)服務(wù)和指導(dǎo)。

從實踐效果看，人社部門及其所屬的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)大額醫(yī)療保險的管理和經(jīng)辦，比委托商保公司經(jīng)辦具有多方面的優(yōu)勢，至少有“一低三高”：一是不需要提取經(jīng)辦管理費用，管理成本低?；I集的大額醫(yī)療保險基金能全部用于老百姓。以2012年為例，共籌集大額醫(yī)療保險基金1159萬元，如果按1%提取經(jīng)辦管理費，即可提取110多萬元。文登市實施大額醫(yī)療保險已13年，將可至少提取1000萬元以上，相當(dāng)于職工大額醫(yī)保一個自然年度的籌資總額。按照最高支付限額46萬元的80%的報銷比例計算，可救助27名醫(yī)療費用達(dá)36萬元的重特大疾病患者。由于堅持社保服務(wù)中心經(jīng)辦，不提取所謂的“微利”，這筆巨資全部用在了參?；颊呱砩?。二是大額醫(yī)療保險的行政管理與經(jīng)辦服務(wù)一體化，提高了管理服務(wù)效率。自實施職工基本醫(yī)保制度以來，經(jīng)過十幾年的建設(shè)與發(fā)展，人社部門及其所屬的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有醫(yī)保專業(yè)管理優(yōu)勢、信息系統(tǒng)優(yōu)勢，更熟悉統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)參保單位和參保人員的情況，這些優(yōu)勢已轉(zhuǎn)化為經(jīng)辦服務(wù)效率和質(zhì)量，是商保公司難以相比的。三是大額醫(yī)療保險由社保管理和經(jīng)辦，提高了社會公信度，普遍認(rèn)為“政府舉辦的社會保險信得過”，參保繳費的自覺性空前提高。文登市職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率一直穩(wěn)定在99%以上，基本實現(xiàn)應(yīng)保盡保。這為基本醫(yī)保和大額保險發(fā)揮大數(shù)法則效應(yīng)創(chuàng)造了極好的條件。四是定點管理水平不斷提高。十幾年積累的定點管理經(jīng)驗和與定點醫(yī)院、醫(yī)保定崗醫(yī)師形成的合作共贏關(guān)系，為醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管創(chuàng)造了極為有利的條件，這也是商保公司難以相比的。

5 體會與思考

5.1 創(chuàng)新次均費用管理辦法

大額醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的管理提出了新的要求。如基本醫(yī)保普遍將次均費用作為對醫(yī)療服務(wù)提供方的考核指標(biāo)之一。但大額醫(yī)療保險的保障對象是重特大疾病患者，其醫(yī)療費用普遍較高，不加區(qū)別地考核次均費用，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收重特大疾病患者，即容易衍生推諉重特大疾病患者的現(xiàn)象。為此，文登社保創(chuàng)新管理辦法，將控制次均費用由具體指標(biāo)的控制轉(zhuǎn)移到醫(yī)療合理性的控制上來。那么，怎樣檢驗醫(yī)療合理性呢？具體做法是，允許定點醫(yī)院將大額醫(yī)療費用單列申報，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專業(yè)人員對醫(yī)院申報的次均費用的合理性進(jìn)行審核把關(guān)，主要評估評價是否因病施治、對癥下藥、病情必需及醫(yī)療質(zhì)量等。對評估評價中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥、檢查等不規(guī)范醫(yī)療行為或違規(guī)行為，列為監(jiān)管重點對象，實行持續(xù)跟蹤監(jiān)控。實踐證明，合理性評價機(jī)制的引入對防止醫(yī)院推諉重特大疾病患者，合理控制醫(yī)療費用和維護(hù)醫(yī)院的正當(dāng)利益具有積極作用，是滿足醫(yī)療必需性與確保醫(yī)療合理性的有效機(jī)制，成為合理控制次均費用的一條新途徑。自2003年實施合理性評估評價機(jī)制以來，全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有發(fā)生推諉重特大疾病患者的。因有社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的第三方專業(yè)評估評價，醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費用的自覺性反而比單純的指標(biāo)控制增強(qiáng)了。10年來，各個病種的次均費用一直保持穩(wěn)定狀態(tài)。如胃惡性腫瘤切除手術(shù)，2010年的次均費用為16562元，2012年為17319元，僅增加757元，屬于正常現(xiàn)象。次均費用的合理控制成為大額醫(yī)保基金保持收支平衡的關(guān)鍵因素。

5.2 推廣單病種包干等付費改革

為充分發(fā)揮大額醫(yī)?；鸬氖褂眯?，逐步推廣單病種包干、門診特殊病管理。到目前，已對白內(nèi)障、單側(cè)人工股骨頭置換術(shù)等6個病種實行單病種包干付費。門診特殊病包括糖尿病、高血壓等共68個。運行實踐表明，單病種包干付費和門診特殊病種管理，對提高醫(yī)療費用償付的科學(xué)性和合理性，提升基金的使用效率發(fā)揮了積極的促進(jìn)作用。2012年，實行單病種包干付費的6個病種，共有103人次入院診療。在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，其醫(yī)療費用全部保持在控制指標(biāo)之內(nèi)。

[1] 威海市人力資源和社會保障局.關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇有關(guān)問題的通知（威人社發(fā)[2010]43號）[Z].2010.

[2] 威海市人力資源和社會保障局.關(guān)于提高職工醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用救助年度支付限額的通知（威人社發(fā)[2010]62號）[Z].2010.

[3] 威海市人力資源和社會保障局.關(guān)于調(diào)整未成年城鎮(zhèn)居民重大疾病醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知（威人社發(fā)[2010]78號）[Z].2010.

[4] 威海市人力資源和社會保障局.關(guān)于完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險住院醫(yī)療費結(jié)算辦法的通知（威人社發(fā)[2011]54號）[Z].2011.

[5] 威海市社會保險服務(wù)中心.關(guān)于組織器官移植出院后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑醫(yī)療費用實行定額結(jié)算有關(guān)問題的通知 （威社保發(fā)[2012]32號）[Z].2012.

[6] 威海市人力資源和社會保障局,威海市財政局.關(guān)于建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險病種定額結(jié)算制度有關(guān)問題的通知（威人社發(fā)[2012]47號）[Z].2012.