醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的目標(biāo)價(jià)值和實(shí)踐路徑

文／袁濤

作者單位：中國(guó)人口與發(fā)展研究中心

基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌問題由來(lái)已久。多個(gè)中央文件以及“十三五”規(guī)劃、“十四五”規(guī)劃，均明確提出了省級(jí)統(tǒng)籌的目標(biāo)導(dǎo)向。2020 年《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年發(fā)展規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》提出“推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌”。然而，基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌進(jìn)展遠(yuǎn)低于預(yù)期。目前，全國(guó)僅4 個(gè)直轄市以及海南、寧夏等少數(shù)省份實(shí)行了省級(jí)統(tǒng)籌，大部分地區(qū)為市級(jí)統(tǒng)籌，其中不少仍為縣級(jí)統(tǒng)籌管理。

提升統(tǒng)籌層次的進(jìn)展何以如此緩慢？究其原因，主要還是各界對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的科學(xué)內(nèi)涵、目標(biāo)價(jià)值、政策理念以及實(shí)踐路徑，還存在諸多認(rèn)識(shí)分歧或誤區(qū)。

醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的理論爭(zhēng)鳴

一般認(rèn)為，社會(huì)保險(xiǎn)（包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)）遵循“大數(shù)法則”基本原理，統(tǒng)籌層次越高，覆蓋面越廣、參保繳費(fèi)人數(shù)越多，風(fēng)險(xiǎn)管控能力就越強(qiáng)；反之，則越弱。醫(yī)療保險(xiǎn)受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布不均等因素的影響，學(xué)術(shù)理論界普遍認(rèn)為我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌較為適宜。

反對(duì)觀點(diǎn)認(rèn)為，一味提高統(tǒng)籌層次可能導(dǎo)致財(cái)政負(fù)擔(dān)過重、管理無(wú)效率的情況，應(yīng)謹(jǐn)慎看待提升統(tǒng)籌層次。基本醫(yī)保實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，勢(shì)必弱化市縣兩級(jí)政府責(zé)任，不利于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。理論上，醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制多種多樣。針對(duì)不同的基金池可采取不同的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，提升統(tǒng)籌層次僅是其中一種。在一些國(guó)家和地區(qū)，結(jié)合地區(qū)死亡率、患病率、流行病等疾病譜特征以及人口結(jié)構(gòu)社會(huì)學(xué)特征，實(shí)施不同的籌資補(bǔ)貼機(jī)制是普遍做法。韓國(guó)及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，在提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次過程中，即便采取了垂直管理的服務(wù)體系，仍未能有效解決低層級(jí)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)積極性下降、醫(yī)保基金“收少支多”問題。

也有少量研究關(guān)注提高統(tǒng)籌層級(jí)至省級(jí)統(tǒng)籌帶來(lái)的管理難題，認(rèn)為最大的難點(diǎn)在于區(qū)域發(fā)展不平衡和地區(qū)間不同利益格局的制約。其折中的觀點(diǎn)是宜分地區(qū)、分制度、分階段地漸進(jìn)推行，比如先居民制度后職工制度，先由市級(jí)統(tǒng)籌逐步過渡到省級(jí)統(tǒng)籌。

醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的現(xiàn)實(shí)障礙

實(shí)際工作中，因多種原因，各地在提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的進(jìn)展中存在顯著差異。目前，全國(guó)只有京、津、滬、渝4 個(gè)直轄市和海南省實(shí)現(xiàn)了“統(tǒng)收統(tǒng)支”意義上的職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，寧夏實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的省級(jí)“統(tǒng)收統(tǒng)支”。其他所謂省級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)際上均是省級(jí)調(diào)劑金模式。不少省份仍然停留在縣級(jí)統(tǒng)籌層面。

上述地區(qū)除直轄市外，海南、寧夏均為人口僅千余萬(wàn)或數(shù)百萬(wàn)的省份，其省級(jí)統(tǒng)籌的模式對(duì)于經(jīng)濟(jì)人口大省而言，很難講其參考適用性，畢竟大省在推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌過程中，所面臨的經(jīng)濟(jì)、制度、管理等方面的現(xiàn)實(shí)障礙更加復(fù)雜。

經(jīng)濟(jì)因素是制約省級(jí)統(tǒng)籌的根本原因。各地因經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異，導(dǎo)致各市或縣醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策、醫(yī)療消費(fèi)水平不同，醫(yī)療資源分布不均衡。提升統(tǒng)籌層次首先要面對(duì)的是各地籌資水平的差異。

制度因素是制約省級(jí)統(tǒng)籌的直接障礙。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循“以收定支”的基金財(cái)務(wù)平衡原則?！耙允斩ㄖА悲B加市或縣級(jí)統(tǒng)籌格局，導(dǎo)致各地醫(yī)?；I資、待遇支付政策以及管理服務(wù)方式不盡一致，從而形成了現(xiàn)有制度“碎片化”的既定格局，短期內(nèi)一時(shí)難以突破。

管理因素是制約省級(jí)統(tǒng)籌的重要阻礙。提升統(tǒng)籌層次雖然有利于增強(qiáng)基金共濟(jì)能力，但對(duì)省級(jí)治理能力而言也是艱巨挑戰(zhàn)。省級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，對(duì)省級(jí)醫(yī)保部門的管理服務(wù)能力以及省級(jí)政府財(cái)政責(zé)任而言，無(wú)疑是巨大包袱。如何激勵(lì)和調(diào)動(dòng)低層級(jí)政府部門及其下級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的積極性，防止提升統(tǒng)籌層次后可能出現(xiàn)的低層次醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理服務(wù)的積極性和效率下降，以及基金風(fēng)險(xiǎn)上移問題，需要完善統(tǒng)一的基金監(jiān)管制度、支付方式和統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，并輔以科學(xué)完善的強(qiáng)制性分級(jí)診療機(jī)制，規(guī)制患者有序就醫(yī)。

省級(jí)統(tǒng)籌不等于“統(tǒng)收統(tǒng)支”

上述所言省級(jí)統(tǒng)籌，皆是省級(jí)“統(tǒng)收統(tǒng)支”或者省級(jí)調(diào)劑金模式的省級(jí)統(tǒng)籌。實(shí)際上，省級(jí)統(tǒng)籌不等于“統(tǒng)收統(tǒng)支”。

2021 年9 月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出提高基金統(tǒng)籌層次，應(yīng)“按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級(jí)管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌”，并沒有要求“基金統(tǒng)收統(tǒng)支”，更強(qiáng)調(diào)的是“調(diào)劑平衡”。

值得注意的是，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策和經(jīng)辦服務(wù)體系的統(tǒng)一是省級(jí)統(tǒng)籌或省級(jí)調(diào)劑金制度建立和運(yùn)行的先決條件。海南、寧夏等先前已經(jīng)建立了醫(yī)?；鹗〖?jí)調(diào)劑金制度的地區(qū)，均是逐步統(tǒng)一了省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一的籌資和待遇支付政策以及統(tǒng)一的管理體系之后，才真正過渡到“統(tǒng)收統(tǒng)支”模式的省級(jí)統(tǒng)籌。

因此，省級(jí)統(tǒng)籌是指醫(yī)?；鹪谌》秶鷥?nèi)實(shí)行統(tǒng)一的籌資及待遇支付管理制度，具體包括：統(tǒng)一政策覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資機(jī)制、統(tǒng)一待遇保障機(jī)制、統(tǒng)一基金支付方式、統(tǒng)一基金監(jiān)管制度、統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)。在“六統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，醫(yī)?；饘?shí)行“省統(tǒng)市管、分級(jí)管理、收支兩定、統(tǒng)一調(diào)劑”。至于基金是否“統(tǒng)收統(tǒng)支”，則不必強(qiáng)求。

增強(qiáng)制度公平性是目標(biāo)價(jià)值

首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的首要目標(biāo)價(jià)值不應(yīng)是提高基金共濟(jì)能力。應(yīng)當(dāng)明確提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，其首要功能目標(biāo)是增強(qiáng)醫(yī)保制度公平性、提高治理能力，更好地滿足人民群眾的切實(shí)利益。

其次，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)市縣級(jí)統(tǒng)籌的固有缺陷。市或縣級(jí)統(tǒng)籌管理格局下，各地政策差異大，影響基本醫(yī)療保障制度公平，不利于人力資源流動(dòng)，不利于節(jié)約管理服務(wù)成本和推動(dòng)共同富裕。地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異無(wú)關(guān)制度統(tǒng)一?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的政策差異也不應(yīng)該成為固化地區(qū)福利的借口。省級(jí)統(tǒng)籌是提升醫(yī)保制度公平性、提升醫(yī)保治理能力，推進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的必由之路。當(dāng)然，實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，也應(yīng)防止醫(yī)療資源過度集中，防止任意趨高就醫(yī)，需配套強(qiáng)制性的分級(jí)診療或者是更大程度上的區(qū)域協(xié)同治理機(jī)制予以調(diào)節(jié)。

第三，省級(jí)統(tǒng)籌帶來(lái)的提升基金共濟(jì)能力的政策紅利作用十分有限。當(dāng)前很多觀點(diǎn)認(rèn)為，實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌有利于提高基金共濟(jì)能力。甚至不少業(yè)內(nèi)干部也認(rèn)為，省級(jí)統(tǒng)籌將極大提高地方醫(yī)保待遇水平，讓不少群眾十分期待。實(shí)際上，省級(jí)統(tǒng)籌未必能換來(lái)待遇水平的提升，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)待基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的政策宣傳導(dǎo)向，堅(jiān)持正確的理念，理性引導(dǎo)預(yù)期。

精算分析發(fā)現(xiàn)，省級(jí)統(tǒng)籌條件下，中短期內(nèi)（5-10 年）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將在政策利好的環(huán)境下持續(xù)增長(zhǎng)，但是長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)（15 年周期）依然存在，未來(lái)在人口老齡化和醫(yī)療費(fèi)用高速上漲等內(nèi)在矛盾的影響下，基金赤字依然不可避免。某省2018 年的精算報(bào)告顯示，實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，其職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期赤字最多可延后10 年出現(xiàn)。維持醫(yī)保基金長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行，仍需多方施策。

醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的推動(dòng)路徑

值得注意的是，無(wú)論是統(tǒng)收統(tǒng)支還是省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式的省級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌醫(yī)?；I資及待遇支付政策、健全完善各地財(cái)政分擔(dān)機(jī)制和考核機(jī)制，是有效激勵(lì)下級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或政府有關(guān)職能機(jī)構(gòu)的積極性和管理責(zé)任，有效應(yīng)對(duì)基金財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)上移的前提。建議：

先行統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍。具體包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，以及協(xié)議管理辦法等。

完善收入誠(chéng)信體系規(guī)范繳費(fèi)，夯實(shí)繳費(fèi)基數(shù)，統(tǒng)一繳費(fèi)費(fèi)率。應(yīng)充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，完善收入誠(chéng)信體系，建立工資、收入和資產(chǎn)相互關(guān)聯(lián)的統(tǒng)一征繳平臺(tái)，規(guī)范各方主體籌資責(zé)任，同時(shí)調(diào)整完善繳費(fèi)基數(shù)統(tǒng)計(jì)口徑，切實(shí)提高醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)。保護(hù)依法遵規(guī)繳費(fèi)人群，重點(diǎn)規(guī)避部分高收入者繳費(fèi)基數(shù)“跑冒滴漏”。同時(shí)建立完善針對(duì)困難人群、困難企業(yè)的政府財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制。在此基礎(chǔ)上，可適度降低單位繳費(fèi)費(fèi)率和靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)，以提高制度吸引力。

穩(wěn)步推進(jìn)基本醫(yī)保門診、住院、大額（或大?。┐霰Ｕ限k法統(tǒng)一。建議加快推進(jìn)全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診、住院起付線、共擔(dān)比例、封頂線，以及大額醫(yī)保（或大病保險(xiǎn)）待遇共擔(dān)比例、封頂線統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。建議按統(tǒng)計(jì)局公布的當(dāng)?shù)卦趰徣藛T月平均工資收入的10%、8%、5%，分別作為制定當(dāng)?shù)厝?jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院起付線的參考依據(jù)，統(tǒng)一起付線制定標(biāo)準(zhǔn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不設(shè)起付線；可按統(tǒng)計(jì)局公布的當(dāng)?shù)卦趰徣藛T年平均工資收入的4倍（居民醫(yī)保以居民人均年可支配收入的4 倍）作為基本醫(yī)保封頂線的制定依據(jù)，將當(dāng)?shù)卦趰徣藛T年平均工資收入的8 倍（居民醫(yī)保以居民人均年可支配收入的8 倍）作為大額醫(yī)保的封頂線的制定依據(jù)。職工醫(yī)保的共擔(dān)比例嚴(yán)格控制在4 ∶1 左右。

統(tǒng)一全省職工醫(yī)保繳費(fèi)年限政策，強(qiáng)化全工作周期繳費(fèi)責(zé)任。醫(yī)保實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制度，從年度收支平衡來(lái)看，醫(yī)?；I資似乎與繳費(fèi)年限無(wú)關(guān)。但從長(zhǎng)期來(lái)看，繳費(fèi)年限與繳費(fèi)費(fèi)率、費(fèi)基一樣在平衡社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)、發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)制度公平性中起著基礎(chǔ)性作用。當(dāng)前職工醫(yī)保繳費(fèi)年限政策不完善，缺乏科學(xué)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不利于醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)性以及公平性。建議實(shí)行全工作周期終身繳費(fèi)的政策，可采用平均預(yù)期壽命減去退休年齡的辦法，統(tǒng)一設(shè)置全國(guó)職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限。