中醫(yī)藥治療原發(fā)性痛經(jīng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究現(xiàn)狀分析?

許棟涵，羅業(yè)浩，方 剛，顏培宇△

(1.澳門科技大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，澳門 999078；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)壯醫(yī)藥學(xué)院，南寧 530200；3.廣西壯醫(yī)應(yīng)用基礎(chǔ)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南寧 530001)

原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea, PD)又稱功能性痛經(jīng)，是通過婦科、盆腔超聲、宮腔鏡等檢查排除器質(zhì)性病變而引起的痛經(jīng)[1]，且多呈痙攣性疼痛[2]。PD已成為女性最常見的婦科疾病之一[3]。據(jù)報(bào)道，全球大約45%～90%的女性有不同程度的痛經(jīng)[4]，PD占其中的53.2%[5]，青少年女性的發(fā)病率高達(dá)64%[6]。隨著社會(huì)壓力的增大，青年女性容易生悶氣，又養(yǎng)成了貪食生冷的生活習(xí)慣，導(dǎo)致自身痛閾降低，更易出現(xiàn)PD[7]，嚴(yán)重影響女性健康與正常的工作學(xué)習(xí)生活。

近年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，對(duì)PD的研究也不斷深入?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，可以由機(jī)械因素、內(nèi)分泌因素及免疫因素等引發(fā)，還與遺傳因素、生活習(xí)慣等密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PD以口服非甾體抗炎藥為主，其作用機(jī)制是降低環(huán)氧化酶的活性，使前列腺素水平降低，從而緩解子宮收縮和痙攣，其副作用體現(xiàn)在胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面[8]。西藥止痛見效快但副作用大，遠(yuǎn)期療效差[9]，中醫(yī)藥在治療PD方面有較大的優(yōu)勢(shì)。

現(xiàn)根據(jù)2000年1月至2021年2月期間發(fā)表的中醫(yī)藥治療PD的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，對(duì)該領(lǐng)域的臨床研究現(xiàn)狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本次檢索分為國(guó)內(nèi)檢索和國(guó)外檢索，國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫包括中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普數(shù)據(jù)庫、CBM，國(guó)外數(shù)據(jù)庫包括PubMed、EMBASE、The Cochrane Library，檢索時(shí)間從2000年1月1日開始截止至2021年2月1日。中文檢索詞包括“原發(fā)性痛經(jīng)”“中醫(yī)”“中藥”“針灸”“針刺”“電針”“針”“灸”等，英文檢索詞包括“primary dysmenorrhea” “traditional Chinese medicine” “acupuncture” “acupuncture and moxibustion” “electroacupuncture”等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象為PD患者，種族、年齡不限；診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)明確；中醫(yī)藥治療PD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，文獻(xiàn)中明確提到“隨機(jī)”“隨機(jī)對(duì)照”“隨機(jī)分配”等；病例資料齊全；中醫(yī)辨證分型明確；試驗(yàn)組干預(yù)措施以中藥和針灸為主，中藥包括單方中藥治療、中藥周期療法等，針灸包括針灸并用、針刺、電針、穴位埋線、穴位貼敷等；對(duì)照組干預(yù)措施不限。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；病例數(shù)少于20例的臨床對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)內(nèi)容為綜述、個(gè)案報(bào)道、臨床經(jīng)驗(yàn)介紹、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；不完整的文獻(xiàn)；未明確記載穴位或中藥湯劑組成的文獻(xiàn)；試驗(yàn)組干預(yù)措施結(jié)合西醫(yī)療法的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取

整理搜索到的文獻(xiàn)，篩選后進(jìn)行數(shù)據(jù)信息的提取和建立數(shù)據(jù)庫。提取的信息主要包括文獻(xiàn)的干預(yù)手段、中醫(yī)證型分布、診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)、腧穴及經(jīng)脈的選用情況、中藥的選擇情況、隨機(jī)分配方法、安全性評(píng)價(jià)和隨訪。

2 結(jié)果

按以上檢索策略檢索出2632篇文獻(xiàn)，將文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress，刪除重復(fù)的題錄，再閱讀題目和摘要排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，下載并閱讀文獻(xiàn)全文，按照擬定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不相關(guān)文獻(xiàn)，最終納入復(fù)合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)131篇，全部為中文文獻(xiàn)，其中包括碩博士論文和期刊論文。

2.1 試驗(yàn)組干預(yù)手段

表1示，干預(yù)手段分為單一療法和聯(lián)合療法，其中應(yīng)用單一療法的研究文獻(xiàn)占48.52%，運(yùn)用中藥治療的有19篇(14.5%)，其次為隔物灸14篇(10.69%)，針刺9篇(6.87%)，穴位埋線9篇(6.87%)，溫和灸5篇(3.82%)；應(yīng)用聯(lián)合療法的研究文獻(xiàn)占51.48%，其中針灸并用療法有31篇(23.66%)，其次為針灸配合中藥13篇(9.93%)。

表1 納入文獻(xiàn)試驗(yàn)組干預(yù)手段統(tǒng)計(jì)比較

2.2 中醫(yī)證型

納入的131篇文獻(xiàn)中所包含的中醫(yī)證型共計(jì)13種，其中寒凝血瘀證最多見有63篇(48.09%)，寒濕凝滯證26篇(19.85%)，氣滯血瘀證32篇(24.43%)。

2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

表2示，納入的131篇研究文獻(xiàn)均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中使用最多的診斷標(biāo)準(zhǔn)出自各類教材，包括《婦產(chǎn)科學(xué)》《中華婦產(chǎn)科學(xué)》《中醫(yī)婦科學(xué)》。

表2 納入文獻(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)比較

2.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

表3示，納入的131篇研究文獻(xiàn)均有明確的療效標(biāo)準(zhǔn)，由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》出現(xiàn)的頻次最高。

表3 納入文獻(xiàn)療效標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)

2.5 結(jié)局指標(biāo)

納入的131篇研究文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)包括臨床有效率、痛經(jīng)癥狀積分、中醫(yī)證候積分、視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)、焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[雌激素(estrogen2,E2)、孕激素(progesterone, P)、前列腺素F2α(prostaglandin F2α，PGF2α)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、β-內(nèi)啡肽(β-endorphin,β-EP)、催產(chǎn)素(oxytocin, OT)、血液流變學(xué)檢查等]、子宮彩超(子宮動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈阻力指數(shù)和搏動(dòng)指數(shù))等。納入研究的文獻(xiàn)均使用臨床有效率作為結(jié)局指標(biāo)之一，配合采用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)療效的文獻(xiàn)有31篇(23.66%)，僅1篇提示治療前后PGF2α、PGE2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；配合子宮彩超檢查綜合評(píng)定療效的文獻(xiàn)有6篇(4.58%)，其余文獻(xiàn)配合采用痛經(jīng)癥狀積分、中醫(yī)證候積分、VAS評(píng)分等量表綜合評(píng)價(jià)療效。

2.6 腧穴及經(jīng)脈的選用

表4、5示，納入的131篇研究文獻(xiàn)中，對(duì)試驗(yàn)組選用針灸相關(guān)療法為干預(yù)手段的研究文獻(xiàn)進(jìn)行腧穴及經(jīng)脈的頻次統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示納入文獻(xiàn)中常用腧穴共37個(gè)，以關(guān)元、三陰交、足三里、中極、氣海、地機(jī)、次髎穴的使用頻次較高，所屬經(jīng)脈以任脈、足太陰脾經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)及足陽明胃經(jīng)為主，對(duì)特定穴的選擇以募穴、五輸穴及原穴為主。

表4 納入文獻(xiàn)腧穴及經(jīng)脈出現(xiàn)頻次統(tǒng)計(jì)比較

表5 納入文獻(xiàn)特定穴出現(xiàn)頻次統(tǒng)計(jì)

2.7 中藥的運(yùn)用

表6示，對(duì)納入研究文獻(xiàn)中試驗(yàn)組運(yùn)用的中藥進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示共計(jì)出現(xiàn)15類中藥，其中活血止痛藥的使用頻次最高(84次)，其次為補(bǔ)氣藥(70次)和補(bǔ)血藥(70次)。

表6 納入文獻(xiàn)中藥頻次統(tǒng)計(jì)

2.8 隨機(jī)分配方法

對(duì)納入的131篇研究文獻(xiàn)的隨機(jī)分配方案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示79篇(60.31%)提到隨機(jī)分組，41篇(31.30%)使用隨機(jī)數(shù)字表法，8篇(6.11%)提及按就診順序隨機(jī)，3篇(2.29%)提及信封隨機(jī)，2篇(1.53%)提及采用雙盲。

2.9 安全性評(píng)價(jià)和隨訪

納入的131篇研究文獻(xiàn)中提及安全性評(píng)價(jià)的有57篇(43.51%)，安全性評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括斷針、暈針、滯針、血腫、出血、皮下瘀青等以及口服中藥后出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)如惡心嘔吐等癥狀。131篇研究文獻(xiàn)中提及隨訪的有43篇(32.82%)，隨訪內(nèi)容包括遠(yuǎn)期痛經(jīng)癥狀積分和復(fù)發(fā)情況等。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為PD發(fā)生與沖任二脈及肝、腎關(guān)系密切，而受寒飲冷、情志不調(diào)、久病體虛等均能導(dǎo)致本病?！鹅`樞·衛(wèi)氣》言：“能別陰陽十二經(jīng)者，知病之所生，候虛實(shí)之所在者，能得病之高下”，可見經(jīng)絡(luò)辨證是針灸臨床治療的核心，經(jīng)絡(luò)辨證根據(jù)經(jīng)絡(luò)的循行、屬絡(luò)臟腑、聯(lián)系器官、生理功能、病理變化的特點(diǎn)來確定疾病的經(jīng)絡(luò)歸屬，從而選擇相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)治療方法[10]。

任脈因其循行部位具有近治作用被現(xiàn)代醫(yī)者頻繁選用[11]。關(guān)元、中極、氣海均為任脈穴，在本次納入的文獻(xiàn)中使用較多。關(guān)元、中極為募穴，也是任脈與足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，《針灸甲乙經(jīng)》中記載交會(huì)穴不僅能治本經(jīng)病，還能兼顧治療所交經(jīng)脈的病證。《素問·舉痛論篇》有“沖脈起于關(guān)元”，即關(guān)元可以調(diào)理沖任二脈和足三陰經(jīng)，且屬于局部取穴。研究表明，關(guān)元穴的穴位反射區(qū)和女性子宮在腰3～骶1的脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)的投射有重疊和匯聚，這或許是關(guān)元和子宮的神經(jīng)聯(lián)系基礎(chǔ)[12]。針灸關(guān)元能改善PD患者子宮平滑肌痙攣，從而減輕疼痛[13]，故為治療PD首選；氣海主一身之氣，氣能行血，氣血通暢，痛癥自除。

沖脈又為“五臟六腑之?！保窘?jīng)有通受全身氣血、輸布先后天精氣的作用。后天之精來源于脾胃，脾主統(tǒng)血，足太陰脾經(jīng)循行過腹部且本經(jīng)絡(luò)穴公孫通于沖脈，《素問·痿論篇》言沖脈與胃經(jīng)“會(huì)于氣街，合于宗筋”，《針灸甲乙經(jīng)》中指出“婦人漏下，若血閉不通，逆氣脹，血海主之”。本穴可以化血為氣、運(yùn)化脾血，氣血通暢則痛證自除。足太陰脾經(jīng)腧穴三陰交是治療痛經(jīng)的主穴，三陰交的解剖學(xué)基礎(chǔ)是腓腸外側(cè)皮神經(jīng)及脛神經(jīng)，該穴反射區(qū)與子宮所屬的神經(jīng)節(jié)段在腰2～骶4有相近的分布[14，15]，這可能是三陰交和子宮的神經(jīng)聯(lián)系基礎(chǔ)。研究證明，三陰交可以調(diào)節(jié)前列腺素分泌，同時(shí)提高痛閾，從而起到緩解疼痛的作用[16]。同時(shí)還有現(xiàn)代研究提出，三陰交穴對(duì)PD的診療具有高效性和特殊性[17]。足太陰脾經(jīng)的郄穴地機(jī)也是治療PD的經(jīng)驗(yàn)穴，現(xiàn)代研究顯示，地機(jī)與三陰交淺層的隱神經(jīng)與支配子宮平滑肌的交感神經(jīng)來自同一神經(jīng)節(jié)段，兩穴雖位于下肢部，但均能治療足太陰經(jīng)循行所過的病癥，這也體現(xiàn)了經(jīng)脈所過、主治所及的治療規(guī)律[18]。且足陽明與足太陰互為表里經(jīng)，加強(qiáng)了表里臟腑在生理功能上的協(xié)調(diào)與配合，脾胃健則陽氣足，氣機(jī)暢而臟腑和[19]，脾胃各司其職，使沖脈得以輸布后天之精氣，以濡養(yǎng)五臟六腑?！鹅`樞·經(jīng)脈》言：“胃足陽明之脈……主血所生病者”，故足陽明經(jīng)可以治療經(jīng)行不暢引起的PD。

針刺肝脾腎三臟的背俞穴對(duì)于治療PD有重要意義?！峨y經(jīng)本義》中提到“陰陽氣絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相同應(yīng)”，說明臟腑之氣與俞募穴貫通?！端貑枴らL(zhǎng)刺節(jié)論篇》也言：“迫臟刺背，背俞也?！北狙芯恐凶闾柊螂字秤嵫ㄊ褂妙l次較高；次髎位于骶后孔，與胞宮鄰近，次髎穴與子宮傳入神經(jīng)的腰2～骶4神經(jīng)節(jié)段重疊，盆腔內(nèi)臟器可由該神經(jīng)節(jié)段支配，所以針灸次髎能舒張子宮平滑肌，為治療PD的經(jīng)驗(yàn)穴[20，21]。

活血止痛藥中川芎、延胡索的使用頻次較高，川芎是活血止痛之要藥，所含成分川芎嗪具有明顯的抗剪切應(yīng)力、誘導(dǎo)血小板聚集的功效，活血化瘀作用明確[22]；延胡索的有效成分左旋延胡索乙素有抗神經(jīng)痛的效果[23]。理氣藥中香附、烏藥使用頻次較高，此類藥物可暢達(dá)氣機(jī)、消除氣滯而止痛，香附疏理肝氣、調(diào)經(jīng)止痛，為婦科調(diào)經(jīng)要藥，其α-香附酮可作用于電壓敏感鈣通道，阻斷Ca2+內(nèi)流[24，25]；烏藥辛溫，可溫腎散寒止痛，烏藥中的波爾定堿及去甲異波爾定堿具有治療PD的作用[26，27]，二者共奏理氣止痛之效。調(diào)經(jīng)藥中牛膝、桃仁、丹參使用頻次較高，丹參性微寒而緩，能祛瘀生新而不傷正，善調(diào)經(jīng)水，該藥能促進(jìn)子宮內(nèi)壁血液流通[28]，為婦科調(diào)經(jīng)常用藥；牛膝性善下行，長(zhǎng)于活血痛經(jīng)，其活血祛瘀作用有疏利降瀉的特點(diǎn)；桃仁則入心肝血分，善泄血滯，祛瘀力強(qiáng)，以上諸藥共奏調(diào)暢血脈、痛經(jīng)止痛之效。補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥功專補(bǔ)益氣血，氣虛生化無力則致血虛，血為氣之母，血虛則氣無所依，血虛也可致氣虛，故二者常配合使用。

本研究納入治療PD的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究文獻(xiàn)的主要特點(diǎn)有，中醫(yī)藥治療手段多樣，臨床以探索單一中醫(yī)藥療法或多種療法組合為研究重點(diǎn)，納入文獻(xiàn)中試驗(yàn)組多數(shù)采用針灸類的治療手段，對(duì)照組的干預(yù)手段以口服非甾體抗炎藥為主；納入文獻(xiàn)包含的PD中醫(yī)證型較多；診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，存在多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)組合使用的現(xiàn)象；結(jié)局指標(biāo)多樣，大多數(shù)研究采用量表作為衡量臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)；隨機(jī)方法以簡(jiǎn)單隨機(jī)為主，少有文獻(xiàn)提及盲法；分別提及安全性評(píng)價(jià)和隨訪的文獻(xiàn)不足半數(shù)；針灸治療PD出現(xiàn)頻次較多的經(jīng)脈有任脈、足太陰脾經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)，募穴、五腧穴、原穴則是使用頻次較高的特定穴；臨床常用治療PD的中藥以理氣藥、活血調(diào)經(jīng)藥、活血止痛藥、補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥、溫里藥為主。

中醫(yī)藥治療PD具有良好的臨床療效[29]，但臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的不足之處在于缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，樣本量相對(duì)不足，辨證論治缺失，方法學(xué)質(zhì)量低與缺少不良反應(yīng)報(bào)道等。期待未來有更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)能夠闡明中醫(yī)藥治療PD的作用機(jī)制，更好地服務(wù)于臨床。