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    肋骨內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性連枷胸的臨床觀察

    2023-01-06 09:47:42于善海陳修國(guó)劉相鼎
    醫(yī)藥前沿 2022年27期
    關(guān)鍵詞:連枷肋骨切口

    于善海,陳修國(guó),李 偉,劉相鼎

    (莒縣人民醫(yī)院胸外科 山東 日照 276500)

    肋骨骨折是最常見的胸部外傷,在胸部外傷中占20%[1],常見的致傷原因?yàn)檐嚨渹⒏咛帀嬄?、?qiáng)大暴力等。根據(jù)肋骨骨折的斷裂可以分為單根肋骨骨折、多根肋骨骨折[2],其中多發(fā)性的肋骨骨折往往導(dǎo)致較為嚴(yán)重的急性期內(nèi)并發(fā)癥出現(xiàn)。以往的調(diào)查結(jié)果認(rèn)為,嚴(yán)重的肋骨骨折誘發(fā)的連枷胸患者人群,其病死率往往超過15%[3]。肋骨骨折的患者即使經(jīng)過有效治療后,也容易發(fā)生呼吸功能障礙,胸痛等后遺癥,使患者的生活質(zhì)量降低。近年來隨著內(nèi)固定材料和技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)固定器械治療連枷胸成為一種趨勢(shì),并且趨向簡(jiǎn)便化和微創(chuàng)化。本文對(duì)莒縣人民醫(yī)院2013 年1 月—2021年7 月行肋骨內(nèi)固定手術(shù)治療96 例創(chuàng)傷性連枷胸患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果報(bào)道如下。

    1.資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析莒縣人民醫(yī)院胸外科2013年1 月—2021年7 月進(jìn)行肋骨內(nèi)固定手術(shù)的96 例連枷胸患者的臨床資料,納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)過CT 肋骨三維重建檢查明確為多根多處肋骨骨折;②患者年齡大于18 周歲;③患者均存在呼吸急促、胸壁骨擦感、胸壁軟化等典型的肋骨骨折體征以及部分反常呼吸體征;④患者接受肋骨內(nèi)固定手術(shù)治療;⑤關(guān)于本次分析的數(shù)據(jù)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者為處于妊娠期或哺乳期的女性;②患者同時(shí)存在體內(nèi)重要臟器、系統(tǒng)功能障礙或缺陷,對(duì)手術(shù)的過程以及本次研究的數(shù)據(jù)結(jié)果過程嚴(yán)重影響;③患者長(zhǎng)時(shí)間服用糖皮質(zhì)激素或抗生素等藥物,對(duì)治療效果產(chǎn)生明顯干擾。全部入選的患者中男69 例(71.8%),女21 例(28.1%),年齡19-75 歲,平均42.5 歲。肋骨骨折情況:?jiǎn)蝹?cè)連枷胸72 例(75.0%),雙側(cè)連枷胸24 例(25.0%),胸壁塌陷畸形顯著者13 例(13.5%),伴有急性呼吸窘迫綜合征者38 例(39.6%)。合并傷:合并肺破裂傷57 例(59.4%),右支氣管斷裂1 例(1.04%),血和(或)氣胸67 例(69.7%),心包破裂1 例(1.04%),胸骨骨折8 例(8.3%),膈肌破裂5 例(5.2%),顱腦損傷38 例(39.6%),腹腔內(nèi)臟器破裂者11 例(11.5%),鎖骨骨折15 例(15.6%),肩胛骨骨折33 例(34.3%),椎體骨折29 例(30.2%),四肢骨折19 例(19.8%),骨盆骨折5 例(5.2%),創(chuàng)傷失血性休克7 例(7.3%)。傷因分別是:交通傷53 例(55.2%)(騎車者16 例,司機(jī)10 例,乘客4 例),高處墜落傷23 例(23.9%),機(jī)械事故傷15 例(15.6%),擠壓傷5 例(5.2%)。

    1.2 手術(shù)方式

    全部患者采取全身麻醉的方法,麻醉完成后實(shí)施人工通氣。依據(jù)患者的實(shí)際受傷部位以及嚴(yán)重程度,選擇不同的手術(shù)入路。如患者的支氣管,肺或者膈肌損傷,則選擇后外側(cè)切口入路,如患者的心包,縱膈受傷,則使用前外側(cè)切口入路。首先使用胸腔鏡實(shí)施探查,對(duì)胸腔的內(nèi)臟損傷處理完畢后,將胸壁的肌層切開,保證游離的肋骨骨折端充分游離。對(duì)肋骨的骨折端進(jìn)行復(fù)位修復(fù),復(fù)位效果滿意之后,以純鈦肋骨爪形接骨板實(shí)施內(nèi)固定操作。若患者傷情并不需要進(jìn)行開胸探查,則單純實(shí)施肋骨骨折的內(nèi)固定操作。

    若患者為后肋,側(cè)肋出現(xiàn)多發(fā)性骨折,則患者體位為健側(cè)臥位。如果患者為胸骨,肋軟骨,前肋的骨折為主,則患者的體位選擇使用仰臥位。如果患者雙側(cè)均出現(xiàn)多發(fā)性骨折,則在情況更為嚴(yán)重的一側(cè)實(shí)施手術(shù)治療。

    患者手術(shù)前行64 排CT 胸部平掃及胸廓重建,明確肋骨骨折的部位、骨折移位情況,根據(jù)三維圖像選定需處理的肋骨骨折及設(shè)計(jì)切口(創(chuàng)傷小且顯露清楚,盡量避開或減少功能重要肌肉的損傷);沿骨折肋骨走行做出弧形的切口,首先切皮,逐層分開皮下組織以及肌肉層,將骨折端暴露后清除血腫。剝離肋骨的斷端,離開骨膜3 cm 左右,之后實(shí)施解剖復(fù)位。利用接骨板放置在骨折的部位,扣在肋骨的2 個(gè)斷端,并抓緊肋骨,最后確認(rèn)骨折處達(dá)成牢固的固定。

    2.結(jié)果

    本組患者共死亡2 例(2.08%),為嚴(yán)重顱腦合并胸腹部聯(lián)合傷,全部行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù),其中胸腔探查術(shù)10 例,胸腔鏡輔助手23 例,肺葉切除術(shù)1 列,手術(shù)時(shí)間為l ~3 h(除外顱腦,腹部及四肢手術(shù)時(shí)間),平均1.5 h。術(shù)中出血 50 ~1 800 mL,平均約150 mL。住院時(shí)間1 0~2 2 d,平均14.7 d。常規(guī)留置胸腔閉式引流管,拔管時(shí)間1 ~5 d,平均2.5 d。ICU 停留時(shí)間1 ~4 d,平均1.5 d。肺部感染1 例,給予行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),針對(duì)性應(yīng)用抗生素后治愈。肺不張5 例(5.2%),通過鼓勵(lì)咳嗽排痰或纖維支氣管鏡排痰等方式治愈。切口無感染病例?;颊呔@隨訪,隨訪時(shí)間6 ~15 個(gè)月,平均8 個(gè)月。術(shù)后患者骨折處疼痛均明顯減輕。

    術(shù)后復(fù)查胸部CT,固定器在位,胸廓重塑良好。

    典型病例1:

    患者賈某,老年男性,高處墜落致外傷,致左側(cè)5 ~9 肋骨骨折,其中左側(cè)7 ~9 肋骨骨折為兩處。導(dǎo)致胸壁軟化,形成連枷胸,見圖1a。入院后行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)前術(shù)后肋骨重建,見圖1b。

    圖1 某男性連枷胸患者術(shù)前和術(shù)后的CT 肋骨三維重建檢查結(jié)果

    典型病例2:

    患者劉某,中年女性,拖拉機(jī)壓傷,致右側(cè)2 ~8肋骨骨折,2 ~6 斷端錯(cuò)位,導(dǎo)致胸壁軟化,形成連枷胸,見圖2a。入院后行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)前術(shù)后肋骨重建,見圖2b。

    圖2 某女性連枷胸患者術(shù)前和術(shù)后的CT 肋骨三維重建檢查結(jié)果

    3.討論

    連枷胸的患者體內(nèi)所發(fā)生的病理生理變化具有較強(qiáng)的特異性,一般為呼吸反常以及低氧血癥,同時(shí)這也成為個(gè)體呼吸功能障礙、呼吸衰竭的主要誘因之一。反常呼吸是連枷胸的顯著特點(diǎn),胸壁軟化導(dǎo)致兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力不對(duì)稱,呼吸時(shí)出現(xiàn)縱隔擺動(dòng),引起血流動(dòng)力學(xué)改變。嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。及時(shí)有效地固定浮動(dòng)胸壁消除胸壁軟化是治療的主要措施。非手術(shù)的治療方法一般以保守的干預(yù),如加壓包扎,牽引等為主,該類方法雖然不用承受手術(shù)的痛苦,但是患者的臥床時(shí)間很長(zhǎng),骨折端固定不是非常穩(wěn)定,同時(shí)患者本人也容易發(fā)生多種并發(fā)癥[4]。

    隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展,采用操作簡(jiǎn)單的內(nèi)固定手術(shù)方式已成為主流的治療策略。手術(shù)內(nèi)固定的方式,具有操作簡(jiǎn)便,固定可靠,減輕疼痛,減少并發(fā)癥、住院時(shí)間及ICU 停留時(shí)間的優(yōu)勢(shì)[5-6]。

    肋骨骨折手術(shù)時(shí)機(jī)建議為受傷后2 ~7 d,不超過2 周[7]。本組病例,大部分均在受傷后1 周內(nèi)行手術(shù)治療。少部分在外傷后10 天后進(jìn)行,術(shù)中見局部組織粘連、軟骨折骨痂形成,分離時(shí)創(chuàng)傷大。

    由于創(chuàng)傷有居多的不確定性,因此手術(shù)切口因受傷部位的不同而不同。手術(shù)切口及手術(shù)體位的選擇也是術(shù)前準(zhǔn)備的重要事項(xiàng)。(1)側(cè)臥位多適用于:以側(cè)肋、后肋肋骨骨折為主的連枷胸;單側(cè)肋骨骨折者選擇健側(cè)臥位,雙側(cè)肋骨骨折者選擇骨折程度較輕側(cè)臥位。如典型病例一。(2)平臥位或術(shù)側(cè)胸部墊高3O°多適用于:以前肋、肋軟骨、胸骨骨折為主的連枷胸。對(duì)于切口的選擇,一般根據(jù)胸部C T 肋骨三維重建片行橫向和縱向立體定位確定。①沿肋骨方向的切口,盡量1 個(gè)切口下完成所有肋骨骨折的內(nèi)固定。如典型病例一。②靠近脊柱的多發(fā)后肋骨折可采用縱形切口,盡量1 個(gè)切口下完成所有肋骨骨折的內(nèi)固定。③兩處以上距離較遠(yuǎn)的多根多段骨折,采取多個(gè)精確定位的小切口來完成。④女性患者選擇腋下小切口,或沿著乳腺外側(cè)緣,可以減輕對(duì)乳腺的損傷,符合美觀的需求。如典型病例二。⑤根據(jù)骨折部位靈活選取切口,本研究中,有一例患者為右側(cè)前肋多發(fā)橫斷骨折,并右側(cè)上葉支氣管斷裂并上葉嚴(yán)重肺挫傷,選擇肋骨斷端為標(biāo)志的縱行切口,行右肺上葉切除術(shù),然后再行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定。

    對(duì)多發(fā)肋骨骨折手術(shù)時(shí)加用胸腔鏡輔助技術(shù)不僅能夠在術(shù)中準(zhǔn)確評(píng)估骨折數(shù)量及部位,還有助于準(zhǔn)確選擇切口位置[8]。胸腔鏡還有助于發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)創(chuàng)傷并處理[9],使皮膚切口更加精準(zhǔn),創(chuàng)傷更小,使肋骨骨折的治療更加微創(chuàng),術(shù)后疼痛更輕為連枷胸的快速康復(fù)治療提供了支持[10-13]。

    環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)在治療連枷胸方面有著較大的優(yōu)勢(shì),能減輕疼痛、減少并發(fā)癥,降低死亡率,可獲得胸壁的穩(wěn)定和良好的解剖復(fù)位。能矯治胸廓畸形,達(dá)到美容效果,并促進(jìn)連枷胸的快速康復(fù)。值得臨床推廣。

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