醫(yī)療保險對我國醫(yī)生誘導(dǎo)需求的影響

李珊珊 陳在余

我國自2009年開始深入推進(jìn)醫(yī)療體制改革，并于2009年就醫(yī)療體制改革政策頒布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》等一些系列政策文件。改革意見中重點提及了要加快我國的醫(yī)療保障體制建設(shè)，完善我國的醫(yī)療保障管理機(jī)制。我國目前已經(jīng)形成了三大基本社會醫(yī)療保險保障體系：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》最新數(shù)據(jù)顯示，截至2019年末，我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)超過13.5億人，參保率也達(dá)到了95%以上。社會醫(yī)療保險的實施可以降低醫(yī)療服務(wù)的價格，一定程度上釋放居民的合理醫(yī)療需求。就社會醫(yī)療保險的保障方面，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系改革已初見成效。

盡管我國已經(jīng)基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保覆蓋的政策目標(biāo)，但就醫(yī)療保險的保障效果來看，醫(yī)療保險的引入并沒有有效地減輕居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)《2019年中國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，我國2019年醫(yī)療衛(wèi)生總費用達(dá)65 195.9億元，相較于2018年的57 998.3億元同比增長了12.41%，2019年的全國人均衛(wèi)生醫(yī)療費用達(dá)到了4 656.7元，相比2018年的4 148.1元同比增長了12.26%。就個人衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)來看，2019年，我國居民次均門診費用290.8元，人均住院費用9 848.4元相較于上年分別上漲6.1%和6%。就目前醫(yī)療費用上漲和居民的醫(yī)療支出來看，醫(yī)療保險的風(fēng)險防范效果有限。許多學(xué)者就醫(yī)保實施效果不理想的原因進(jìn)行了研究，普遍認(rèn)為醫(yī)療保險引起的道德風(fēng)險和醫(yī)生誘導(dǎo)需求是影響醫(yī)保效果的重要原因[1]。尤其是在我國醫(yī)療服務(wù)市場信息不對稱的背景下，醫(yī)生處于主導(dǎo)地位，醫(yī)生誘導(dǎo)需求問題更是當(dāng)下深化醫(yī)保改革階段亟待解決的問題[2]。

醫(yī)生誘導(dǎo)需求主要表現(xiàn)：1）過度醫(yī)療檢查。醫(yī)生在給患者診治過程中，除患者必需的檢查服務(wù)外，還會附加給患者一些對診斷治療沒有太大價值的檢查服務(wù)。2）過度用藥。醫(yī)生在療效沒有顯著性差異的藥物之間，會給患者選用高價藥物以獲得更高的利潤。同時，在藥物的用量上，醫(yī)生也會傾向于在安全范圍內(nèi)選取較多的療程和較大的使用量。3）誘導(dǎo)不必要的手術(shù)。Gruber和Owings[3]分析1970—1982年美國生育率的數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，生育率的下降會提高剖宮產(chǎn)的比例，即生育率的下降使得婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨收入下降的壓力，醫(yī)生會更多地采取剖宮產(chǎn)的手術(shù)方案以提高收入。上述醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為，在醫(yī)保付費的情況下，造成了醫(yī)?；鸬倪^度使用，推動醫(yī)療費用的不合理增長。

關(guān)于醫(yī)療保險對醫(yī)生誘導(dǎo)需求的影響研究分為2個部分，首先通過文獻(xiàn)梳理對醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為進(jìn)行研究，分析醫(yī)生誘導(dǎo)需求產(chǎn)生的原因，再進(jìn)一步分析醫(yī)療保險對醫(yī)生誘導(dǎo)需求的影響。

1 關(guān)于誘導(dǎo)需求的研究

1.1 誘導(dǎo)需求的理論研究

最早關(guān)于誘導(dǎo)需求的研究是羅默法則，即Shain和Roemer[4]在20世紀(jì)60年代通過實證研究發(fā)現(xiàn)無論每千人床位數(shù)是多少，綜合醫(yī)院的床位占用率總是大致相同，證實了誘導(dǎo)需求的存在。20世紀(jì)70年代，英國斯坦福大學(xué)的Tuchs教授和加拿大Evans教授首次提出了誘導(dǎo)需求理論，他們認(rèn)為在醫(yī)療服務(wù)市場由于需求方處于被動地位而供給方處于壟斷地位的特殊性，處于醫(yī)療服務(wù)供給方的醫(yī)生對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用起決定性的作用，能夠影響醫(yī)療服務(wù)需求方的選擇[5]。在醫(yī)患雙方的委托代理關(guān)系中，患者委托醫(yī)生對其進(jìn)行治療和使用藥物，醫(yī)生可以憑借著醫(yī)療信息優(yōu)勢，出于盈利動機(jī)創(chuàng)造出額外的醫(yī)療需求，即供方誘導(dǎo)需求。之后，關(guān)于如何科學(xué)地界定供方誘導(dǎo)需求（supplier induced demand, SID）行為的問題，多位學(xué)者又從不同的角度來對其進(jìn)行解釋，如價格剛性模型、效用最大化模型和目標(biāo)收入模型、信息經(jīng)濟(jì)學(xué)模型等，但大多數(shù)學(xué)者還是從委托代理角度和信息不對稱角度來解釋誘導(dǎo)需求行為，如Labelle等[6]學(xué)者從委托代理的有效性和衛(wèi)生服務(wù)的有效性，界定了較為全面的SID框架，他們認(rèn)為在經(jīng)濟(jì)激勵下，醫(yī)生難以做到完美代理，往往會提供額外的醫(yī)療服務(wù)或不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。

1.2 誘導(dǎo)需求的實證研究

以往關(guān)于誘導(dǎo)需求的實證研究主要集中于醫(yī)療資源供給與醫(yī)療服務(wù)利用的關(guān)系。如Fuchs[7]學(xué)者利用美國1963—1970年不同地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和手術(shù)數(shù)量進(jìn)行了多變量回歸分析后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)醫(yī)生密度增加10%，人均手術(shù)次數(shù)增加3%，與此同時，手術(shù)的費用也在增加，印證了醫(yī)生誘導(dǎo)需求的存在。鄭莉莉[8]采用每10萬人口擁有的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)和每千人口占有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)作為醫(yī)生誘導(dǎo)需求的代理變量，利用四部模型研究后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)（每10萬人）供給增加1%時，門診的醫(yī)療支出增加10.2%。當(dāng)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（每千人口）供給增加1%時，門診的醫(yī)療支出增加9.1%。通過醫(yī)療資源供給增加導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生支出增加證實我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中存在醫(yī)生誘導(dǎo)需求并估算醫(yī)生誘導(dǎo)需求的程度。

1.3 關(guān)于我國醫(yī)生誘導(dǎo)需求的研究

在我國，醫(yī)院提供醫(yī)療資源，醫(yī)生為患者提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，患者在醫(yī)生那里購買醫(yī)療服務(wù)，在完美市場上，交易雙方的議價能力是相同的，而醫(yī)療市場的信息不對稱使得醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)市場上的議價能力處于絕對優(yōu)勢，為其實施誘導(dǎo)需求提供可行性，醫(yī)生常常出于趨利動機(jī)向患者提供過多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。尤其是自我國市場化經(jīng)濟(jì)體制改革以來，政府逐漸減少對公立醫(yī)院的財政補(bǔ)貼，由原來的全額撥款轉(zhuǎn)為差額撥款，醫(yī)療服務(wù)供給方具有一定的區(qū)域壟斷性而且很大程度上需要自負(fù)盈虧，這使得我國醫(yī)生更加依賴于患者就醫(yī)帶來的收入，醫(yī)生作為理性的經(jīng)濟(jì)人，其基于收入最大化的動機(jī)，極可能通過提供過度的醫(yī)療服務(wù)來創(chuàng)收，實現(xiàn)盈利目標(biāo)[9]。

綜上，醫(yī)生誘導(dǎo)需求源于醫(yī)療市場的信息不對稱，醫(yī)生能夠誘導(dǎo)患者消費過度的醫(yī)療服務(wù)。尤其是在醫(yī)療服務(wù)供給方具備一定的壟斷性和自負(fù)盈虧的壓力下，醫(yī)生的收入與患者就醫(yī)直接掛鉤，進(jìn)一步加強(qiáng)了供給方的誘導(dǎo)動機(jī)。

2 醫(yī)療保險對醫(yī)生誘導(dǎo)需求的影響

關(guān)于醫(yī)保對醫(yī)生誘導(dǎo)需求的影響研究，主要是從醫(yī)保支付方式和醫(yī)療管理體制方面研究兩者之間的關(guān)系。具體而言，醫(yī)療保險對醫(yī)生誘導(dǎo)需求的影響途徑主要有以下3種：1）醫(yī)療保險的支付方式。醫(yī)保部門通過設(shè)計合理的付費方式規(guī)范醫(yī)生的診療行為，抑制醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長。而我國現(xiàn)有的醫(yī)保支付方式如按醫(yī)療服務(wù)項目付費等制度的設(shè)計缺陷進(jìn)一步增加了醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為的可操作性。2）醫(yī)療保險的報銷水平。醫(yī)保通過費用分擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)的需求量，會正向激勵醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)供給量，豐富醫(yī)生的收入來源。而醫(yī)療保險的保障水平的提高，往往會削弱醫(yī)生的成本意識，增加醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為的傾向。3）醫(yī)保機(jī)構(gòu)的組織形式。我國醫(yī)保機(jī)構(gòu)缺乏競爭壓力和控費動力，難以代表需求方形成強(qiáng)大的談判力量，對供給方形成有效約束。

2.1 醫(yī)療保險的支付方式對醫(yī)生誘導(dǎo)需求的影響

周良榮[10]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)實施單病種付費可以使闌尾炎切除術(shù)費用下降20.94%，其中藥費和檢查費分別下降44.75%和17.78%。劉向容[11]則發(fā)現(xiàn)實行總額預(yù)付制可以促進(jìn)患者分級診療，引導(dǎo)患者更多地流向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而降低了居民醫(yī)療支出。臧文斌等[12]分析了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的患者醫(yī)療支出的差異以及其受疾病種類異質(zhì)性的影響，發(fā)現(xiàn)疾病的異質(zhì)性越大，其醫(yī)療費用差別就越大，提出按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費等醫(yī)保支付方式可以遏制醫(yī)生誘導(dǎo)需求。而我國醫(yī)療保險最普遍實施的支付方式是按項目付費，這使得醫(yī)生趨于個人利益給患者開“大處方”、給患者進(jìn)行“大檢查”等，從而造成了醫(yī)療費用的不合理增長。

2.2 醫(yī)療保險的保障水平對醫(yī)生誘導(dǎo)需求的影響

寧滿秀和劉進(jìn)[13]考察新農(nóng)合對農(nóng)戶醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響發(fā)現(xiàn)，盡管新農(nóng)合的年度補(bǔ)償封頂線有效降低了農(nóng)戶醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，但是報銷比例卻不能有效地約束醫(yī)療服務(wù)供給方[12]。郭華和蔣遠(yuǎn)勝[14]通過對成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施前后比較，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險補(bǔ)償水平的提高增加了醫(yī)生誘導(dǎo)需求的動機(jī)。向輝等[15]從供方角度分析醫(yī)保報銷面板數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)提高保險補(bǔ)償比例后，醫(yī)保目錄內(nèi)外費用結(jié)構(gòu)的變化、縣（區(qū)）內(nèi)和縣（區(qū)）外、慢性病和非慢性病之間的費用效應(yīng)出現(xiàn)較大差異。在目錄內(nèi)的藥占比下降約3%的情況下，目錄外的藥占比提高了近8%，說明補(bǔ)償比例提高后，醫(yī)生開出了更多的目錄外藥品，醫(yī)生的誘導(dǎo)需求行為對于慢性病的費用影響也遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于非慢性病。因此，醫(yī)療保險的引入會通過費用分擔(dān)機(jī)制降低供給方的成本意識，增加了醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為的傾向。

2.3 醫(yī)保的組織方式對醫(yī)生誘導(dǎo)需求的影響

研究表明，醫(yī)生誘導(dǎo)需求程度取決于一個國家的醫(yī)療管理體制和對醫(yī)療供給方的控制政策[16]。美國采取優(yōu)先提供者組織（PPO）和健康維護(hù)組織（HMO）等醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)一體化的醫(yī)療管理模式，醫(yī)療保險可以選擇醫(yī)院，在醫(yī)療服務(wù)市場上擁有較大的談判權(quán)，可以對供給方行為形成較強(qiáng)的約束。以往的研究也證實了自20世紀(jì)80年代以來美國HMO組織及PPO組織，使美國的醫(yī)保組織在醫(yī)療價格談判中獲得優(yōu)勢，具有較強(qiáng)的議價能力[17]。相較而言，我國現(xiàn)行的醫(yī)療管理體制并不利于消除醫(yī)生的誘導(dǎo)需求動機(jī)。在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，我國的醫(yī)療服務(wù)供給方處于醫(yī)患保三方關(guān)系中的核心地位并且通常具有地區(qū)壟斷的特征，而政府對供給方的財政補(bǔ)助較少，在自負(fù)盈虧的壓力下，供給方具有較強(qiáng)的逐利動機(jī)，而我國的醫(yī)療保險部門作為行政事業(yè)單位，缺乏自負(fù)盈虧的壓力，醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理也多是通過設(shè)置較高的起付線和報銷比例，降低封頂線等對需求方的控制措施，將經(jīng)營風(fēng)險轉(zhuǎn)移至需方，而缺乏對醫(yī)療服務(wù)供給方行為的控制。醫(yī)保作為需求方的代表，談判能力則相對較弱，難以對供給方行為形成有效約束。

綜上，作為第三方支付的醫(yī)療保險，提高補(bǔ)償比例一定程度可以釋放居民合理的醫(yī)療需求，緩解了居民看病貴的問題，但與此同時也削弱了醫(yī)生的成本意識，增強(qiáng)了醫(yī)生誘導(dǎo)需求的傾向。醫(yī)保的支付機(jī)制的缺陷也讓醫(yī)療服務(wù)供給方利用目錄內(nèi)外的醫(yī)療服務(wù)報銷差異、疾病費用差異等采取更多的誘導(dǎo)形式，使得患者消費更多的醫(yī)療服務(wù)。此外，醫(yī)療保險部門作為軟預(yù)算約束單位，相較于醫(yī)療供給方的自負(fù)盈虧，其缺乏對醫(yī)保基金的監(jiān)管動力和議價能力，未能有效地約束供給方行為。

最后，我們通過對誘導(dǎo)需求的形成原因進(jìn)行梳理發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)市場的信息不對稱和醫(yī)療服務(wù)供給方的壟斷以及自負(fù)盈虧的特征是引起我國醫(yī)生誘導(dǎo)需求的重要原因。又進(jìn)一步從醫(yī)保支付方式和醫(yī)療管理體制方面分析醫(yī)療保險對誘導(dǎo)需求的影響，并為醫(yī)療保險如何實現(xiàn)對供給方的有效約束提出相關(guān)建議。

1）深化醫(yī)保支付方式的改革。醫(yī)療保險支付方式的改革應(yīng)該通過設(shè)計合理的經(jīng)濟(jì)激勵制度，實現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)能夠得到合理補(bǔ)償，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給方規(guī)范診療行為，減少引發(fā)醫(yī)療服務(wù)過度供給的經(jīng)濟(jì)誘因。如醫(yī)保支付方式由后付制轉(zhuǎn)為預(yù)付制，激勵醫(yī)療服務(wù)供給方主動控費，科學(xué)制定治療方案，減少不必要的診療行為。醫(yī)療保險管理也應(yīng)由粗放式管理轉(zhuǎn)為精細(xì)化管理，如醫(yī)保付費由單一付費轉(zhuǎn)為按病種付費，激勵醫(yī)生加強(qiáng)臨床路徑管理與診療規(guī)范，從而約束供給方的不合理醫(yī)療行為。

2）加強(qiáng)醫(yī)保部門的談判能力。醫(yī)保部門作為需求方的談判代表，應(yīng)該對醫(yī)生行為起到外部制衡的作用。然而長期以來，我國的醫(yī)保部門作為軟預(yù)算約束單位缺乏控費動力，在醫(yī)患保三方的關(guān)系中處于弱勢地位，難以代表需求方形成有利的談判力量，對供給方行為無法形成有效約束。故醫(yī)療保險應(yīng)加強(qiáng)自身的議價能力，如通過醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)供給方的一體化管理模式，醫(yī)保機(jī)構(gòu)能夠選擇醫(yī)院，加強(qiáng)供給方之間的競爭，從而能夠從外部有效制衡供給方行為。

3）完善醫(yī)保的信息監(jiān)管功能。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為付費方，應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督作用，如建立醫(yī)療費用審核的信息系統(tǒng)，完善醫(yī)療保險對報銷項目的審核流程，加強(qiáng)對不合理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)督管理，完善醫(yī)療行為從事前到事后的實時監(jiān)控體系，即將醫(yī)生的處方行為納入監(jiān)控范圍，事前進(jìn)行風(fēng)險提示，事中進(jìn)行及時審核，事后進(jìn)行監(jiān)督管理，及時遏制不合理醫(yī)療行為的發(fā)生，以實現(xiàn)醫(yī)保對供給方行為的監(jiān)管。