古代損脈探析?

孫文靜，劉更生

(山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)文獻與文化研究院，濟南 250355)

《傷寒論·平脈法第二》言：“若見損脈來至，為難治”，可知出現(xiàn)損脈就代表患者的病勢危重。唐以前的醫(yī)學文獻如《素問·平人氣象論篇》《難經(jīng)·十四難》《傷寒論·傷寒例》《脈經(jīng)·扁鵲脈法》《脈經(jīng)·診損至脈》《千金翼方·診雜病脈》等均載有損脈的相關內(nèi)容。近年出土的天回醫(yī)簡《敝昔診法》《逆順五色脈藏驗精神》[1](以下簡稱《敝昔》和《逆順》)中亦見有損脈的相關簡文?？梢姡瑩p脈在兩漢至隋唐時期便具有一定的傳承與發(fā)展。將以上文獻所載損脈的相關內(nèi)容進行比對，可看到各文獻所載損脈的表述方式雖有出入，但判斷方法均是以息測脈、以常達變和以脈息關系劃分輕重程度。以息測脈是指以呼吸來測定寸口的脈動次數(shù)，以常達變是先確定平脈，再以平脈為標準來判斷損脈。以脈息關系劃分病情程度，是根據(jù)脈動次數(shù)與息數(shù)的比值關系來判斷病情的輕重程度以及可治與否。以下將從損脈的定義、程度、意義等方面對唐以前損脈的相關文獻進行系統(tǒng)的梳理研究，并試辨析損脈與遲脈的異同。

1 損脈的定義

損脈是以平脈為標準進行診斷的。一呼一吸為一息，平脈有一息脈四動和一息脈五動兩種觀點。一息脈四動見于《敝昔》040簡和《逆順》683簡的簡文中[2]，亦見于《難經(jīng)·十四難》：“脈來一呼再至，一吸再至，不大不小曰平。[3]”一息脈五動見于《脈經(jīng)·診損至脈》：“故人一呼而脈再動，氣行三寸，一吸而脈再動，氣行三寸。呼吸定息，脈五動，一呼一吸為一息……故曰平。[4]”此觀點在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中亦有專門的論述。如《素問·平人氣象論篇》指出，如同年有閏月一般，亦存在比平常一息時間長的呼吸狀態(tài)，這種呼吸狀態(tài)名為“太息”，此時脈多一動，故出現(xiàn)“太息”時的脈動次數(shù)為五?！肚Ы鹨健て矫}大法》指出，一呼或一吸的脈動次數(shù)不一定相等，而是效法四季晝夜長短，但一息的脈動次數(shù)總為五。因此，一息脈四或五動皆為平脈，其脈動次數(shù)與息數(shù)的比值為4∶1或5∶1。損脈的“損”為減損之意，是指較平脈而言減損，一息脈動次數(shù)小于2，脈動次數(shù)與息數(shù)的比值小于2∶1。當一息脈動3次，即一息的脈動次數(shù)大于2<4，脈動次數(shù)與息數(shù)的比值大于2∶1<4∶1，此階段雖較平脈減損，但尚未達到損脈程度，筆者稱之為“將損脈”。

無論平脈、將損脈還是損脈，均是以患者的呼吸來測定其寸口的脈動次數(shù)?！肚Ы鹨健て矫}大法》言：“夫診脈，當以意先自消息，壓取病人呼吸以自同，而后察其脈數(shù)，計于定息之限，五至者為平人。若有盈縮，尋狀論病源之所宜也。[5]”要求醫(yī)者呼吸先須平和，從而將自己的呼吸頻率調至與患者一致，以此診察患者一息的脈動次數(shù)，因此診脈息關系是診察患者呼吸與其寸口脈動的動態(tài)關系。

2 損脈的程度

相對平脈而言，損脈是息多而脈動次數(shù)少，依據(jù)脈息關系的改變，損脈又有輕重程度之分(見表1)?！赌骓槨贰睹}經(jīng)·診損至脈》的“扁鵲曰”文段以及《千金翼方·診雜病》(以下簡稱《脈經(jīng)》《千金翼方》)中損脈皆分為一損、二損、三損、四損及五損，共有5種不同的程度?！侗治簟分腥笔б粨p，見有二損和三損?！端貑枴て饺藲庀笳撈分袃H見有一損，《難經(jīng)·十四難》中的損脈見有2種劃分方式，一種是：“一呼一至曰離經(jīng)，再呼一至曰奪精，三呼一至曰死，四呼一至曰命絕，此損之脈也”[3]，有一損、二損、三損及四損共4種程度。另一種是：“一呼一至，一吸一至，名曰損，人雖能行，猶當著床，所以然者，血氣皆不足故也。再呼一至，再吸一至，呼吸再至，名曰無魂，無魂者當死也，人雖能行，名曰行尸”[3]7，有一損和二損共2種程度。《傷寒論·傷寒例》缺失一損、二損和三損，見有四損、五損、六損。由于現(xiàn)有相關文獻中只有《傷寒論》中有六損的內(nèi)容，且關于六損只有“一時死”的表述，故以下筆者主要進行一損到五損的探析。

表1 損脈的不同程度比較

2.1 不同程度的脈息關系及名稱

2.1.1 一損 一損為第一種程度，一呼脈一動，一吸脈一動，一息脈二動，十息脈二十動，脈動次數(shù)與息數(shù)的比值為2∶1?！赌骓槨贰端貑枴贰睹}經(jīng)》皆稱為“少氣”?！峨y經(jīng)》第二種分類與《千金翼方》皆稱為“損”，且《千金翼方》指出其病理狀態(tài)是“血脈已病，諸氣皆不足也”，可見“損”與“少氣”所表明的病理狀態(tài)相近。《難經(jīng)》的第一種分類稱為“離經(jīng)”，《難經(jīng)集注》言：“此之損脈離經(jīng)，謂脈行減半下。[6]”《難經(jīng)本義》言：“離經(jīng)者，離其經(jīng)常之度。[7]”由上可見，與平脈相比，一損的氣血運行減慢，已失于常度。

2.1.2 二損 二損為第二種程度，一息脈一動，十息脈十動，脈動次數(shù)與息數(shù)的比值為1∶1?！侗治簟贩Q為“離亶(dǎn)”，《逆順》稱為“離澶(zhn)”。“離”《韻會》：“陸離散亂貌。[8]”袁開惠等[2]認為“澶”與“亶”二字所指含義相同?！皝崱保墩f文解字·部》：“多谷也。[9]”“谷”《說文解字·水部》：“泉出通川為谷，從水見半，出于口。[9]240”《韻會》：“兩山間流水之道。[8]404” “澶”《集韻》：“水靜兒”[10]，可見“亶”“澶”均指脈道。則“離亶(澶)”指氣血虧虛，氣不攝血，血液運行離于脈道的狀態(tài)。《脈經(jīng)》中稱為“離經(jīng)”，指出“經(jīng)中不能及……血去不在其處”，血不在常道中運行溢出脈外，與“離亶”(澶)含義相同，但比《難經(jīng)》第一種一損分類的“離經(jīng)”病情更重。《難經(jīng)》的二損第一種分類稱為“奪精”，指精氣已奪?！峨y經(jīng)》二損第二種分類稱為“無魂”，且言明“無魂者，當死也”，人雖能行，實為內(nèi)在生機已絕，故又稱為“行尸”。《千金翼方》稱為“?！?。由上可見，不同文獻的名稱雖不同，但均表明二損的病勢較一損加重。

2.1.3 三損 三損為第三種程度，一息又一呼脈一動，三息脈二動，脈動次數(shù)與息數(shù)的比值為2∶3。《敝昔》稱為“爭”，《逆順》稱為“靜”，“靜”與“爭”的病理狀態(tài)均為“奪血”?！睹}經(jīng)》中亦稱“爭”，并指明此階段為“爭于中，其氣不朝，血凝于中”。劉洪濤[11]從文字學分析，“靜”是在表意初文“爭”上加表聲“青”而造的后起形聲字。廣瀨熏雄[12]認為，以上文獻中“靜”與“爭”所指相同，皆謂倦怠之義?！肚Ы鹨矸健贩Q為“困”，“困”謂倦怠、疲憊、困頓之義，與“靜”(爭)涵義相同，均指身體倦極力乏[2]。綜上可知，“爭”“靜”“困”所表示的狀態(tài)大致相同。《難經(jīng)》的第一種分類稱為“死”，顯然比其他文獻所表明的病勢更為危重。由上可知，三損的病勢較二損加重，基本可判定為不可救治。

2.1.4 四損 四損為第四種程度，二息脈一動，十息脈五動，脈動次數(shù)與息數(shù)的比值為1∶2?！赌骓槨贩Q為“”，指出“者，死”?！肚Ы鹨矸健贩Q為“行尸，將死”?！啊迸c“無”同，為空之義，指人空而無魂，與“行尸”同義[2]?！对\損至脈》稱為“亡血”，指血氣已亡?！峨y經(jīng)》的第一種分類稱為“命絕”?！秱摗分赋觥叭账馈薄Ｓ缮峡芍?，四損較三損的病勢加重，為不可救治甚或死期已明。

2.1.5 五損 五損為第五種程度，二息又一呼脈一動，十息脈四動，脈動次數(shù)與息數(shù)的比值為2∶5?！赌骓槨贩Q為“絕不至”，且言明“絕不至者，死”。《傷寒論》指出此階段“一日死”?！肚Ы鹨矸健贩Q為“定死”，可見三者均表明五損必死且死期將近。

由上可知，一損到五損的病勢逐漸加重。依據(jù)脈息關系能為難治和不可救治劃分一定的界限。處于一損和二損狀態(tài)，脈動次數(shù)與息數(shù)的比值大于1∶1小于2∶1為難治。處于三損、四損和五損狀態(tài)，脈動次數(shù)與息數(shù)的比值小于1∶1為死癥，不可救治。

2.2 氣行遍及節(jié)數(shù)與病理變化

古人認為人體之氣與天地之氣以呼吸相通，而呼吸出入又推動著人體內(nèi)氣血流行，因此通過診察呼吸與脈動的動態(tài)關系，可間接地體察氣血的運行狀況。平脈狀態(tài)下氣血運行具有時間和空間的特異性，《脈經(jīng)·診損至脈》言：“故人一呼而脈再動，氣行三寸，吸而脈再動，氣行三寸。呼吸定息，脈五動，一呼一吸為一息，氣行六寸，人十息脈五十動，氣行六尺。二十息脈百動，為一備之氣以應四時，天有三百六十五日，人有三百六十五節(jié)。晝夜漏下水百刻，一備之氣，脈行丈二尺，一日一夜行于十二辰，氣行晝則周遍于身，與天道相合，故曰平……一刻百三十五息，十刻千三百五十息，百刻萬三千五百息。二刻為一度，一度氣行一周身，晝夜五十度。[4]145”人與天道相合，人體之氣會以一呼脈二動、行三寸的速度，按照一定的路徑遍及全身三百六十五節(jié)，晝夜周身循行五十圈，這種脈氣循環(huán)模式稱為“環(huán)周式血脈運行”[13]?！鹅`樞·九針十二原》曰：“所言節(jié)者，神氣之所游行出入也……十二原者，五臟之所以稟三百六十五節(jié)氣味也?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》言：“血者，神氣也。”故三百六十五節(jié)得氣血濡養(yǎng)，則臟腑、肢節(jié)及官竅的功能正常。以此為基礎，古人在《脈經(jīng)·診損至脈》中說明了不同脈息關系下的氣行遍及節(jié)數(shù)(見表2)和病狀。

表2 平脈、損脈的氣行遍及節(jié)數(shù)比較

在一損狀態(tài)下，脈息與氣行的關系由平脈的一呼(吸)脈二動、氣行三寸變?yōu)橐幌⒚}二動、氣行三寸。氣是血液運行的動力，由于動力不足導致血液運行的速度減慢，晝夜間氣血不得如常遍及周身一百八十節(jié)，四肢百骸失卻氣血濡養(yǎng)，癥見肢體倦怠乏力。

在二損狀態(tài)下，脈息與氣行的關系變?yōu)槎⒚}二動、氣行三寸，二損的氣較一損更少，晝夜間氣血不得如常遍及周身二百節(jié)。此狀態(tài)下氣推動和固攝血液運行的作用皆減弱，或因氣不行血，血凝于中，或因氣不攝血，血不循經(jīng)，癥見離經(jīng)之血。

在三損狀態(tài)下，脈息與氣行的關系變?yōu)槿⒚}二動、氣行三寸，氣虛無力行血，血亦虧虛無法載氣、養(yǎng)氣，二者相與俱微，晝夜間氣血不能遍及周身二百九十七節(jié)。氣機閉阻，壅滯胸中，氣不朝血，血凝于中，致五臟失養(yǎng)而見胸滿，不久將命絕。

在四損狀態(tài)下，脈息與氣行的關系變?yōu)樗南⒚}二動、氣行三寸，氣血極微，晝夜間氣血不得如常遍及三百一十五節(jié)。肢體、官竅以及臟腑皆失濡養(yǎng)，而見形體消瘦。若氣血俱盡，五臟無精失神，死期已明。

在五損狀態(tài)下，脈息與氣行的關系變?yōu)槲逑⒚}二動、氣行三寸，氣血已近乎亡，晝夜間氣血不得如常遍及周身三百二十四節(jié)，體溫下降，已不能起身，若諸脈俱絕則死。

損脈為病主要是以氣血理論解釋病機，先以氣損后以血虧而后氣血俱微。表2示，隨著一損到五損脈息關系的變化，晝夜間氣血運行遍及的節(jié)數(shù)在減少，臟腑肢節(jié)官竅等由于失卻氣血的濡養(yǎng)而出現(xiàn)功能異常。脈動次數(shù)與息數(shù)的比值越小，氣行遍及的節(jié)數(shù)越少，表明氣血虧損程度越重，五臟虛損程度越重病勢也就越危重。

3 損脈的意義

3.1 決死生

古人在診治患者前先決斷死生，判斷可治與否，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有多種“決死生”的方法。如依據(jù)經(jīng)脈辨別疾病逆順，見于《靈樞·經(jīng)脈》：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調虛實?！比缫罁?jù)五色診判斷疾病吉，見于《素問·脈要精微論篇》：“切脈動靜而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分?！蓖瑯訐p脈為病，亦有死生之分。通過對不同程度損脈的論述，可知其是通過脈息關系來決斷死生的。脈動次數(shù)與息數(shù)的比值小于1∶1，氣血虧損過多，五臟漸痿，神氣漸失，氣血生化乏源，提示為死癥不可救治，可見古人認為損脈到了一定程度就失去了救治的意義。脈動次數(shù)與息數(shù)的比值大于1∶1小于2∶1，氣血有不同程度的虧損，五臟功能也出現(xiàn)異常，雖為難治但神氣尚在，及時止損使氣血生化有源則仍有生機。當脈動次數(shù)與息數(shù)的比值處于大于2∶1小于4∶1的范圍內(nèi)，即將損脈。一損的病理狀態(tài)是“少氣”，將損脈是尚未達到損脈程度的脈象，因此損脈的病理狀態(tài)也應為“少氣”，只是氣少的程度比一損輕，表明疾病處于剛開始發(fā)展的階段，為可以救治的最佳時機?？梢姽湃烁⒅乜芍坞A段的治療，以防止疾病發(fā)展到不可救治的階段，做到“既病防變”。

3.2 指導可治階段的治療

3.2.1 脈息關系的機理探析 明晰脈動與呼吸關聯(lián)的內(nèi)在機制，是探析將損脈和損脈為病的重要前提，是指導將損脈和損脈處于“少氣”可治階段的重要理論依據(jù)。筆者認為，脈動與呼吸關聯(lián)所候之“氣”為宗氣、營氣和衛(wèi)氣。

《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》言：“故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心肺，而行呼吸焉。[14]”宗氣一方面上出于肺，循喉咽而走息道以助呼吸；另一方面貫注心肺，起到燮理心肺行氣血的功能[15]?？梢娮跉馐菧贤ê粑鋈牒脱}運行的橋梁，因此脈動與呼吸的關聯(lián)可直接體察宗氣的生成與運行。

“環(huán)周式血脈運行”的具體路徑在損至脈的相關文獻中未有所見，而《難經(jīng)·一難》《靈樞·五十營》《靈樞·營氣》《靈樞·脈度》《靈樞·營衛(wèi)生會》《靈樞·衛(wèi)氣行》等在闡述營衛(wèi)體系時沿用了環(huán)周式血脈運行的理論框架，并論述了營衛(wèi)二氣的具體循行路徑和生理功能。營氣入脈化生血液，營運周身，內(nèi)以滋養(yǎng)五臟六腑，外以濡養(yǎng)四肢百骸。若營氣虧少則血液化生乏源，臟腑肢節(jié)失卻濡養(yǎng)，而見臟腑肢節(jié)等生理功能減退等病狀。衛(wèi)氣布散全身，溫養(yǎng)肌膚腠理，調節(jié)汗孔開闔，防御外邪入侵，其晝行于陽分，夜行于陰分，以保障“晝精而夜寐”。若衛(wèi)氣虧少，則容易外感出現(xiàn)畏冷、畏風、體溫下降、汗液排泄異常，“晝不精而夜不暝”等病狀。營衛(wèi)二氣虧少所表現(xiàn)的部分病狀與損脈所顯示的部分病狀吻合，因此脈動與呼吸的關聯(lián)又可體察營衛(wèi)二氣的生成與運行。

關于宗氣與營衛(wèi)二氣的關系明清醫(yī)家有兩種觀點，一種是宗氣統(tǒng)攝營衛(wèi)二氣運行，如明代孫一奎在《醫(yī)旨緒余·宗氣營氣衛(wèi)氣說》言：“后人只知有營衛(wèi)，而不知營衛(wèi)無宗氣，曷能獨循于經(jīng)隧，行呼吸以應息數(shù)而溫分肉哉！此宗氣者，當與營衛(wèi)并稱，以見三焦上中下皆此氣而為之統(tǒng)宗也”[16]，認為宗氣起到統(tǒng)帥營衛(wèi)二氣的作用；一種是營衛(wèi)二氣影響宗氣合成，如清代周學海在《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》言：“宗氣者，營衛(wèi)之所合也，出于肺，積于氣海，行于氣脈之中，動而以息往來者也”[17]，認為宗氣是由營衛(wèi)二氣相合而成。由上可見，宗氣與營衛(wèi)二氣密切相關。

基于以上筆者認為，脈動與呼吸的關聯(lián)既可候宗氣又可候營衛(wèi)二氣，因此將損脈和一損所少之“氣”為宗氣或營衛(wèi)二氣。當脈動次數(shù)與息數(shù)比值的減小，既可表明宗氣的生成減少及其功能異常，亦可表明營衛(wèi)二氣的生成減少和運行障礙。脈動次數(shù)與息數(shù)比值越小，表明宗氣和營衛(wèi)二氣減損的程度越重。

3.2.2 治療原則 宗氣是由脾胃運化水谷之氣和肺腎從自然界攝納的清氣結合而成。營衛(wèi)二氣均來源于脾胃運化的水谷精氣，營氣入脈又可化生血液，因而“胃氣”是影響宗氣、營氣、衛(wèi)氣和血液化生的關鍵，故在將損脈和損脈的可治范圍內(nèi)，需以強健胃氣為要。胃氣生則氣血生化有源，氣血調和則血脈循行得以恢復，臟腑肢節(jié)官竅等得以濡養(yǎng)，其功能也隨之恢復正常?！峨y經(jīng)·十四難》言：“損其肺者，益其氣；損其心者，調其榮衛(wèi)；損其脾者，調其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精，此治損之法也。[3]7”若與其他診法合參，以知何臟虛損，則可進一步有針對性的治療。

4 損脈與遲脈的辨析

損脈與遲脈均見于《難經(jīng)》和《脈經(jīng)》之中。遲脈是脈診中常見的病理脈象之一。古代文獻對遲脈的描述多以“脈遲”出現(xiàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》已見“脈遲”之名，但未見明確的診斷標準?！睹}經(jīng)·脈形狀指下秘訣》對遲脈作出明確定義，其文曰：“遲脈，呼吸三至，去來極遲。[4]2”后世皆以“一息不足四至，脈去來皆遲”作為遲脈的診斷標準，這與損脈在判斷標準上有重合之處。金道鵬等[18]認為遲脈表明機體處于某種“阻滯”狀態(tài)下，或為有形之邪壅結，或是正氣鼓動無力，這與損脈所顯示的病理意義有相似之處。然二者亦有不同之處，如損脈是危重脈，注重脈動與呼吸關聯(lián)所投影的氣血虛實狀況，重視判斷病勢，而后世醫(yī)學的遲脈在脈息關系的診斷標準上包含了將損脈和損脈，并且弱化了脈動與呼吸關聯(lián)的指示作用，反而更重視脈來與去的趨勢，在闡釋病機時注重臟腑虛實寒熱的表述?；谝陨瞎P者認為損脈與遲脈既有共性又有區(qū)別，二者很可能屬于不同時期或不同學派的脈學理論。

5 結語

通過對損脈相關文獻的梳理，發(fā)現(xiàn)損脈屬于扁鵲脈法的內(nèi)容之一，重視“息”與“脈”的關系是扁鵲脈法的特點之一?！痘茨献印ぬ┳逵枴费裕骸八再F扁鵲者，非貴其隨病而調藥，貴其擪息脈血，知病之所從生也。[19]”《鹽鐵論·輕重》言：“扁鵲撫息脈而知疾所由生。[20]”《難經(jīng)·二十一難》曰：“人形病，脈不病，非有不病者也，謂息數(shù)不應脈數(shù)也”[3]13，可見診息脈是兩漢時期扁鵲脈法的重要特征。而損脈便是以息數(shù)和脈動次數(shù)為診斷要素來體察人體氣血運行狀態(tài)的脈學理論，其以脈息關系之“數(shù)”作為“決死生”的重要依據(jù)，亦體現(xiàn)司馬遷所言扁鵲醫(yī)學“守數(shù)精明”的特征，可見損脈是兩漢時期扁鵲脈法的重要組成部分。損脈在兩漢至隋唐時期仍具有傳承與發(fā)展，而宋以后的病脈中幾乎不再提及損脈之名。從中醫(yī)發(fā)展史的角度究其原因，一可能是唐宋以后扁鵲及其醫(yī)學地位不斷下降[21]，使得扁鵲醫(yī)學不再具有主流醫(yī)學的光彩；二可能是古今醫(yī)學所關注的重點發(fā)生改變，損脈“決死生”的意義過于強烈，而與后世強調竭盡全力救治的思想有違。筆者認為，損脈在今天對教材的編寫和臨床診療仍具有重要意義。首先診脈息的方法能為早察疾病提供極其有效、便捷的診斷方法；其次脈息關聯(lián)的內(nèi)在機制能為將損脈和損脈可治階段的臨床治療提供思路；更重要的是損脈展現(xiàn)了古人面對生命的本質即死與生所做出的抉擇，他們用損脈來把握生命終端的處理原則，對于“死”的不可治階段，尊重生命的規(guī)律，將關注的重心由積極的醫(yī)療救治轉向臨終人文關懷。