生命樹敘事療法在減輕長期住院慢性穩(wěn)定期精神分裂癥患者病恥感中的應(yīng)用*

黃碧華，陳燕華

(上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心社工部兼對外合作部，上海 200124)

精神分裂癥在全球范圍內(nèi)患病率為0.48%[1]。精神分裂癥復(fù)發(fā)率及致殘率高，家庭負(fù)擔(dān)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重[2]。而精神疾病又常與犯罪行為密切相關(guān)[3]，給家庭與社會(huì)帶來一定的不良影響。研究[4]表明，我國精神分裂癥患者占住院精神障礙患者的78.4%，其中11.14%為永久住院患者。在新冠疫情防控要求下，為了患者的生命安全，許多?？漆t(yī)院采取了封閉式管理，疫情防控期間家屬不能對患者進(jìn)行探視，患者往往會(huì)產(chǎn)生孤獨(dú)感[5]。生命樹技術(shù)是使用隱喻發(fā)展結(jié)構(gòu)化的干預(yù)技術(shù)一大創(chuàng)新，不僅能夠幫助人們很好地回顧人生，重新找回生命中的支持，而且能圍繞人生困境探尋應(yīng)對方法[6]。而團(tuán)體治療的方式，通過相互影響，促進(jìn)各成員之間的交流，緩解心理沖突，能夠有效改善患者精神狀態(tài)[7]。研究[8]發(fā)現(xiàn)，團(tuán)體干預(yù)結(jié)合生命樹敘事方法以及其他敘事方法能增強(qiáng)精神分裂癥患者的自信心，并且患者能積極使用反污名化策略。本研究以上海某精神衛(wèi)生中心某病區(qū)的12名長期住院患者為研究對象，開展以生命樹為主題的團(tuán)體服務(wù)。在團(tuán)體開展前后進(jìn)行深度訪談，根據(jù)扎根理論對訪談資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、編碼、分析，從患者的角度發(fā)現(xiàn)生命樹團(tuán)體治療的效用及影響因素，從而為長期住院精神分裂癥患者的康復(fù)服務(wù)提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象

抽取上海某精神衛(wèi)生中心某男病區(qū)12名患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn))；②患者年齡>18周歲；③溝通無障礙，能書寫；④入住本院1年以上；⑤治療期間，藥物治療的種類與劑量不變；⑥自愿參加研究。患者年齡37～68歲，平均年齡53歲；平均住院時(shí)長7年；本科以上學(xué)歷3例、大專學(xué)歷3例、中專及高中學(xué)歷為3例、初中學(xué)歷3例；未婚9例、離異2例、已婚1例；均參加完5次團(tuán)體治療。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

圍繞長期住院患者的支持情況及相關(guān)因素開展深度訪談。分別在團(tuán)體治療開展前期與活動(dòng)結(jié)束后一周內(nèi)進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，前期訪談是訪談患者的社會(huì)支持現(xiàn)狀及需求，后期訪談是訪談患者在參與生命樹敘事療法團(tuán)體治療后的成效和感受。訪談?wù)邽閳F(tuán)體治療帶領(lǐng)者及觀察者。每次訪談時(shí)間60分鐘，在訪談前確?；颊呔駹顟B(tài)穩(wěn)定，在征得患者本人知情同意并配合的情況下，進(jìn)行錄音，隨后進(jìn)行轉(zhuǎn)錄。同時(shí)，對照研究對象的表現(xiàn)和情緒狀態(tài)對轉(zhuǎn)錄資料進(jìn)行校正，避免偏倚。

1.2.2 資料處理過程

訪談結(jié)束后，24小時(shí)之內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)為逐字稿，并依據(jù)扎根理論要求進(jìn)行編碼。首先，根據(jù)受訪者的訪談順序以A至L作為訪談?wù)叽?，以訪談?wù)叽柵c數(shù)字組成變化。如：A6代表A第6次談到該內(nèi)容。逐行逐句尋找長期住院患者需求及生命樹團(tuán)體治療療效的關(guān)鍵詞匯及相關(guān)因素的概念，懸置個(gè)人看法，進(jìn)行開放式編碼，諸如“不常與親屬聯(lián)系”“定期送生活物品”“毫無用處”“有工作經(jīng)驗(yàn)”等概念類屬；其次，合并具有同大量意義的概念類屬，回歸到訪談要點(diǎn)，整合及觀察這些概念類屬之間的關(guān)系，形成關(guān)聯(lián)編碼，如“缺失照護(hù)”“滿足生活需求”等；最后，從關(guān)聯(lián)編碼中提煉出具有較完整的概括和關(guān)聯(lián)能力的核心概念類屬，形成最后的核心編碼。

2 結(jié)果

2.1 長期住院慢性穩(wěn)定期精神分裂癥患者狀況

經(jīng)過對長期住院患者需求訪談結(jié)果進(jìn)行整理，確定了概念類屬共12個(gè)，將其結(jié)果進(jìn)行歸類，確定核心類屬4個(gè)(見表1)。缺乏支持，對應(yīng)概念類似為無人照顧、探望頻率低、溝通不良；病恥感較高對應(yīng)社會(huì)刻板印象、社會(huì)歧視、心理困擾；人際關(guān)系淡漠對應(yīng)無親密關(guān)系、缺乏交流、獨(dú)自生活；缺乏自信對應(yīng)缺少生活期待、無技能、自我價(jià)值感低。

2.2 生命樹敘事療法的服務(wù)方案

采用以生命樹技術(shù)為核心的團(tuán)體治療方法，本團(tuán)體起止時(shí)間為2021年6月至7月，共進(jìn)行5次，每次團(tuán)體服務(wù)時(shí)長為90分鐘。生命樹技術(shù)分為生命樹、生命森林、當(dāng)暴風(fēng)雨來臨以及證書歌曲四個(gè)部分[9]。初始階段1次，主要為成員之間建立信任關(guān)系，消除陌生感，形成相對穩(wěn)定的關(guān)系結(jié)構(gòu)。中期階段3次，畫對應(yīng)支持的生命樹環(huán)節(jié)，治療師與成員討論成長環(huán)境，并指導(dǎo)他們畫出自己的生命樹；分享故事對應(yīng)生命森林環(huán)節(jié)，即邀請成員講述自己的生命樹和互相分享生命中的重要人物和時(shí)間；聊經(jīng)驗(yàn)對應(yīng)當(dāng)暴風(fēng)雨來臨環(huán)節(jié)，即引導(dǎo)成員分享曾經(jīng)遇到的困難、應(yīng)對的方式、成功的經(jīng)驗(yàn)和掌握的生存技能等。終結(jié)階段1次，悟收獲對應(yīng)證書歌曲環(huán)節(jié)，主要是鼓勵(lì)成員感謝特定人物在人生中的重要影響，鞏固團(tuán)體成效，處理離別情緒(見表2)。團(tuán)體帶領(lǐng)者接受過專業(yè)的技能訓(xùn)練，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)豐富。引入觀察者全程參與觀察。

2.3 生命樹敘事治療團(tuán)體干預(yù)結(jié)果

經(jīng)過對生命樹團(tuán)體治療訪談結(jié)果進(jìn)行整理，將干預(yù)的結(jié)果與前期訪談的長期住院慢性穩(wěn)定期精神分裂癥患者的狀況進(jìn)行對比，確定了概念類屬共12個(gè)，將其結(jié)果進(jìn)行歸類，確定核心類屬(見表3)。分別為支持系統(tǒng)改善對應(yīng)醫(yī)護(hù)人員用心照護(hù)、滿足生活需求、政策減免費(fèi)用、病友相互支持；病恥感降低對應(yīng)情緒穩(wěn)定、自我價(jià)值觀提升；人際關(guān)系改善對應(yīng)互幫互助、待人禮貌、交流頻率增多；自信心提高對應(yīng)發(fā)現(xiàn)自身優(yōu)勢、具有應(yīng)對困難能力；參與團(tuán)體積極性提升對應(yīng)了解外界看法，提升生活樂趣。

2.4 生命樹敘事療法干預(yù)結(jié)果影響因素

經(jīng)過分類整理，確定生命樹團(tuán)體治療效果影響因素的概念類屬共16個(gè)，將其按照作用及影響進(jìn)行分類，最后得出核心類屬(見表4)。團(tuán)體過程對應(yīng)凝聚力提升、互相了解、互相需要、互相夸獎(jiǎng)、團(tuán)體規(guī)范、內(nèi)容有效性；患者特質(zhì)對應(yīng)參與意愿、性格特征、基本素養(yǎng)、成員關(guān)系；帶領(lǐng)者特質(zhì)對應(yīng)專業(yè)能力、性格特征、專業(yè)素養(yǎng)；其他因素對應(yīng)團(tuán)體環(huán)境、外在環(huán)境、藥物影響(見圖1)。

表1 長期住院慢性穩(wěn)定期精神分裂癥患者的狀況編碼

表2 生命樹團(tuán)體治療的方案

表3 生命樹團(tuán)體治療療效的編碼

表4 生命樹團(tuán)體治療成效因素的編碼

圖1 生命樹團(tuán)體治療成效影響因素關(guān)系網(wǎng)

3 討論

本研究結(jié)果顯示以生命樹為核心技術(shù)的團(tuán)體治療適用于長期住院且病情穩(wěn)定的精神分裂癥患者，能夠有效地解決患者長期在院中碰到的缺乏支持、病恥感較高、人際關(guān)系淡漠、缺乏自信的問題。本研究通過生命樹團(tuán)體治療，成員改善了對自身支持系統(tǒng)的認(rèn)知，改善了人際關(guān)系、降低了病恥感、提升了自信心，患者除了與團(tuán)體成員關(guān)系逐漸變好之外，部分成員還加強(qiáng)了與其他病友之間的溝通，這也意味著團(tuán)體治療的成效在向外延伸，達(dá)到了團(tuán)體治療的目標(biāo)。

3.1 生命樹團(tuán)體治療療效

3.1.1 團(tuán)體過程

團(tuán)體過程通過不同類別的熱身游戲逐漸加深團(tuán)員之間的熟悉感和親密度。能有效地緩解患者的焦慮情緒，增加歸屬感和認(rèn)同感[10]，通過團(tuán)體活動(dòng)中的內(nèi)容逐漸深入，在“生命森林”環(huán)節(jié)，患者獲得越來越多的表達(dá)機(jī)會(huì)，在“當(dāng)暴風(fēng)雨來臨”環(huán)節(jié)，患者間討論分享成功經(jīng)驗(yàn)，獲得團(tuán)體的肯定。這有助于緩解病恥感的體驗(yàn)[11]。本研究使用的生命樹敘事治療法治療目標(biāo)是以功能失調(diào)的記憶為加工目標(biāo)，通過促發(fā)對整合記憶的自然的神經(jīng)再加工，將其轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ芰己玫挠洃沎12-13]。通過功能良好的記憶，促進(jìn)患者發(fā)現(xiàn)自身能力和優(yōu)勢，增強(qiáng)其自信心。

3.1.2 團(tuán)體環(huán)境

團(tuán)體成員需要受到同伴的關(guān)注和肯定，這能夠幫助成員獲得自我價(jià)值感[14]，在生命樹團(tuán)體治療過程中，喚起了長期住院患者在未發(fā)病期的社會(huì)交往能力，將功能良好的記憶內(nèi)容運(yùn)用到生活當(dāng)中，通過支持系統(tǒng)從而改善人際關(guān)系。在生命樹治療中“當(dāng)暴風(fēng)雨來臨”的服務(wù)部分，旨在探索患者在應(yīng)對困境時(shí)所使用的知識和技能，討論如何應(yīng)對長期處于疫情的影響情況下的危險(xiǎn)和困境，從而重構(gòu)他們的技能[15]，在最后一次團(tuán)體治療分享環(huán)節(jié)，促使他們發(fā)展應(yīng)對目前生活的能力，對于長期住院的患者，生命樹突顯了獨(dú)特的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者從生命樹團(tuán)體治療中獲得支持系統(tǒng)的改善，這與生命樹的作用相適應(yīng)，有利于患者調(diào)整住院心態(tài)，轉(zhuǎn)變不良的情緒，喚起對當(dāng)下生活的希望。在最后一次團(tuán)體治療中，成員分享環(huán)節(jié)，67%的組員表示會(huì)活在當(dāng)下，認(rèn)真生活，把好好的生活作為目標(biāo)，在預(yù)期的小組目標(biāo)之外，與組員在第一次活動(dòng)中對團(tuán)體的期待發(fā)生了變化，也是治療過程之外的收獲。

3.2 生命樹團(tuán)體治療影響因素

3.2.1 團(tuán)體過程

這與其他團(tuán)體治療研究結(jié)果相似，在團(tuán)體過程中[16-18]，凝聚力是團(tuán)體治療的重要影響因素。凝聚力影響著成員參與團(tuán)體的動(dòng)力和吸引力，隨著團(tuán)體治療進(jìn)程的不斷推進(jìn)，團(tuán)體動(dòng)力不斷增強(qiáng)。通過團(tuán)體過程中的規(guī)范和需求調(diào)查，團(tuán)體成員之間形成了較好的團(tuán)體凝聚力。團(tuán)體設(shè)置的服務(wù)內(nèi)容要與成員的需求相適應(yīng)，在團(tuán)體過程中，成員逐漸發(fā)現(xiàn)團(tuán)體的作用，在滿足成員參與期待的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)團(tuán)體服務(wù)效果。

3.2.2 團(tuán)體環(huán)境

團(tuán)體動(dòng)力形成后，團(tuán)體治療通過生命樹回憶其生命中的重要環(huán)節(jié)，通過生命森林引發(fā)討論彼此關(guān)系的話題，從而在“當(dāng)暴風(fēng)雨來臨”中，分享成功經(jīng)驗(yàn)，引發(fā)思考，尋找解決人際關(guān)系中存在的問題，增強(qiáng)帶領(lǐng)者與成員間的互動(dòng)，在團(tuán)體過程中，通過帶領(lǐng)者的指引和成員在治療過程中形成的關(guān)系，促進(jìn)成員在團(tuán)體中互相鼓勵(lì)，相互學(xué)習(xí)，提升自信心。團(tuán)體活動(dòng)內(nèi)容是否能夠滿足成員的需求，這是能否實(shí)現(xiàn)團(tuán)體治療目標(biāo)的基礎(chǔ)?；颊叩膮⑴c意愿在研究前期進(jìn)行了篩選[19]，征得患者的同意后，開展的效果更好，促使團(tuán)體治療效果的提升。帶領(lǐng)者能夠向團(tuán)體成員灌注力量，提供治療技巧，彌補(bǔ)患者的個(gè)人缺陷[20]。帶領(lǐng)者的專業(yè)能力和專業(yè)素養(yǎng)也影響了團(tuán)體的療效。

本研究提示，首先，在團(tuán)體過程中，團(tuán)體的規(guī)范影響到團(tuán)體的整體進(jìn)程，前期的制定團(tuán)體規(guī)范有助于后期團(tuán)體活動(dòng)的順利開展；其次，對于患者自身而言，患者的自身特質(zhì)、個(gè)人素養(yǎng)、前期與其他成員的關(guān)系會(huì)影響到成員參與的積極性以及在過程中的表達(dá)，這需要帶領(lǐng)者及時(shí)關(guān)注在團(tuán)體治療中比較沉默且易走神的成員；最后，帶領(lǐng)者的個(gè)人特質(zhì)會(huì)影響成員參與的熱情，對于精神分裂癥患者而言，疾病使他們在社會(huì)生活中被歧視，使其產(chǎn)生自卑感，在團(tuán)體治療中，帶領(lǐng)者對成員的語氣、語調(diào)和動(dòng)作，會(huì)對成員產(chǎn)生不同的感受，從而影響他們面對帶領(lǐng)者的態(tài)度，以及融入團(tuán)體的積極性。

4 局限性及未來研究方向

首先，本研究只選取了病情穩(wěn)定且具有書寫能力的12名長期住院患者參與團(tuán)體治療，人數(shù)較少，且本研究以質(zhì)性研究為主，缺乏定量數(shù)據(jù)的分析；其次，團(tuán)體活動(dòng)的空間環(huán)境會(huì)對成員產(chǎn)生影響，在本研究中，由于環(huán)境的限制影響了成員前期熱身游戲的熱情；再次，受疫情影響，患者關(guān)注其家屬的聯(lián)系，團(tuán)體服務(wù)途中患者接聽家屬視頻電話影響了成員的注意力和參與本次小組的延續(xù)性，可能會(huì)對團(tuán)體的效果產(chǎn)生影響。本研究僅運(yùn)用了質(zhì)性研究方法對療效進(jìn)行前后對比，未來可以增加量化的數(shù)據(jù)，進(jìn)一步探索生命樹團(tuán)體治療的療效及影響因素；最后，本研究的療效持久性需要進(jìn)一步的研究。