淮安市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分級診療中存在的問題及對策

楊小云 黃曉光

（南京醫(yī)科大學，江蘇南京 210000）

一、分級診療推進中存在的問題

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構方面

1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的專業(yè)技術水平相對較低

在對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作的醫(yī)護人員和居民的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，他們均認為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療水平和護理水平偏低，在開展“基層首診”和“向下轉(zhuǎn)診”時有難度，居民更傾向于選擇自己信任的三級醫(yī)療機構。

2.基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構留人困難

在分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作醫(yī)護人員的調(diào)查問卷時發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的基層醫(yī)務工作者不愿意繼續(xù)留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作，特別是女性、3 000～10 000元收入人群、初級職稱、從業(yè)2～5年的醫(yī)護人員尤其明顯，影響留職意愿排名在前三位的因素是“薪酬待遇”“工作環(huán)境”“家庭因素”?；鶎尤狈τ行У牧羧舜胧?，無法留住高學歷、有資質(zhì)的人員。首先，上級醫(yī)療機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在人才待遇上有差別?，F(xiàn)行的薪酬體制中，醫(yī)務人員的工作內(nèi)容主要有崗位工資、職稱工資等，而崗位工資的工作內(nèi)容與行政等級關系較大，職稱工資同專業(yè)技術人員的頭銜與工作職位有關，績效工資同醫(yī)療衛(wèi)生機構的業(yè)務收入情況掛鉤，這也使得上級醫(yī)療機構在管理中能夠進一步吸引基層人才。其次，在管理中，基層衛(wèi)生機構的發(fā)展受到一定的限制。目前我國實行職稱評定機制作為醫(yī)務人員的主要考核手段，其中評定和聘用的環(huán)節(jié)起著重要作用。一般來說，人員的申報與評審是從下級晉升聘用資格人員中選出的，且需要有一定的工作年限作為支撐。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的崗位聘用數(shù)量相對較少，限制了人員自身發(fā)展的道路。由此可見，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構無法吸引和留用真正有用的人才，高素質(zhì)人才不愿意來到基層工作，基層醫(yī)療服務水平的提高受到了嚴重的制約。在家庭因素中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對醫(yī)護人員的福利待遇仍有不足，導致醫(yī)護人員在家庭和工作中無法兼顧，產(chǎn)生不愿意繼續(xù)留在基層工作的意愿。

（二）居民的因素

1.居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的信任度低

分級診療的效果直接體現(xiàn)在居民參與度上，居民參與度越高，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的信任程度也會相應地越高。據(jù)調(diào)查顯示，居民之所以不選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，主要是由于當?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生人員以及整體水平難以滿足居民需求。從這一層面來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構沒有得到居民的信任，而大醫(yī)院則獲得了更多的居民信賴，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)主要跟居民在基層就診的經(jīng)歷有很大關系。只有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構真正解決居民的問題，才能夠提高居民的滿意度，但是根據(jù)具體的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)只有三成的人員表示在一定的情況下可以接受基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診治，同時樂意在其中進行首次診治，但大多數(shù)居民表示并不愿意在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構選擇首診，當?shù)氐募夹g水平無法滿足居民的心理預期。

2.居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的定位認知有限

大多數(shù)居民在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中依舊對基層的改革工作存在誤解，認為基層醫(yī)療服務人員的水平難以滿足自身的診斷需求。此外，對于淮安市衛(wèi)生服務工作的認識與認同方面，居民的認知也不足。從淮安市官方劃定的常見病、多發(fā)病和慢性病就診現(xiàn)狀來看，盡管許多居民能夠在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構得到救治，但是居民在實際的選擇過程當中，依然選擇了大型的醫(yī)院。這也表明隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的提高，人們自身的社會服務需求也在不斷提高，在進行醫(yī)療服務的過程當中，居民更加傾向于高水平的醫(yī)療服務，雖然基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可以對部分居民進行治療，也阻攔不了居民做出流向大醫(yī)院治療的選擇。

3.相關部門對“分級診療”宣傳不到位

通過分析對居民的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高學歷水平的居民在“首診”時傾向于選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，學歷水平相對較低的居民在就醫(yī)時更傾向于選擇大醫(yī)院，由此可見居民的學歷水平、理解能力、接觸新事物的能力存在不同，政府沒有根據(jù)不同人群來制訂宣傳策略。

另外，分析居民對“分級診療”的宣傳效果時發(fā)現(xiàn)，大部分居民都認為“分級診療”的宣傳沒有做到位，由于“分級診療”模式宣傳效果不到位，導致居民“盲目”看病就醫(yī)，“小題大做”。

二、分級診療推進建設的建議

（一）由政府主導，進行全局醫(yī)療資源統(tǒng)籌

對于基層醫(yī)療服務體系來講，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構雖然是分級診療機構中最基層的環(huán)節(jié)，但這個環(huán)節(jié)卻是至關重要的，它是該制度的重要支撐與起點，沒有這個環(huán)節(jié)，分級就沒有基礎著力點。在研究中發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療資源分配不均，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的就診總?cè)藬?shù)較少，影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構職責的實現(xiàn)。因此政府必須擔任起主導者的角色，推動基層醫(yī)療服務體系的標準化建設及可持續(xù)發(fā)展，具體來說可以從以下幾個方面入手：

1.提供相應的資金支持

對于分層診療模式中的首要環(huán)節(jié)，這是一個很復雜的工程，需要投入大量的資金來健全和完善，擁有充足的資金支持，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構才能獲得建設的動力。

2.加強各部門、機構之間的配合

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系作為推行分級診療模式的輔助體系，其建設相當復雜，其中包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及相應制度建設工作，還需要對各個工作人員展開管理，并調(diào)整其工作習慣。進入轉(zhuǎn)型流程后，各機構需相互協(xié)作，通過互相分享信息技術等方式配合各個部門推進基層醫(yī)療服務體系，這就需要政府充分發(fā)揮職能，統(tǒng)一調(diào)配，協(xié)調(diào)各部門的連接。

3.制訂指導標準和規(guī)范

政府要充分發(fā)揮牽頭作用，立足淮安市的疾病譜以及當?shù)氐膶嶋H情況，要制訂出符合分級診療機構的規(guī)范和標準，以便更好地指導基層服務診療體系根據(jù)標準展開相應的建設工作。

4.加強監(jiān)督管理

政府要保證基層醫(yī)療在轉(zhuǎn)型方面做到合理、正規(guī)和高效，進一步加強基層醫(yī)療對周邊地區(qū)的放射性[1]。要進一步加強相應的考核制度，提高監(jiān)督的成效。同時，政府也應做好客觀評估及其相應的管理制度，便于基層醫(yī)療機構反饋落實工作中出現(xiàn)的問題。

（二）完善分級診療相關保障體制，為加強“向下轉(zhuǎn)診”建立有力保障

1.建立分級、分診的相關標準

無論目前分級診療如何發(fā)展，相應的規(guī)范約束都是必不可少的，因此需制訂相應的規(guī)范標準。一般情況下，可將該制度的建設標準分為流程標準和技術標準?；诩夹g層面，要根據(jù)省市級、縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的基本醫(yī)療水平來進一步判定，結合技術層面、知識層面的具體差異來制訂對應的標準，這個標準應該是分級標準，層層遞進，達到最終可以指導的效果。另外，與流程相關的標準建設也非常關鍵，例如針對雙向診療制訂的標準就需要包含診療相關方所具備的責任和義務，使診療過程更加規(guī)范。

2.建立健全個性化康復保健機制

從研究中的分析來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構向上級醫(yī)療機構的轉(zhuǎn)診率要高于上級醫(yī)療機構的向下轉(zhuǎn)診率，這在一定程度上也說明了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的護理、康復保健等職能并未充分發(fā)揮。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構來說，要注重簽約家庭醫(yī)生的優(yōu)勢，從簽約服務出發(fā)，立足于服務主體、范圍以及具體的項目，進一步進行精準服務，建立健全個性化康復保健機制。同時還要更加合理、明確地規(guī)定相關方的權利，確保簽約的有效性。如果短時間內(nèi)簽約醫(yī)生人數(shù)不夠，就需要及時對相關人員進行培訓。待培訓合格以后再進行考核，選出具備資格的工作者，由其代替全科醫(yī)生向患者提供相應的服務。

3.構建分級診療就醫(yī)流程概念模型，促進雙向轉(zhuǎn)診有效運行

筆者立足于我們國家長期探索的有效分級診療模式，結合淮安市的基本情況，構建出淮安市分級診療衛(wèi)生體系就醫(yī)流程的概念模型。具體情況見下圖1：

圖1 分級診療衛(wèi)生服務體系就醫(yī)流程概念模型

如圖，當患者想要就醫(yī)時，可以在家中通過電話的方式同簽約醫(yī)生進行實時聯(lián)系。醫(yī)生則根據(jù)初步問診情況向其推薦與自身病情相符的醫(yī)療機構，如基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，或地區(qū)一級、二級、綜合醫(yī)院等。如果患者前往一級、二級醫(yī)院后，病情仍舊沒有可觀的改善，醫(yī)生可根據(jù)轉(zhuǎn)診的要求開具轉(zhuǎn)診單，辦理好相關的手續(xù)后幫助患者去三級醫(yī)院就診，同時，二級醫(yī)院的醫(yī)生將病歷資料等信息提供給三級醫(yī)院的醫(yī)生。待患者的病情穩(wěn)定后，選擇向下轉(zhuǎn)診，派遣專業(yè)人員幫助患者轉(zhuǎn)至與其居住地距離最短的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，完成康復或后期的治療，并在必要時配合相關醫(yī)護人員研究患者后續(xù)的診療方案，定期聯(lián)系基層醫(yī)療衛(wèi)生機構溝通患者的病情變化，直到患者出院。

三、注重基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的人才建設

從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)護人員的留職意愿來看，雖然大部分醫(yī)護人員都對“分級診療”和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的職能較為認可，但收入相對較低和工作時長在2～5年的醫(yī)護工作者均有離職的打算，考慮到收入待遇、業(yè)務能力提升及晉升空間等人才建設問題，筆者提出以下幾個建議。首先是引培并舉，鼓勵醫(yī)療領域的技術人員前往基層衛(wèi)生醫(yī)療機構工作，提升其服務水平。各地區(qū)負責人可根據(jù)當?shù)氐男l(wèi)生服務需求引進相關技術人員，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構還可以和同領域的高端人才進行交流，利用合理的培訓機制提高技術人員的專業(yè)水平。需要注意的是，培訓工作要因材施教，不能盲目培訓，培訓周期不宜過長。

其次是要合理地將上級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源有針對性地向下級醫(yī)院傾斜。在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體當中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和上級醫(yī)院的相關人員應該有序地流動起來，可通過遠程會診的方式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實現(xiàn)技術交流，一對一針對性教學可協(xié)助基層提高自身業(yè)務水平[2]。除此之外，上級醫(yī)院的人才準入制度可考慮具備基層經(jīng)驗，并且根據(jù)其在基層的具體職位和工作內(nèi)容來評價其工作水準，從而提高基層機構的實踐操作能力。

再次提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員的待遇。本文認為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應調(diào)整當前的薪酬制度，并向全科醫(yī)生傾斜，使其享有更好的薪資待遇。偏遠地區(qū)的醫(yī)護人員要給予相應的偏遠地區(qū)津貼。同時，要制訂科學詳細的績效考核體系，把全科醫(yī)生一年間給居民提供的醫(yī)療服務次數(shù)、質(zhì)量、病患認知度，滿意度以及雙向轉(zhuǎn)診率等作為考核指標，通過該方式讓全科醫(yī)生更加積極地面對工作，從而鞏固基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員在業(yè)內(nèi)的地位，讓他們更好地扎根在基層為群眾進行醫(yī)療衛(wèi)生服務[3]。

四、調(diào)整機構，匯聚力量

鑒于目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構職能定位模糊的問題，分級診療可借鑒社會辦醫(yī)的經(jīng)驗，引導社會力量的加入以助推分級診療制度下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生服務建設。但是要合理有效地引進社會力量，才能更好地作用于分級診療。

（一）調(diào)整資金投入機制，由機構建設導向轉(zhuǎn)變?yōu)榉漳芰?/h3>

調(diào)整好現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生投入機制，避免多方進行投入或者一次性投入等現(xiàn)象的發(fā)生，根據(jù)淮安市的具體情況、居民疾病譜、當?shù)亟?jīng)濟水平以及老齡化情況，確立一套適合淮安市人民的治療、護理和康復服務標準，在此基礎上調(diào)整醫(yī)療資金投入機制[4]。

（二）推廣人才評定機制，拓寬基層醫(yī)療工作人員的晉升途徑

一個機構吸引人才的主要指標就是機構的晉升空間，如果晉升空間足夠大，一定會吸引更多的人才，這樣就能夠匯聚人才力量，同時醫(yī)療機構也應推廣人才評定機制，從而提高基層社會醫(yī)療機構的服務水平。

（三）完善保障機制，做好轉(zhuǎn)診銜接

要進一步完善轉(zhuǎn)診的保障機制，包括但不限于共享患者信息，與醫(yī)療保險、藥品相關的補償支付等，讓患者能夠更加方便地進行雙向轉(zhuǎn)診，同時也可減輕患者的就醫(yī)負擔。

五、結束語

隨著我國衛(wèi)生與健康事業(yè)的不斷發(fā)展，如何讓醫(yī)療衛(wèi)生資源保持理想的使用率，進而讓國民能夠享受健康的服務是作為醫(yī)務工作者需要思考的問題。從學術的角度來說，分級診療的科學性及有效性仍然需要不斷地去研究才能有結果，健康全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系也需各個層面持續(xù)深化，才能保證足夠的完善度與科學性。