淺談電子文件管理在醫(yī)院檔案管理中的應(yīng)用

戈玉榮

（濟寧市任城區(qū)婦幼保健院）

隨著我國社會經(jīng)濟的日益增長，科學(xué)技術(shù)不斷進步，人們的生活質(zhì)量逐漸提高，我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展也引起大家的廣泛關(guān)注。在傳統(tǒng)的檔案管理模式下，醫(yī)院很難確保歷史數(shù)據(jù)的精確完整，也不能快速查詢相關(guān)數(shù)據(jù)記錄，這不僅影響了醫(yī)療科研的發(fā)展進程，也無法滿足新時期的發(fā)展需求。在信息技術(shù)時代，醫(yī)院應(yīng)不斷創(chuàng)新檔案管理模式，將電子信息技術(shù)與醫(yī)院檔案管理科學(xué)的融合在一起，不斷優(yōu)化完善相關(guān)電子文件管理體系，確保醫(yī)院檔案的完整性。

一、醫(yī)院檔案管理現(xiàn)狀

（一）醫(yī)院檔案管理體系建設(shè)有待加強

現(xiàn)階段，我國大部分醫(yī)院的檔案管理工作較為復(fù)雜，普通的文書、人事、會計等綜合類的檔案，一般由行政辦公室負責(zé)，其中有部分醫(yī)院會計檔案由財務(wù)部門單獨管理。由于醫(yī)院性質(zhì)比較特殊，醫(yī)院的病歷檔案的管理也歷經(jīng)由各個科室負責(zé)[1]逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閷ｉT的病案管理科室保存。以上情況表明，在同一個醫(yī)院內(nèi)，檔案管理比較分散，管理職責(zé)不夠明確，很容易出現(xiàn)管理不到位或?qū)I(yè)性不強導(dǎo)致的檔案的丟失、漏整等現(xiàn)象，這樣不僅不利于醫(yī)院檔案的綜合管理和利用，也不利于檔案的整合分析。

隨著信息化的普及，醫(yī)院檔案管理也步入了信息時代，不同等級的醫(yī)院對綜合檔案室的建設(shè)標準、對電子病歷的分級有了更完善的標準，互聯(lián)網(wǎng)+時代的檔案管理，也步入了信息的快車道，這對于提升工作質(zhì)量，降低資源浪費，對檔案的管理和長期保存都具有劃時代的意義。醫(yī)院應(yīng)充分利用現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，加強醫(yī)院檔案管理體系建設(shè)，建立健全檔案信息庫，加大信息安全保護力度，并做到責(zé)任到人。

（二）醫(yī)院電子檔案管理制度有待完善

目前，有些醫(yī)院已經(jīng)開始運用電子檔案管理方式，但管理運行效果不佳。究其原因，一方面是檔案管理軟件未在單位使用和普及，相應(yīng)的操作人員是否專業(yè)和熟練，沒有建立全面的管理框架；另一方面，相應(yīng)的電子檔案管理制度有待完善，有步驟、有秩序、有標準地收集、整理、保存、歸檔，查詢、使用，流程化的簡歷是電子檔案管理的根基。

現(xiàn)今，大部分醫(yī)院存在的檔案管理問題是制度不夠完善，檔案收集、歸檔的流程不完善。因此，制訂相對完備的歸檔標準，及時地收集和整理，可以有效避免檔案的漏存、漏整。除此之外，醫(yī)院不注重檔案管理制度的宣傳普及，對于以診療業(yè)務(wù)為先導(dǎo)的醫(yī)療行業(yè)來說，檔案管理屬于輔助類工作，一線診療人員對各類紙質(zhì)材料的保存、整合沒有很好的認知，或重視度不夠，這方面需要完善的檔案管理制度和有效的宣傳普及來彌補，并逐漸加強各類人員的檔案意識，使檔案工作更好地為醫(yī)院的整體運行服務(wù)。

（三）檔案管理人員綜合素養(yǎng)有待提高

醫(yī)學(xué)行業(yè)的專業(yè)性比較強，目前，很多醫(yī)院不重視檔案管理人員綜合素養(yǎng)的提升，認為作為輔助類專業(yè)技術(shù)崗位、內(nèi)部服務(wù)類型，又沒有運營收入，因此普遍認為此類崗位不需專業(yè)性太強的人員，隨時可以替換、轉(zhuǎn)崗，因此，互聯(lián)網(wǎng)時代的檔案管理，要扭轉(zhuǎn)老觀念、老思想，“術(shù)業(yè)有專攻”，每個專業(yè)都有不可替代性，檔案的管理、傳承、運用對于醫(yī)院的發(fā)展起著不可或缺的作用。

加強對醫(yī)院檔案管理人員的培訓(xùn)。在科技不斷發(fā)展的時代，如果不積極提高醫(yī)院的現(xiàn)代化水平，很容易使醫(yī)院檔案管理工作跟不上時代發(fā)展的需求[2]。因此，醫(yī)院要定期開展相關(guān)的培訓(xùn)活動，包括檔案管理人員和醫(yī)院工作人員，只有加強醫(yī)院檔案管理人員對現(xiàn)代化技術(shù)的掌握，不斷創(chuàng)新檔案管理方法，才能提升醫(yī)院檔案的管理水平。

（四）電子檔案信息安全的保密工作不完善

電子檔案信息作為醫(yī)院安全管理的重要性文件，必須做好安全保密工作。但大多數(shù)電子文檔存在以下幾個問題：電子文檔信息存放位置不固定、存放載體可互換、對所有對象都開放使用、電子檔案信息內(nèi)容可以隨意被分解等問題，這些問題不僅導(dǎo)致電子檔案信息與儲存載體之間的嚴重分離，甚至可導(dǎo)致電子檔案信息被隨意修改和竊取，給電子檔案的安全管理工作帶來極大挑戰(zhàn)。

此外，由于許多電子檔案信息安全保密制度不完善，導(dǎo)致電子檔案信息的保存和使用工作沒有嚴格流程，對電子檔案信息的完整性、真實性和可靠性特征造成威脅。

最后一點，計算機互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的開放性特征。給電腦黑客與電腦病毒提供了威脅電子檔案存儲載體的機會。因此，規(guī)范的電腦內(nèi)外網(wǎng)隔離制度，專業(yè)殺毒軟件，專業(yè)的信息化安全管理人員等，都是互聯(lián)網(wǎng)時代電子檔案安全管理工作的必備條件。

二、電子文件管理在醫(yī)院檔案管理中的應(yīng)用創(chuàng)新策略

（一）不斷完善優(yōu)化醫(yī)院檔案管理體系

由于醫(yī)院的檔案種類較多、信息量大、涉及范圍較廣，如果沒有完善的醫(yī)院檔案管理體系，則很容易出現(xiàn)檔案丟失、信息不準確等問題。電子檔案管理技術(shù)的出現(xiàn)，為醫(yī)院檔案管理提供了方便，使檔案管理更加多元化、智能化。檔案管理人員可以利用電子技術(shù)的便利性和共享性，不斷完善檔案信息，并及時做好電子文件信息的保護工作，從而節(jié)省空間，降低檔案管理的成本。

建立健全相應(yīng)的電子文件管理制度，是創(chuàng)新醫(yī)院檔案管理的有效手段之一。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)其綜合性強的特點，建立全面系統(tǒng)的醫(yī)院檔案管理制度，比如，有關(guān)人員在操作醫(yī)院電子檔案的過程中，要積極收集有關(guān)信息，涉一及十，及時收集并錄入系統(tǒng)。

制訂突發(fā)事件應(yīng)急處理方案，有效預(yù)防、及時處理和解決檔案工作中的突發(fā)事件，確保檔案資料安全。建立統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負責(zé)的檔案管理制度，明確職責(zé)、分工和應(yīng)急處理流程，防止危害事故的發(fā)生。

（二）利用專業(yè)檔案管理軟件分門別類,專業(yè)管理

醫(yī)院檔案基本分三大類：病案信息類、會計類、綜合類。

病案類。病案是醫(yī)院文書管理中不可缺少的一部分，也可以說是最重要的一部分，在整個診療業(yè)務(wù)鏈條中，最終形成的病案是對最有效的醫(yī)療行為追溯的工具，具有重要的法律作用，是公、檢、法、醫(yī)療保險的重要依據(jù)，是醫(yī)、教、研的重要信息，所以，醫(yī)院病案的保存至關(guān)重要。近年來，國家依據(jù)醫(yī)院等級，制訂了相應(yīng)的病歷等級設(shè)置，如現(xiàn)在大部分地區(qū)要求三級水平的醫(yī)院，醫(yī)院病案信息系統(tǒng)綜合評定中，病案信息系統(tǒng)至少達到四級電子病歷水平。病案的電子化是伴隨著醫(yī)療行為自然而然產(chǎn)生的，其關(guān)鍵在于醫(yī)院信息系統(tǒng)整體架構(gòu)的完整性、信息系統(tǒng)中相應(yīng)診療模塊的及時更新速度，以及與各個醫(yī)療和健康平臺的信息互通性。

醫(yī)院病案檔案管理有其特殊性。其一，在于其醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性，首先涉及的是病案、病歷的管理人員。ICD編碼人員的配備，是三級醫(yī)院病案管理的必備條件，醫(yī)院通過準確而規(guī)范的疾病、手術(shù)編碼，不僅可實現(xiàn)病案電子化管理的規(guī)范建設(shè)，還可以客觀及時地反映醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)效率和安全指數(shù)，為病種在年齡段和性別中的發(fā)生概率分析，醫(yī)院運營中醫(yī)療產(chǎn)品的分布、醫(yī)保支付中的各種比例、醫(yī)院等級評審、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為糾錯等方面提供強有力的依據(jù)。

2021年1月21日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)《病案管理質(zhì)量控制指標（2021年版）的通知》是對《住院病案首頁質(zhì)控標準（2016版）》各類指標的修訂，更專業(yè)和完善。對住院+門診全程質(zhì)控，其中包括對病歷首頁的診斷填報完整率、主要診斷編碼的正確率等十項指標做了明確要求，最大的特點是專業(yè)性強。對病案管理人員及病案編碼人員的工作量都做了詳細要求，防止負擔(dān)超額病案管理、編碼質(zhì)量下降。

其二是對大體量的病案管理時，要注意充分發(fā)揮電子化的作用，盡量減少病案的無效重復(fù)翻查，以保護原始病歷的完整性?，F(xiàn)階段的電子化能發(fā)揮的作用是精確的檢索和快速的定位，真正作為依據(jù)的仍然是原始病歷，或經(jīng)醫(yī)療單位確認蓋章的病案復(fù)印件。我國《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第53條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年。病案的管理有界限明確的年限分割，通常將近三年內(nèi)和三年外的病案分為活動或半活動病案，更長時間的歸類為不活動病案等，做好電子化檢索信息庫系統(tǒng)，才能更好地保護原始病歷的重復(fù)翻查、保存和使用。

會計類。會計檔案在醫(yī)院整體工作中發(fā)揮著基礎(chǔ)性作用，為醫(yī)院各類經(jīng)濟運營提供可靠數(shù)據(jù)。2020年3月，財政部、國家檔案局聯(lián)合制定發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范電子會計憑證報銷入賬歸檔的通知》，該通知明確了符合檔案管理要求的電子會計檔案與紙質(zhì)檔案具有同等法律效力，這標志著電子會計檔案的發(fā)展進入了快車道。醫(yī)院依托財務(wù)檔案數(shù)字化系統(tǒng)的建設(shè)，達到流程的智慧化，更好應(yīng)對發(fā)展挑戰(zhàn)。

在實際的會計檔案管理工作中，會計檔案有其嚴格的檔案管理要求，在審查、審計過程中，要求做到符合會計管理規(guī)定和國家的各類經(jīng)濟法規(guī)。當(dāng)年形成的會計檔案，在會計年度終了后，由于使用頻繁，可暫由會計機構(gòu)保存一至兩年，會計檔案應(yīng)由專門的會計檔案管理人員管理，建立規(guī)范化、科學(xué)化管理流程，避免出現(xiàn)損壞、丟失、錯誤等情況，并確保形成的電子會計檔案與紙質(zhì)檔案一一對應(yīng)，查找無誤，確保此類檔案的安全性和為醫(yī)院運營服務(wù)提供各類數(shù)據(jù)的高效性。

會計電子檔案的保存有利的一面是，作為定期保管期限的會計檔案，如三年、五年、十年等短期檔案，一些文件已不存在時，符合檔案管理要求的電子檔案作為另一種有效的存在，可以提供積極的幫助和溯源。

綜合類。醫(yī)院綜合性檔案主要是行政后勤類檔案，包括人事、基建、黨務(wù)等，使用專業(yè)的檔案管理軟件?，F(xiàn)今市面上大部分數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)、功能都相對完善，對收文登記、組建案卷、綜合查詢、掃描打印等基本工作流程都可以實現(xiàn)。同時，對檔案檢索、借閱、記錄利用、在線查閱與審核等功能也可按需實現(xiàn)。

由于綜合性檔案收錄各類資料，整理成卷后品類多且龐雜，涵蓋醫(yī)院各個方面，電子化管理更有利于提高效率，完善的信息管理系統(tǒng)，相對專業(yè)的管理人員，都是必備條件。綜合類檔案中大多還涉及人力檔案，這就需要專業(yè)的人力資源管理軟件作為支撐，為醫(yī)院人才的高效率管理服務(wù)。電子化或者信息化的管理，在現(xiàn)今的醫(yī)院檔案管理中起著至關(guān)重要的作用，也是一所醫(yī)院可以稱之為現(xiàn)代化醫(yī)院的必備條件。

（三）電子檔案管理中檔案管理人員專業(yè)能力的提升

1.完善的崗位考核制度和晉升制度

系統(tǒng)和完善的崗位考核、職稱晉升制度，對落實各個崗位職責(zé)，規(guī)范相關(guān)人員的操作行為有著關(guān)鍵作用，從而提高檔案管理人員工作的積極性，為電子檔案在醫(yī)院檔案管理中的發(fā)展創(chuàng)設(shè)良好的環(huán)境。

2.檔案管理人員的繼續(xù)教育

醫(yī)院應(yīng)定期送檔案管理人員出外培訓(xùn)，不斷豐富檔案管理人員的知識，借鑒新知識、新技能，提升檔案管理人員的專業(yè)技能，并將所學(xué)知識合理運用到醫(yī)院電子文件管理中，充分發(fā)揮科學(xué)技術(shù)對醫(yī)院檔案管理的服務(wù)作用。

提高醫(yī)院檔案管理人員的專業(yè)能力，是加強醫(yī)院電子檔案管理的重要關(guān)鍵之一。檔案管理工作人員應(yīng)不斷地學(xué)習(xí)醫(yī)院檔案管理的專業(yè)知識，掌握網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全方面的操作技術(shù)，提高信息安全意識。

（四）電子檔案信息安全管理

電子化辦公，信息安全為首。確保各類檔案信息的安全，是電子文件管理的根基，夯實基礎(chǔ)才能確保建成檔案管理的高樓大廈。

1.完善的電子檔案管理制度和使用流程

制訂完善且嚴格執(zhí)行的電子檔案安全管理制度，是互聯(lián)網(wǎng)時代電子信息安全的保護網(wǎng)。檔案管理人員對軟件、操作過程的安全應(yīng)該做到以下幾點：確保安全的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境或建立內(nèi)、外網(wǎng)隔離的辦公環(huán)境；對機器的使用和資料的轉(zhuǎn)移、拷貝都需要有嚴格的規(guī)定和明確的操作流程；建立原始檔案的備案和數(shù)據(jù)庫的及時更新、隨時存儲；選擇正規(guī)殺毒軟件并及時更新，保證網(wǎng)絡(luò)安全；配置各方面性能較優(yōu)越的計算機、軟件，選擇科學(xué)合理的存儲方式[3]并不斷迭代更新，以上都是確保電子檔案安全的有力保障。

2.提高電子檔案管理人員安全意識

現(xiàn)代電子化管理成為主流管理方式時，信息的安全有效管理成為了最重要的前提，檔案管理人員的保密意識和管理中的保密制度是必不可少的兩項條件。提高檔案管理人員的安全意識和安全操作規(guī)范，加強網(wǎng)絡(luò)安全培訓(xùn)，提高政治素質(zhì)和綜合素質(zhì)，界定電子檔案的開放使用對象等，都是為了確保檔案不會人為丟失、損毀或篡改。

三、結(jié)束語

綜上所述，電子文件管理在醫(yī)院檔案管理中心起到不可或缺的作用，且隨著電子信息化的高速發(fā)展和各類軟件的開發(fā)和應(yīng)用，搭載信息高速公路的快車，電子檔案必將成為檔案管理的主流方式，便捷的收、發(fā)、存、查，不斷滿足醫(yī)院教學(xué)、科研的需要，最終達到檔案能夠得到充分利用的目的。

伴隨著我國社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，我國醫(yī)療事業(yè)迎來了新的發(fā)展時期，電子文件管理成為醫(yī)院檔案管理的主要方式之一。電子化管理讓醫(yī)院的檔案信息資源越來越豐富，大數(shù)據(jù)技術(shù)已基本應(yīng)用于檔案管理，為進一步提升檔案管理技術(shù)，醫(yī)院需要不斷完善優(yōu)化醫(yī)院檔案管理體系，建立健全相應(yīng)的電子文件管理制度，不斷提高醫(yī)院的現(xiàn)代化建設(shè)，從而促進我國醫(yī)療事業(yè)的長期發(fā)展。